钉棒系统经皮改良固定法治疗Tile B型骨盆骨折

吴晓天，刘佐庆，何小健，付文芹

(复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201700)

钉棒系统经皮改良固定法治疗Tile B型骨盆骨折

吴晓天，刘佐庆*，何小健，付文芹

(复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，上海 201700)

目的 探讨钉棒系统经皮改良固定法治疗Tile B型骨盆骨折的可行性及临床疗效。方法 自2014年6月至2015年10月治疗17例Tile B型骨盆骨折(B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年龄23～65岁，平均42岁。应用钉棒系统经两侧髂前下棘及任意一侧耻骨结节置钉后皮下套入长连接棒固定。对于单纯耻骨联合分离，则在两侧耻骨结节置钉后皮下套入短连接棒固定。结果 手术时间25～45 min，平均32 min，术中出血量10～35 mL，平均18 mL。随访时间8～15个月，平均10.5个月。术后骨折均I期愈合，愈合时间9～14周，平均12.5周。无切口感染、内固定失败及异位骨化。4例出现单侧股外侧皮神经损伤，1例出现单侧股神经麻痹，最终均恢复正常。Matta复位标准结果为优8例，良6例，可3例。末次随访时Majeed功能评分为(82.70±8.05)分，其中优7例，良8例，可2例。结论 应用钉棒系统改良经髂前下棘和耻骨结节置钉固定创伤小、复位牢靠、并发症少，是治疗Tile B型骨盆骨折的一种有前景的手术方式。

骨盆；骨折；经皮固定；钉棒系统

骨盆骨折多为高能量严重创伤，常合并脏器损伤及血流动力学不稳定，保守治疗的致残率较高。传统切开复位内固定暴露困难，创伤大，并发症多。应用外固定支架方便快捷，但影响日常生活护理，且存在针道感染的问题。我院2014年6月至2015年10月采用钉棒系统改良经髂前下棘和耻骨结节固定治疗17例Tile B型骨盆骨折，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组Tile B型骨折17例(其中B1型10例，B2型5例，B3型2例)，男9例，女8例；年龄23～65岁，平均42岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤5例，压砸伤4例。合并失血性休克5例，合并四肢骨折7例，合并腹部脏器损伤3例，合并颅脑外伤5例。

1.2 术前准备 所有病例均完成骨盆前后位、出口位、入口位片和CT扫描三维重建，明确髋臼及骶髂关节的骨折损伤情况。根据骨科损伤控制原则[1]，早期纠正休克，积极对症处理复合伤，根据病情急诊行脏器修补术。入院常规行股骨髁上牵引，重量10～15 kg。严密观察患者病情变化，及时床旁拍片了解骨盆骨折复位情况。待患者生命体征平稳、情绪稳定、积极配合时可行微创手术。伤后至手术时间为1～15 d，平均5 d。

1.3 手术方法 患者仰卧于可透光手术台上，消毒范围从脐上至大腿近端。分别在两侧髂前下棘处沿腹股沟方向做3 cm纵行切口，体型瘦弱者可以直接触及髂前下棘，肥胖患者则可术中透视髂骨斜位确定髂前下棘。在缝匠肌与阔筋膜张肌间钝性分离显露髂前下棘，注意辨认保护好股外侧皮神经。置钉入口位于髂前下棘，尖锥开孔后在髂骨内外侧皮质间建立钉道，术中髂骨斜位透视确认钉道指向髂后上棘，位于坐骨大切迹的上方。拧入万向椎弓根螺钉，长度60～80 mm，直径6～6.5 mm。螺钉应突出于髂前下棘15～40 mm，视患者体型而定，避免压迫下方软组织。两侧各置钉1枚。在耻骨联合上方2 cm处做2～3 cm横切口，钝性分离后定位任意一侧耻骨结节，同法拧入万向椎弓根螺钉，方向为纵向与头侧成角45°～60°。用长血管钳从耻骨联合切口向双侧髂棘切口做软组织隧道，将长连接棒预弯塑形后经皮下隧道套入各个螺钉尾部。根据骨折类型对两侧髂棘处螺钉进行适当加压或撑开复位。骨折复位后先锁紧两侧髂棘处螺钉尾帽，再锁紧耻骨结节处螺钉。对于单纯耻骨联合分离，则分别在两侧耻骨结节处置入万向钉固定，套入短连接棒，加压复位后锁紧尾帽，不在髂前下棘处置钉。

1.4 术后康复 根据患者伤情、骨折类型、手术方式决定术后康复措施及下床活动时间。术后鼓励患者早日在床上练习主被动翻身及下肢屈伸活动，术后4周在床上坐位行部分负重训练。术后10～12周影像学证实骨痂形成后，开始逐步下地负重行走训练。

1.5 疗效评价 术后常规进行临床及影像学随访，了解手术对患者日常生活的影响程度。骨折复位质量采用Matta标准[2]进行评价，术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离小于等于4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm为可，大于20 mm为差。末次随访时评价临床功能参照Majeed评分系统[3]，包括疼痛30分，就坐10分，站立36分，性生活4分，工作20分，合计100分。其中，优大于等于85分，良70～84分，可55～69分，差小于55分。

2 结 果

本组手术时间25～45 min，平均32 min，术中出血量为10～35 mL，平均18 mL。术后17例全部获得随访，随访时间8～15个月，平均10.5个月。所有患者术后无休克、深静脉血栓形成，无切口感染。术后6个月所有患者均能坐起、侧卧、俯卧、下蹲及站立。患者能触摸到螺钉尾帽及钛棒，但无不适感，仅有1例体型瘦弱的女性主诉性生活不适，取出内固定后症状消失。15例患者在术后9个月内取出内固定。4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，经保守治疗半年恢复正常。1例出现单侧股神经麻痹症状，即刻再次手术调整后症状缓解，取出内固定后2个月内恢复正常。术后骨折均I期愈合，愈合时间9～14周，平均12.5周。复查X线片示无继发性移位，无内固定松动、断裂及异位骨化。按Matta标准评定骨折复位结果，优8例，良6例，可3例。Majeed功能评分为(82.70±8.05)分，其中疼痛为(23.72±2.15)分，就坐(9.52±1.40)分，站立为(31.82±2.92)分，性生活为(2.89±0.82)分，工作为(14.75±1.25)分。结果：优7例，良8例，可2例。

典型病例一为38岁男性患者，因交通伤入院，诊断为Tile B2型骨盆骨折。伤后3 d行前环经皮闭合复位固定术，术后无伤口感染、疼痛等并发症。术后3个月下地负重行走，日常生活无障碍。术后6个月取内固定时骨性愈合，无内固定松动，术后9个月取内固定后无异位骨化(见图1～4)。

典型病例二为30岁男性患者，因交通伤收治入院，诊断为Tile B1型耻骨联合分离损伤。伤后2 d行经皮闭合复位固定术，术后无伤口感染，固定处有轻微皮下触痛感。术后1个月下地负重行走，术后6个月取内固定时触痛感消失。术后7个月取出内固定后无异位骨化(见图5～9)。

图1 术前5 d骨盆前后位X线片示左侧耻骨支中高位部骨折

图2 术后2 d X线片示骨折解剖复位，内固定位置满意

图3 术后6个月X线片示骨性愈合，无内固定松动

图4 术后9个月X线片示无异位骨化

图5 术前3 d骨盆前后位X线片示耻骨联合分离大于25 mm

图6 术前2 d CT示耻骨联合分离

图7 术后2 dX线片示耻骨联合复位良好

图8 术后6个月X线片示愈合良好，无内固定松动

图9 术后7个月X线片示无异位骨化

3 讨 论

3.1 Tile B型骨盆骨折的特点 骨盆由各韧带将髋骨与骶骨连接而成，其稳定性主要依赖骨骼与韧带结构的完整性。Tile B型骨折主要是旋转不稳定，而垂直方向上稳定，即骨盆前环骨折合并后环部分损伤[4]。骨盆受到前后挤压时，表现为向外旋转不稳定的Tile B1型“翻书样”损伤，后骶髂和骨间韧带保持完整。当骨盆受到侧方挤压时，则表现为向内旋转不稳定的Tile B2型“关书样”骨折，导致轻度骨盆后环不稳。双侧受损产生Tile B3型骨折。骨盆前环由耻骨联合和两侧耻骨支构成，占骨盆环稳定性的40%，后环为骶髂关节复合体，对骨盆的稳定起60%的作用。对Tile B型骨折的旋转复位固定可以重建骨盆环的稳定性，对功能恢复有积极的影响。

3.2 钉棒系统的特点 钉棒系统治疗Tile B型骨盆骨折，由Kuttner等[5]于2009年首次介绍并应用于临床。它摒弃了外固定支架的体外装置，便于患者术后坐卧、翻身及侧躺，护理方便，感觉舒适，减少了针道感染、无菌性松动等并发症。且对于合并复合伤的骨盆骨折，钉棒系统的应用不影响腹部外科手术。而髋臼上方骨质密度高，从髂前下棘到髂后上棘存在一连续的骨性通道，可提供稳定的钉骨结合区域，在软组织损伤较小的条件下增加对骨盆的复位能力。李尚政等[6]认为钉棒系统生物力学稳定性明显优于外固定支架。Osterhoff等[7]则认为与外固定支架相比，皮下钉棒系统抗侧方移动能力相近，而抗旋转能力更强。相对于Stoppa入路的钢板内固定[8]，本组钉棒系统固定的手术时间更短，术中出血量更少，与导航下经皮螺钉固定相当，但后者术中透视辐射较大，学习曲线偏长，对术者的技术要求更高。

连接棒皮下行走的位置正好在两侧腹股沟形成的皮肤褶皱区，即所谓“泳衣区”。Vaidya等[9]认为该区域在坐位和立位时皮肤位置较为恒定，即使对于腹部膨隆的肥胖患者移动也很小，连接棒位于该区对患者活动干扰小。本研究随访结果显示患者坐起、站立、下蹲、侧卧、俯卧几乎没有影响，患者可以触摸到钉帽和钛棒，但平时基本无不适感。仅有1例体型瘦弱的女性诉性生活不适要求取出内固定，考虑耻骨结节处皮下组织较为菲薄，易产生软组织激惹所致，取出内固定后患者不适感消失。

3.3 改良固定法的原理 既往文献报道均采用两侧髂前下棘髋臼上方固定法，Owen等[10]报道1例极度肥胖患者采用此法术后3周固定失败，加大螺钉直径及采用2套连接棒系统并联合2组横联连结，才重新维持复位固定，类似胸腰椎骨折复位双侧固定技术。张彦龙等[11]通过耻骨联合上方切口预先建立连接棒皮下隧道，类似微创钢板固定的双隧道汇聚技术[12]，可以减少连接棒直接从两侧髂棘切口套入对软组织的压迫损伤，效果良好。本组病例对传统固定法进行了改良，一侧耻骨结节处加用1枚万向钉，再与两侧髂前下棘万向钉通过连接棒连接固定，其原理是将两侧髂前下棘与耻骨结节联合置钉形成三角几何结构，且通过增加钉与棒的连接固定点，使连接棒的弧度更好的模拟生理重建前环，生物力学更接近正常生理，稳定性要优于传统的两点固定模式。额外置钉固定的入路则借用耻骨联合上方切口[11]，避免了加用螺钉造成的额外创伤。笔者的体会是，在骨折复位后应先锁紧两侧髂棘处螺钉，使钉骨应力主要集中于骨质厚实的髋臼上方，而骨量相对稀疏的耻骨结节处螺钉最后锁紧则主要起辅助支撑作用。耻骨结节处置钉选择健侧或患侧，笔者认为对术后骨折愈合恢复没有差异，以手术操作方便及固定牢固为优先考虑要素。张彦龙等[11]认为采用单轴螺钉固定费时较长，而万向螺钉固定前环的力学强度是足够的。本组病例均使用万向螺钉系统，无一例出现复位丢失、内固定松动及断裂，印证了上述观点。

3.4 耻骨联合分离的改良固定 对于耻骨联合分离，多采用传统Pfannenstiel切口入路进行短钢板复位固定，为了放置钢板，需广泛剥离腹直肌、耻骨肌及腹股沟韧带等附着点，手术时间长、创伤大，而且会破坏腹直肌的完整性。笔者在耻骨结节处置钉固定则局部不必广泛剥离，手术切口及暴露范围均较小，手术时间短，取出内固定也相对容易。李尚政等[13]认为钉棒系统髂前下棘固定的生物力学稳定性不及钢板耻骨联合上方固定，但二者均可恢复骨盆环的力学稳定性。而钉棒系统耻骨结节固定产生的力臂，即固定点到骶髂关节后缘的距离更长，力学稳定性优于髂前下棘固定，短连接棒替代长连接棒也减少了软组织损伤的概率。钢板固定主要通过侧方挤压来复位，而在耻骨结节处固定还可以通过钉棒的挤压复位，类似于骨盆复位钳(Weber钳)在耻骨结节处的闭合锁紧复位[14]，力学稳定性更强。虽然钉棒系统在耻骨结节处较钢板有更明显的皮下异物触痛感，但本组病例术后6个月内固定取出后疼痛感消失，患者舒适感明显提升。

3.5 改良固定法的并发症 医源性神经血管损伤是使用钉棒系统的常见并发症，主要累及股外侧皮神经，股神经和股动脉损伤较少见。Chaus等[15]认为软组织的解剖游离、螺钉和连接棒的放置及后期取内固定都是股外侧皮神经损伤的潜在因素，而螺钉拧入骨质多深及连接棒预弯不足则会压迫股神经和股动脉。Scheyerer等[16]认为螺钉应高于骨面2 cm，而对于肥胖患者Vaidya等[17]则认为应扩大到3～4 cm，连接棒应该适当过度预弯，以减少对皮下组织的压迫。Hesse等[18]报道股神经麻痹症状在取出钉棒系统后仍不能完全恢复的病例，这说明术者需具有娴熟的操作经验且明确个体差异，而对神经损伤的术后早期诊断也很重要。

本组4例出现单侧股外侧皮神经损伤，发生率为24%，且术中常规不游离股外侧皮神经，笔者考虑是钉棒系统植入产生的暂时性神经激惹症状，后期完全恢复。本组有1例出现单侧股神经麻痹，则考虑是螺钉拧入过深所致，术后早期发现神经压迫症状，即刻进行手术调整，取出内固定后恢复正常，没有发生永久性损伤。异位骨化现象在本组所有术后复查中均未发现，Vaidya等[17]报道其发生率为35%，但均是无症状的存在，术中创面的彻底灌洗通常可避免异位骨化的发生。以上数据说明，与传统置钉法相比，耻骨结节螺钉置入造成的额外损伤并没有导致术后并发症的增加。

总之，应用钉棒系统改良经髂前下棘和耻骨结节固定治疗Tile B型骨盆骨折在操作上是安全可行的，在生物力学上是相对稳定有效的，其创伤小，对患者日常生活影响小，特别适用于肥胖患者，值得临床推广。但对于移位明显或闭合牵引不能达到满意复位的骨盆骨折，仍建议采用开放复位固定，且对于骨质疏松的老年患者，不适用在耻骨结节处置钉。本研究病例数较少，缺乏长期随访疗效，不是前瞻性随机对照试验，尚需进一步生物力学实验的验证，以全面观察该技术的临床疗效及并发症。

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1008-5572(2017)05-0456-05

R683.3

B

2016-09-30

吴晓天(1984- )，男，主治医师，复旦大学附属中山医院青浦分院骨科，201700。

*本文通讯作者：刘佐庆

吴晓天，刘佐庆，何小健，等.钉棒系统经皮改良固定法治疗Tile B型骨盆骨折[J].实用骨科杂志，2017，23(5)：456-460.