经尿道钬激光切除术与等离子电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的对比研究

沈宏峰 李 威 黄 尉 何 耿 陈仕款 覃振昌 王崇锋



经尿道钬激光切除术与等离子电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌的对比研究

沈宏峰 李 威 黄 尉 何 耿 陈仕款 覃振昌 王崇锋

目的 对比分析经尿道钬激光切除术(HolRBT)和等离子电切术(PKRBT)治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效及安全性。方法 将360例非肌层膀胱癌患者，按照随机数字法分为HolRBT组和PKRBT组,各180例。术后3～7 d开始用吡柔比星30 mg+5%葡萄糖水30 ml进行膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改为每月1次，连续灌注12个月。术后每3个月膀胱镜检复查1次。结果 HolRBT组和TURBT组患者手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。HolRBT组患者术后肉眼血尿持续时间、导管留置时间及住院时间显著低于PKRBT组(P<0.05)。HolRBT组患者发生闭孔神经反射概率显著低于PKRBT组，差异有统计学意义(P<0.05)。HolRBT组患者术后复发率为14.5%，显著低于对照组22.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 HolRBT治疗非肌层浸润性膀胱癌疗效显著，安全性高，能在一定程度上弥补PKRBT并发症高的不足，值得临床推广。

经尿道钬激光切除术；等离子电切术；非肌层浸润性膀胱癌

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1192～1194)

膀胱肿瘤是泌尿系统常见恶性肿瘤，其中绝大多数为非肌层浸润性膀胱癌，具有易局部浸润、远处转移和反复复发的特点[1]。随着微创外科技术的发展，等离子电切术(PKRBT)应用于非肌层浸润性膀胱癌的治疗中，此术式具有操作安全，易掌握，低温切割，对周围组织损伤小等优点。近年来，经尿道钬激光切除术(HolRBT)被广泛用于非肌层浸润性膀胱癌治疗中，具有良好的切割和电凝作用，工作温度低，对组织热损伤小，不引起闭孔神经反射的优点。我科近几年来采用经尿道钬激光电切术和等离子电切术治疗非肌层浸润性膀胱癌取得了满意的疗效，现对比分析2种术式的疗效及安全性。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2014年1月我院收治的非肌层浸润性膀胱癌患者360例，按照随机数字法分为HolRBT组和PKRBT组，各180例。纳入标准：病理活检确诊为非肌层浸润性膀胱癌，肿瘤分期为Ta～T1期，分级为G1～G2级；患者及家属了解本研究目的并自愿参与者。排除标准：肌层浸润性膀胱癌，肿瘤分期T2～T4期；肿瘤直径>4 cm，基底较宽者；合并前列腺增生者；合并尿路结石者；不能耐受硬膜外麻醉者。2组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 HolRBT组 采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。采用美国科医人钬激光电切系统，能量1.0～2.0 J，频率15～20 Hz，功率20～40 W。将钬激光光纤通过膀胱操作孔伸入膀胱，术中采用生理盐水持续低压冲洗。光纤靠近瘤体，在瘤体基底部附近1 cm开始切割，达肌层纤维组织；再用激光对肿瘤基底及周围2 cm以内黏膜气化，直至看到肌纤维。术毕对基底及创缘随机活检送病理检查。

1.2.2 PKRBT组 采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位。采用Gyrus公司F26双极等离子气化电切镜，30°镜，360°旋转，电凝功率60～80 W，切割功率150～200 W。术中采用生理盐水持续低压冲洗。对于直径较小肿瘤，可直接从基底部切除肿瘤至肌层；对于体积较大肿瘤，则可从肿瘤顶部逐步切割至肌层，再对肿瘤周围2 cm范围内的黏膜进行电凝灼烧。术毕对基底及创缘随机活检送病理检查。

1.2.3 膀胱灌洗 术后3～7 d开始用吡柔比星30 mg+5%葡萄糖水30 ml进行膀胱灌注，前8周每周1次，8周后改为每月1次，连续灌注12个月。术后每3个月膀胱镜检复查1次。

1.3 观察指标

对比2组患者手术时间、术中出血量、肉眼血尿时间、导尿管留置时间、住院时间及闭孔神经反射、膀胱穿孔、术后血钠降低等并发症的发生率。随访5～29个月，平均10.2个月，观察2组患者的复发情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者围手术期指标比较

HolRBT组和PKRBT组患者手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。PKRBT组患者术后肉眼血尿持续时间、导管留置时间及住院时间显著低于TURBT组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期指标比较

2.2 2组患者并发症和复发率比较

HolRBT组患者发生闭孔神经反射概率显著低于PKRBT组，差异有统计学意义(P<0.05)。HolRBT组患者术后复发率为14.4%，显著低于对照组22.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症和复发情况比较(例，%)

3 讨论

膀胱癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，其中80%左右为具有反复复发特点的非肌层浸润性膀胱癌(浅表性膀胱癌)，此类型膀胱癌以膀胱侧壁和三角区多见，可单发可多发，肿瘤局限于黏膜和黏膜下，具有向膀胱腔生长、低度恶性的特点，临床上常采用保留膀胱，易重复操作的腔内手术治疗方法。

经尿道电切术(TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法，其临床疗效已得到广大泌尿外科医生的广泛认可[2-4]。TURBT具有手术时间短、患者痛苦小、可重复操作的优点，但是该术式对术者技术要求高、术中术后出血多、易引起闭孔神经反射和膀胱穿孔并发症，同时不适用于安装了心脏起搏器的患者，而且术中甘露醇灌洗液的不断冲洗，易引发电切综合征[5]。PKRBT是21世纪初引入我国的腔镜治疗技术，PKRBT工作时电流不通过患者身体，通过生理盐水构成局部回路，减少了对神经肌肉的刺激，降低了因闭孔神经反射导致的膀胱穿孔的发生[6-7]。PKRBT工作时双极电刀不需与组织接触，切割时温度小于90 ℃，对肿瘤周围正常组织损伤较小，同时可形成0.5～1.0 mm厚的均匀凝固层，使深层小血管和淋巴管迅速闭合，减少冲洗液吸收，避免了稀释性低钠血症的发生[8]。何兆飞等[9]采用PKRBT联合吡柔比星膀胱灌注治疗高龄非肌层浸润性膀胱癌患者17例，结果显示17例患者均顺利完成手术，术后患者生活质量明显提高，随访2年内复发2例(11.7%)。本研究采用与何兆飞同样治疗方案，结果显示2年的复发率为22.2%，略高于何兆飞的研究结果。尽管PKRBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的安全性高于TURBT，但是却无法避免术中对膀胱神经肌肉的刺激，引起闭孔神经反射的并发症。近年来，钬激光以其良好的切割电凝作用，组织穿透浅，热损伤小，不引起闭孔神经反射等优点被广泛用于非肌层浸润性膀胱癌的治疗中[10-11]。钬激光的波长与水的吸收峰相近，无组织选择性，切除组织效果均一，且术中同样采用生理盐水冲洗，避免了电切综合征的发生[12]。钬激光最突出的优势即无电场效应，不刺激闭孔神经，避免因闭孔神经反射引起的膀胱穿孔，手术安全性较高。同时，钬激光切割时余热效应可达1.0 mm组织深度，凝血效果良好，减少了术后膀胱出血的机会，减少导尿管留置时间。白云金等[13]采用经尿道钬激光治疗31例非肌层浸润性膀胱癌患者，钬激光治疗的患者手术时间、膀胱冲洗率、膀胱穿孔发生率、留置导尿管时间和住院时间显著低于电切术治疗的患者，随访2年，钬激光治疗的患者复发率为19.35%。本研究中HolRBT组患者随访2年的复发率为14.5%，略低于白云金等的研究结果。

本研究结果显示，HolRBT和PKRBT治疗非肌层浸润性膀胱癌手术时间和术中出血量无明显差异，术后血尿持续的时间，HolRBT组患者明显小于PKRBT组，可见HolRBT在术中对小血管的止血效果要优于PKRBT。并发症方面，HolRBT组患者无闭孔神经反射的发生，而PKRBT组患者闭孔神经反射发生率为25.2%，主要原因虽然PKRBT工作时对组织的创伤和刺激较小，但是仍然有电场效应的产生，不可避免地会刺激到闭孔神经。虽然HolRBT治疗的患者2年复发率显著低于PKRBT治疗的患者，但是2种治疗方式的术后复发率仍然较高，我们认为膀胱癌的肿瘤细胞可在膀胱黏膜内种植生长，一般治疗时只能切除肉眼可见的肿瘤，对于肉眼不可见的隐匿病灶，手术无法触及，术后的膀胱灌注化疗虽能清除部分残留的肿瘤细胞，但对于种植于黏膜下层的肿瘤细胞似乎疗效不那么明显。所以，对于膀胱癌术后高复发率仍是需要研究的问题。

综上所述，HolRBT治疗非肌层浸润性膀胱癌疗效显著，安全性高，能在一定程度上弥补TURBT并发症高的不足，值得临床推广。

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(编辑：甘 艳)

Comparative Study of Transurethral Holmium Laser Resection and Plasma Bipolar Resection in the Treatment of Non Muscle Invasive Bladder Cancer

SHENHongfeng,LIWei,HUANGWei,etal.TheChinesePeople'sLiberationArmy187Hospital,Haikou,571159

Objective To compare the efficacy and safety of transurethral holmium laser resection of bladder cancer and plasma bipolar resection in the treatment of non muscle invasive bladder cancer.Methods 360 patients with non-muscular bladder cancer were randomly divided into HolRBT group and PKRBT group according to the random number method.3 to 7 days after the start with pirarubicin 30 mg +5% glucose water 30 ml for intravesical instillation,the first 8 weeks a week,8 weeks after the change to 1 month,continuous infusion of 12 months.Every 3 months after the cystoscopy review 1 times.Results There was no significant difference in operation time and blood loss between the PKRBT group and the HolRBT group (P>0.05).The duration of gross hematuria,catheter indwelling time and length of stay of the HolRBT group were significantly shorter than the PKRBT group(P<0.05).Obturator nerve reflex probability in HolRBT group was significantly lower than that of the PKRBT group,the difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative recurrence rate of the HolRBT group was 14.5%,which was significantly lower than that of the PKRBT group (22.2%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion HolRBT for non muscle invasive bladder cancer is effective and safe.To some extent,it can make up for the lack of PKRBT complications and worthy of clinical promotion.

Transurethral holmium laser resection;Plasma bipolar resection;Non muscle invasive bladder cancer

571159 解放军187医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.046

R737.14

A

1001-5930(2017)07-1192-03

2016-08-08

2017-03-09)