混合型肝癌超声造影检查的研究

张晓明



混合型肝癌超声造影检查的研究

张晓明

目的 探讨混合型肝癌的临床特点，研究超声造影检测混合型肝癌的准确率及有效性。方法 回顾性分析经超声造影检查且经手术切除病理证实为混合型肝患者50例的临床资料。结果 50例患者中54%的小型肝细胞癌可以切除，而且手术后并发症少。亚临床期没有症状的患者预后较好，可以认为是早期混合型肝癌。68%病人血淸AFP<200 ng/ml，且 AFP值与混合型肝癌大小没有平行关系。在高发生率地区，对AFP持续微量超高者，应高度怀疑混合型肝癌，并进一步检查。混合型肝癌没有一定的回音模式，不过肿瘤越小越趋向于低回音性，直径<2 cm 的肝细胞癌，76.5%呈低回音性，3 cm以上者84.6%为高回音性病灶。结论 CT扫描对混合型肝癌(<3 cm)诊断率比超声扫描稍差，对于混合型肝癌而言，超声造影检查敏感性最高，特异性最佳，对肿瘤的生长情况也能够完全把握。

混合型肝癌；超声造影；AFP；CT扫描

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1132～1134)

原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。其中混合型肝癌恶性程度最高、症状隐匿，并且预后差。由于混合型位于肝内，临床某些方面类似肝细胞癌，虽然手术和肝移植可治疗部分混合型肝癌患者，但5年生存率仍然很低[1-3]。由于混合型肝癌占肝癌的比例较低，因此国内外对其的研究较少，对于肝癌早期发现确诊通常有3种方法，可以使用抽血检验血清中的甲型胎儿蛋白、肿瘤标志物以及影像学检查，近10年来超音波已成为诊断肝脏疾病的重要工具。将超音波用来看肝脏的纹路及表面，正常的肝脏，由于表面纹路没有受到破坏，所以在超音波下所呈现出的是细致而均匀的纹路。若存在肝的实质性病变，由于表面纹路受到不同程度的结节化，改变了原有的散射特性，因而超音波影像的纹路会变的不均匀；同时也变得较粗糙，不是那么光滑[4-7]。综上所述，本文采用超声造影对混合型肝癌进行诊断研究，同时与CT诊断的病灶和典型的血液检查诊断的病灶进行对比，验证超声造影检测混合型肝癌的准确率及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从2005年1月至2016年1月，本院共发现50位患有混合型肝癌患者。其中单一肿瘤最大直径不超过4.5 cm，且肿瘤数不超过4个。在50例患者中当中，男性48例，女性2例。年龄24～73岁，平均年龄为(51.6±8.7)岁，17例在诊断时没有任何不适症状。其中10例已知患有乙型肝炎或肝硬化或已知为乙型肝炎的带原者，定期到医院跟踪检查而发现肝细胞癌。另外发现33患者在就诊时已有腹胀、腹痛、 食欲减退、全身疲倦或体重减轻等症状，其中2例有明显的黄疸。这50例肝细胞癌患者，29例经手术证实，13例由肝脏穿刺活组织检査法，8例仅依其临床症状，血淸AFP值、超音波、CT影像和典型的AFP血液检查诊断。

1.2 试验仪器

研究测试的超声波仪器为Toshiba 380A、ATLHDI5000 型号。超声波仪器的操作是由受过专门训练的技师人员从事操作，在选取好所需纪录的画面后，从Toshiba 380A的影像输出端提取相关的RGB影像，CT影像采用使用GE公司1.5T的核磁共振扫描仪，探扫描厚度 8 mm，间距 8 mm，时间4 s。

1.3 研究方法

整个肝脏扫描一遍后，经静脉滴注显影剂(Telebrix 38) 加入100 ml后再扫描一遍。必要时加做延迟扫描(delay scan)[8-9]。AFP血液检查，甲型胎儿球蛋白(AFP)是在胎儿时期血清中会出现的一种蛋白，在出生后就会慢慢消失，但是在急性肝炎发作、肝硬化、肝癌或是其它肿瘤，如生殖母细胞瘤(germ cell tumor)时，其指数会升高(正常值<20 ng/ml)，甲型胎儿球蛋白的特异性高，所如果其指数会升高>400 ng/ml时，确定是肝癌的可能性就非常的高，但是也有肝癌病患其指数并无显着变化。除了检查血淸B型肝炎表面抗原、抗体、AFP等外，50例患者都接受超音波扫描、CT扫描以及血管摄影3项检查。病人出院后有40例继续在本院门诊追踪，10例失去联系。

1.4 统计学分析

应用SPSS 18.0软件包进行统计学分析，计数资料的比较用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声扫描和CT检查图像分析

50例中41例(82%) HBsAg阳性。43例(86%)有肝硬化现象。16例(32%)的血淸AFP值低于20 ng/ml，18例(36%)介于 20～200 ng/ml 之间，4例(8%)介于 201～400 ng 间，12例(24%)超过400 ng/ml。肿瘤大小与AFP值没有平行关系，如表1所示，接受支持性保守治疗患者当中，8例的血淸AFP值有继续上升现象。29例接受手术治疗，其中4例做肝叶切除(lobectomy)，12例做分节切除或亚分节切除，11例做肿瘤剜除术。1个在尾叶 (caudate lobe) 的肿瘤无法完全切除，术后追加动脉化学栓塞治疗，另1位患者在肝脏左右两叶都各有1个肿瘤，且癌病已转移到肠系淋巴腺，只做剖腹探査术。7例患者接受肝动脉化学栓塞治疗，14例只给支持性治疗。17例在发现肝肿瘤时没有任何症状 (asymptomatic)，其中14例出院后仍在本院继续追踪治疗，1、2、3年存活率分别为32.9%、11.7%、2%。1例在手术后发生感染，1个月内死亡。其余患者中超过3年者2例，超过4年者1例。另33例在求诊时已有症状(symptomatic)，其中26例出院后继续在本院追踪治疗，1、2年存活率分别为21.8%、6.5%。目前无人存活。

表1 50例患者血淸胎儿蛋白AFP与肿瘤直径的关系/例

2.2 超声扫描与其他两种方法检查结果比较

50例肝内总共有57个肝细胞癌病灶，35个病灶(61.4%)在肝脏右叶，20个(35.1%)在左叶，2个(3.5%)在尾叶。超音波扫描、计算机断层摄影和血液AFP检査的査出率分别为89%、 81%、76% (表2)。直径小于1 cm的肿瘤有4个，超声波扫描到3个，CT影像检查到2个，血液AFP检查未查出。超声检查遗漏的6个肿瘤分别发生在6例患者。其中2例肝内同时有2个肿瘤，而超声扫描只查出其中的1个。CT影像遗漏9个肿瘤，6个在肝左叶外侧分节(lateral segment)，3个在左叶。

超声扫描所显示，22个(47.8%)属低回音性(hypoechoic)病灶，3个(6.5%)等回音性 (isoechoic)，21个(45.7%)为高回音性或混合回音性(hyperechoic or mixed echoic)病灶。以肿瘤大小区分，其直径<2 cm者76.5%为低回 音性病灶，直径2～3 cm者43.8%为低回音性病灶，直径大于3 cm者84.6%为高(混合)回音性病灶，见表3，有2个伪阳性病灶。

表2 超声、CT扫描、血液AFP检查对57个肝细胞癌病灶检出情况/个

表3 57个混合型肝癌病灶的超声检查情况/个

3 讨论

混合型肝癌的预后不好，从发病到死亡平均只有个月左右，肿瘤切除率低，只有15～26%，混合型肝癌不一定是早期肝细胞癌(early stage HCC)，但我们的50位患者当中，27人(54%)的肿瘤可以切除，而且手术后只有一位患者因并发感染而死亡，可见肿瘤体积的大小与其可切性具有一定的关联。混合型肝癌的体积倍增时间为29到398天(平均117天)[10]，依此推算，肝细胞癌从发生到可查出的亚临床期约3.2年，医师如何把握这段间并不难。Okuda发现某些患者血中AFP在某一阶段时间会突然窜升起来，Chen更发现有小部分患者血中AFP会自然地降到正常值以下，然后又上升起来，呈起伏状变化。依照他们的观察，AFP值微量但持续高于正常值者，应高度怀疑混合型肝癌[11]。Tang等大规模人员对120万人口检查AFP，发现的475位混合型肝癌患者当中，35.2%患者仍在亚临床期，患者并无症状。小型肝细胞癌患者AFP值多半不高，32%患者AFP值于低于20 ng/ml，68%低于200 ng/ml如表1所示，部分患者会被遗漏，对于慢性B型肝炎或肝硬化患者，需要定期做超声检查，高分辨率实时性的超声广泛地在临床应用后，那些亚临床期混合的发现率已有增加[1]。从Ohinishi34、Tang和我们的数据显示，临床上没有症状、肝功能较好的一群患者，治疗后预后较好，推想除了肿瘤体积因素外，亚临床期混合型肝癌才更接近早期肝细胞癌。Sheu，Chen等在这方面做得相当成功，测量出细胞癌的生长速度，由1 cm到3 cm约需4.6个月，建议高危险患者每4到5个月做一次超声检查[12]。

混合型肝癌的超声波回音形式包括低回音性、等回音性和高回音性及混合回音型。肿瘤渐长大，内部的回音性也常随着增强。由表3显示小于2 cm的肝细胞癌76.5%为低回音性病灶，大于3 cm者，内部回音增强，84.6%为高回音性病灶。造成回音的原理不完全了解，但肿瘤内坏死、出血、脂肪化、纤维化以及带状隙舒张等等都可产生回音，混合型肝癌的癌细胞有明显的坏死倾向，细胞索常被纤维包围着，这可能是肿瘤长大而回音变强的重要原因。但一开始就呈高回音者可能与脂肪化或带状隙舒张有关。等回音只是过渡阶段，维持时间短，故比较少见。局限性肝脏浸润常被误为肝肿瘤，海绵状血管瘤也各有高、低回音式，有时不易区别，CT扫描有助于其甄别[13]。

综合从以上分析可以看到，超声扫描对混合型肝癌的诊出率是92%，大部分的混合型肝癌是低回音，随着肿廇的增长，而变成等回音然后是非同构型的高回音，少数的混合型肝癌从一开始便是高回音，长大后也仍是高回音。单纯的肿瘤应是低回音，如果有非液化性的坏死，组织间隙的纤维化、出血、脂化、及窦状扩张，将会产生高回音。利用超声来诊断的弱点是位于相当表面的肿瘤或位于右叶上部较高位置的肿瘤可能会遗漏掉[14]，从表2和表3的数据中还可以看到，CT影像和传统血液AFP检查的准确率相比超声扫描略低，血液AFP检查由于无法得到准确的成像信息，因此误差较大。

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(编辑：吴小红)

Contrast-enhanced Ultrasound of Mixed Hepatocellular Carcinoma

ZHANGXiaoming.TheInnerMongoliaAutonomousRegionPeople'sHospital,Hohhot,010017

Objective To investigate the clinical characteristics of mixed liver cancer,and to study the accuracy and effectiveness of contrast-enhanced ultrasonography in the detection of mixed liver cancer.Methods 50 cases of mixed liver were confirmed by ultrasonography and confirmed by surgical resection.Results 54% of small hepatocellular carcinoma can be removed,and fewer complications after surgery.Subclinical patients without symptoms better prognosis can be considered a hybrid of early liver cancer.68% of patients with blood AFP less than 200 ng / ml,and the AFP value and mixed hepatocellular size no parallel relationship.In areas of high incidence of ultra AFP continued,should be highly suspected mixed liver cancer,and further examination.Mixed hepatocellular carcinoma without some echo mode,but the smaller the tumor tends to lower the echo,2 cm of diameter less than hepatocellular carcinoma,76.5% showed low echo sex,3 cm or more 84.6% high echo lesions.Conclusion CT scan mixed hepatocellular carcinoma (<3 cm) diagnostic ultrasound scan rate somewhat less than that for a mixed hepatocellular carcinoma,the most sensitive to ultrasound imaging,the best specificity,tumor growth is fully under control.

Mixed liver cancer；Contrast-enhanced ultrasound；AFP；CT scan

010017 内蒙古自治区人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.07.027

R735.7

A

1001-5930(2017)07-1132-03

2016-07-22

2017-05-02)