桡骨远端C型骨折石膏外固定与切开复位内固定的疗效对比

孙欢，王迪，吴伟，刘中远

(1.上海杨思医院骨科，上海 200126；2.上海市仁济医院骨科，上海 200127)

桡骨远端C型骨折石膏外固定与切开复位内固定的疗效对比

孙欢1，王迪1，吴伟1，刘中远2

(1.上海杨思医院骨科，上海 200126；2.上海市仁济医院骨科，上海 200127)

目的 探讨石膏外固定与切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的临床疗效差异。方法 选取2014年1月至2015年12月在本院进行诊治的86例年龄大于等于60岁的桡骨远端C型骨折患者进行回顾性研究，根据治疗方法分组，其中42例患者采取切开复位内固定手术治疗(手术组)，男24例，女18例；年龄60～86岁，平均为(72.6±8.2)岁。46例患者采取手法复位后石膏外固定治疗(保守组)，男27例，女19例；年龄60～85岁，平均(71.3±7.4)岁。对比两组患者的骨折愈合时间、腕关节功能恢复情况。结果 手术组患者骨折平均愈合时间(3.3±0.6)个月，保守组患者骨折平均愈合时间(3.5±0.6)个月，两组患者的骨折愈合时间差异无统计学意义(t=1.562，P>0.05)。术后6个月，手术组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨长度测定值均显著大于保守组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后6个月手术组患者的腕关节功能优良率85.70%，显著大于保守组患者的60.90%，差异具有统计学意义(P<0.05)；手术组患者的手术并发症发生率7.14%，保守组患者的并发症发生率10.87%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 老年桡骨远端C型骨折患者在无手术禁忌证的情况下，采用切开复位内固定手术治疗更有利于腕关节功能的恢复。

保守治疗；切开复位；内固定；桡骨远端C型骨折；腕关节功能

桡骨远端骨折是临床较为常见的骨折类型，主要是指距桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，其发病率较高，可占全身骨折的1/6，且多发于老年人群，给患者生活带来了极大的不便[1]。目前临床治疗老年桡骨远端骨折患者的主要方式为保守治疗和手术治疗，其中保守治疗多为手法复位后石膏外固定，虽然能取得一定的效果，但对复杂关节内骨折(C型)患者的治疗效果欠佳，患者的腕部功能恢复效果也不理想[2]。随着手术和内固定技术的不断发展，越来越多的医生开始选择手术治疗桡骨远端C型骨折，其可以恢复骨折关节面的平整性，进而预防术后并发症的发生[3]。但也有研究表明，手术可导致术后并发感染，且内固定失败及骨不连等手术并发症的发生率也较高，不利于患者的预后[4]。为了进一步探讨石膏外固定与切开复位内固定治疗桡骨远端C型骨折的临床效果差异，本研究对我院桡骨远端C型骨折患者分别采用石膏外固定与切开复位内固定治疗，并对治疗后的骨折愈合时间、腕关节功能恢复情况进行了分析比较，为临床上提供了理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2015年12月在本院进行诊治的86例年龄大于等于60岁的桡骨远端C型骨折患者进行回顾性研究，根据治疗方法分为手术组和保守组。手术组42例，男24例，女18例；年龄60～86岁，平均(72.6±8.2)岁；左侧25例，右侧17例；根据Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。保守组46例，男27例，女19例；年龄60～85岁，平均(71.3±7.4)岁；左侧23例，右侧23例；根据Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例。两组患者年龄、性别、Kinrk Jupiter分型、骨折分侧差异不具有统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 a)患者具有明确的外伤受伤史；b)患者受伤至手术时间小于1周；c)入院后经X线、CT检查证实为桡骨远端C型骨折；d)年龄范围大于等于60岁；e)患者的手术资料、术后随访资料完整。

1.2.2 排除标准 a)病理性骨折患者；b)合并严重的肝肾疾病患者；c)开放性创伤患者，合并组织缺损、神经及大血管损伤的患者；d)既往具有腕关节、上肢功能障碍的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 切开复位内固定 患者取仰卧位，常规臂丛神经阻滞麻醉，以掌侧入路并选取前臂旋后位，于腕部桡动脉和桡侧腕屈肌之间作纵切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，牵开桡侧腕屈肌和桡动静脉，骨膜下剥离并牵开旋前方肌，切开关节囊和韧带后显露桡骨掌侧骨折断端及桡骨远端关节面。利用小型骨膜起子撬拨骨块进行复位，先用复位钳或克氏针临时固定，再根据需要选择合适的“T”型解剖钢板，放置合适后螺钉固定。检查骨折固定稳固，冲洗切口后逐层关闭切口。术后应用3 d抗生素以预防感染。

1.3.2 手法复位外固定 患者取坐位或平卧位，利多卡因行局部浸润麻醉，采用双人复位法进行复位：一名术者握住患侧肢体的大小鱼际，另一名术者双手环抱患肢前臂进行拔伸牵引，然后根据患者的骨折情况进行成角反折，并在牵引下持远端尺侧挤压或桡侧挤压。复位成功后选择合适的石膏进行外固定，2周后复查X线观察有无移位。手法复位并固定4～6周后，拆除石膏并进行功能锻炼。

1.4 观察指标 术后复位效果对比：骨折的畸形、移位完全得到纠正，骨的正常解剖结构得到恢复，对位和对线良好，患侧肢体缩短长度较健侧小于等于1 cm；对比两组患者的平均骨折愈合时间，临床症状、体征消失，X线片检查显示骨折处连续性骨痂已经形成，骨折线模糊，外固定解除后上肢可平举1 kg重物1 min。

术后6个月通过患侧肢体X线测量患者的腕关节掌倾角、尺偏角、桡骨长度值。术后6个月对比两组患者的腕关节功能，采用Cooney评分进行腕关节功能评价，该评分标准主要包括患侧肢体疼痛、握力、活动度、功能状况、背伸/掌屈活动度，以上五个方面评分相加，总分为100分，优为90～100分，良为80～89分，可为65～79分，差为小于65分。

2 结 果

2.1 手术基本情况 手术组和保守组两组患者术后经X线检查均达到骨折术后复位标准，随访时间6～8个月，手术组患者骨折平均愈合时间(3.3±0.6)个月，保守组患者的骨折平均愈合时间(3.5±0.6)个月，两组患者的骨折愈合时间差异无统计学意义(t=1.562，P>0.05)。

2.2 术后6个月两组患者的腕关节X线测量结果 术后6个月，手术组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨长度测定值均显著大于保守组患者，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 术后6个月两组患者腕关节X线测量结果

2.3 术后6个月两组患者的腕关节功能评价 术后6个月手术组患者的腕关节功能优良率85.70%，显著大于保守组患者的60.90%，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 术后6个月两组患者的腕关节功能评价

2.4 两组患者的手术并发症比较 手术组患者的手术并发症发生率7.14%与保守组患者的10.87%比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者的手术并发症比较

2.5 典型病例 a)69岁男性患者，跌倒致左腕肿痛活动受限1h入院，经X线片及CT检查为左桡骨远端C型骨折，于臂丛麻醉下行切开复位锁定钢板内固定术，术后复查X线片解剖复位，术后6个月腕部功能恢复良好。典型病例手术前后影像学资料见图1～3。b)74岁女性患者，跌倒致左腕肿痛活动受限3h，经X线片及CT检查为左桡骨远端C型骨折，于局麻下行手法牵引闭合复位石膏外固定术，术后6周拆除石膏行功能锻炼，术后6个月腕部功能基本恢复稍僵硬。典型病例手术前后影像学资料见图4～6。

3 讨 论

桡骨远端骨折是一种较为常见的骨折类型，多发于中老年人群，且发病率较高，占所有骨折的20%。随着我国老龄化的日益加重，桡骨远端骨折的发病人数也在持续增多，严重威胁着人们的生命健康[5-6]。桡骨远端骨折主要是指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折，而此处为松质骨和皮质骨的交界处，属于力学结构薄弱区，极易发生骨折，而老年人的骨质较为疏松，发生骨折的概率更大[7-8]。桡骨远端骨折的发生原因主要为直接暴力和间接暴力，其中跌倒摔伤、坠落等为主要原因，临床上也多把桡骨远端骨折分为关节外骨折(A型)、部分关节内骨折(B型)及复杂关节内骨折(C型)，也可根据骨折关节面的情况分为0级(关节面平整或小于1 mm的塌陷)、Ⅰ级(1～2 mm的塌陷)、Ⅱ级(2～3 mm的塌陷)、Ⅲ级(大于3 mm的塌陷)[9-10]。桡骨远端骨折不但会影响患者的前臂功能，还会导致其腕关节及肘关节功能异常，进而影响患者的生活[11]。

目前临床上治疗桡骨远端骨折的方式主要有保守治疗和手术治疗两种，但针对治疗方式的选择却一直饱受争议。保守治疗即为非手术治疗，其主要是通过手法复位后石膏外

图1 术前正侧位X线片示左桡骨远端C型骨折 图2 术前CT示左桡骨远端C型骨折 图3 治疗后1周X线可见复位良好，固定牢固

图4 复位前正侧位X线片示左桡骨远端C型骨折 图5 复位前CT示左桡骨远端C型骨折 图6 复位后6周拆除石膏外固定后X线片示尺偏掌倾角略丢失

固定进行治疗，虽然关节面不平整，但结合日后的康复理疗也可得到良好的效果，且操作简单，花费也低[12]。但也有学者认为[13]，保守治疗只能针对桡骨远端简单、稳定的关节外骨折进行治疗，而对关节内骨折患者治疗后容易发生骨折端再移位，患者也无法进行早期的功能锻炼，其恢复较慢。

随着内固定技术的不断发展，手术治疗桡骨远端骨折的效果也越来越好，医师可根据患者的自身情况、骨折类型、移位程度、粉碎程度、致伤能量、软组织损伤情况等选择最佳的治疗方法，从而获得最满意的效果[14]。研究表明[15]，切开复位内固定治疗桡骨远端关节内骨折的效果更好，其能恢复关节面的平整性，进而防止术后各种并发症的发生。但也有学者认为，手术是一种医源性的创伤，且内固定材料还需二次手术取出，容易导致并发感染。

为了进一步探讨保守治疗与切开复位内固定手术治疗桡骨远端C型骨折的临床效果差异，本研究选取了我院桡骨远端C型骨折患者进行回顾性研究，其中42例患者采取切开复位内固定手术治疗(手术组)，46例患者采取手法复位后石膏外固定治疗(保守组)，对比两组患者的骨折愈合时间、腕关节功能恢复情况。研究结果表明，手术组和保守组两组患者术后经X线检查均可达到骨折术后复位标准，手术组患者骨折平均愈合时间(3.3±0.6)个月，保守组患者的骨折平均愈合时间(3.5±0.6)个月，提示手术治疗和保守治疗均能有效复位骨折，且骨折的愈合效果均较好。但术后6个月观察时发现，手术组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨长度测定值均显著大于保守组患者，提示手术组患者腕关节的恢复效果更好，其原因可能是手术治疗可有效恢复关节面的平整性，有利于腕关节的恢复。同时发现，术后6个月时手术组患者的腕关节功能优良率85.70%显著大于保守组患者的60.90%，提示手术患者的腕关节功能恢复效果更好，其在手术后可较早进行功能锻炼，有利于腕关节功能的恢复。进一步观察发现，手术组患者的手术并发症发生率7.14%与保守组患者的10.87%比较，差异不具有统计学意义，提示手术治疗桡骨远端C型骨折并不会增加手术并发症，其安全性较好。但本研究的样本较小，且均为C型骨折，分级多为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，对于手术治疗的适应证、禁忌证以及相同分级患者采用两种治疗方式的效果比对还有待进一步的深入研究。

综上所述，老年桡骨远端C型骨折患者在无手术禁忌证的情况下，采用切开复位内固定手术治疗更有利于腕关节功能的恢复。

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2016-11-15

孙欢(1980- )，男，主治医师，上海杨思医院骨科，200126。

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