急诊栓塞治疗在颅底骨折耳鼻口大出血中的应用

先世伟，杨华，吴晓莉，张知贵，刘颖，刘鲁，何晓荣，龙方信，张志坚

(1.重庆市巴南区人民医院放射科，重庆401320；2.重庆市中医院放射科，重庆400021；3.重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆401320)

急诊栓塞治疗在颅底骨折耳鼻口大出血中的应用

先世伟1，杨华2，吴晓莉1，张知贵1，刘颖1，刘鲁1，何晓荣1，龙方信1，张志坚3

(1.重庆市巴南区人民医院放射科，重庆401320；2.重庆市中医院放射科，重庆400021；3.重庆市巴南区人民医院重症医学科，重庆401320)

目的探讨急诊栓塞治疗在颅底骨折致耳鼻口大出血中的临床应用价值。方法回顾性分析2007年3月至2015年8月期间入住巴南区人民医院的13例患者的临床资料，所有患者均为外伤后颅底骨折伴耳鼻口大出血保守治疗无效者，均进行双侧颈外动脉造影，确定出血责任动脉后，尽量超选择插管到出血动脉，用明胶海绵颗粒经导管缓慢注入进行栓塞。结果13例患者中，颌内动脉出血6例，其中4例为蝶腭动脉出血，超选择插管成功后栓塞5例，1例未超选择成功插管后退管至颈外动脉主干进行栓塞治疗；7例未见明显出血动脉，常规在双侧颈外动脉主干舌动脉水平以上进行栓塞，所有患者栓塞后耳鼻口出血均停止，无一例出现严重并发症。结论选择性颈外动脉栓塞治疗及时、安全、有效，可作为颅底骨折耳鼻口大出血的备选处理方法。

外伤；颅底骨折；出血；栓塞；疗效

外伤性颅底骨折常引起耳、鼻、口腔大量出血，外科通常采用海绵窦填塞、颈外动脉结扎、鼻腔填塞碘仿纱条等方法进行止血，但临床中发现上述方法因难以确定出血点，止血效果往往非常差，部分患者迅速出现失血性休克，甚至死亡。动脉栓塞术作为一种简单、微创、高效的急诊止血方法在各种出血性疾病中已被广泛应用，但在颅底骨折大出血中的应用目前报道较少。笔者对我科2007年3月至2015年8月间收治的13例颅底骨折合并耳鼻口腔大出血行动脉栓塞治疗的患者临床资料进行回顾性分析，以期确定栓塞治疗在颅底骨折大出血中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料13例颅底骨折合并耳鼻口腔大出血患者中男性10例，女性3例；年龄17～66岁，平均41.8岁；车祸伤6例，高处坠落伤4例，高坠物或重物砸伤3例。所有患者均为急诊入院，入院时口鼻耳血流不止，口鼻出血12例，鼻耳出血7例。12例患者头颅CT可见颅内出血，合并肺挫伤1例，12例患者入院时出现失血性休克，格拉斯昏迷(GCS)评分：8～12分9例，6～8分4例。受伤到入院时间30 min内5例，30～60 min 5例，60～120 min 2例，120 min以上1例。所有患者均急诊行CT、B超等检查排除了全身其他部位的严重致命性损伤。伴发肺挫伤5例，肋骨骨折7例，血气胸2例，气胸4例，左侧肱骨骨折1例，肝脾挫伤2例，下肢骨折3例。

1.2 栓塞治疗所有患者术前均行输血、补液等抗休克治疗。DSA机采用北京通用电气华伦医疗设备有限公司的9800-09型C形臂数字X射线机和飞利浦医用血管造影X射线系统(型号：Allura Xper FD20)。方法采用Seldinger技术，经皮右侧股动脉穿刺(右侧穿刺困难时可选用左侧股动脉穿刺)置入5F动脉导管鞘，用5F单弯或Simmons导管先行双侧颈动脉造影检查，观察颈动脉形态改变，确定出血的部位和程度，特别注意有无对比剂外溢、有无假性动脉瘤、动静脉瘘存在。确定出血责任血管后，用普通导管或3f微导管尽可能的超选择插管至颈外动脉出血动脉支，在透视下缓慢注入明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)与造影剂的混合液栓塞血管，直至造影剂减缓后，复查造影，明确出血血管完全闭塞为止，如果颈外动脉造影未发现明显出血动脉，或血管迂曲、粗细不均等难以实施超选，为了争取抢救时间，选择在双侧颈外动脉主干之舌动脉开口以上水平进行栓塞，以1 mm×10 mm明胶海绵条栓塞至仅见该侧的颈外动脉主干。

2 结果

13例患者行双侧颈动脉造影，发现颌内动脉出血6例，有4例为蝶腭动脉出血，行超选择出血动脉栓塞(图1、图2)，其中3例因出血责任动脉较细采用3f微导管超选择后注入明胶海绵颗粒，而有1例因插管困难，为了减少操作时间而放弃超选择，退管至舌动脉以上颈外动脉主干进行栓塞(图3)，为了保证栓塞止血效果，同时对对侧舌动脉水平以上颈外动脉主干进行预防性栓塞；7例未见明显出血动脉，常规双侧舌动脉水平以上颈外动脉主干进行栓塞，共栓塞23支血管。本组患者栓塞前血压平均(93.8± 10.9)mmHg/(51.2±10.9)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，栓塞后血压为(107.3±11.5)mmHg/(69±11.5)mmHg。经过介入栓塞，9例患者在栓塞结束后2 h内出血逐渐停止，血压恢复正常，1例经过介入栓塞治疗后血压仍较低，从栓塞前的66/36 mmHg至栓塞后的80/46 mmHg，术后输血及补液后1 d恢复正常。2例患者在栓塞结束后12 h，耳鼻口活动性出血停止。11例患者在栓塞后24 h后生命体征均趋平稳，经治疗后顺利出院，2例患者因合并严重颅脑损伤、继发脑疝死亡。术后随访1年，仅1例行双侧颈外动脉栓塞的患者出院时出现左侧颞部头发掉落，经激素、扩血管治疗后，随访3个月恢复生长头发，其余病例均未出现明显并发症。

图1 男性，35岁，车祸伤后耳鼻大出血注：a，头颅CT示前中颅底多发骨折；口、鼻、右耳积血；b，颈外动脉造影显示左颌内动脉有造影剂外溢(白色箭头)；c，栓塞后颌内动脉未见显影，局部无造影剂外溢(黑色箭头)。

图2 男性，48岁，车祸伤后耳鼻大出血注：a，头颅CT示前中颅底多发骨折，鼻腔、鼻窦积血；b，DSA示左侧颌内动脉蝶腭支出血，对比剂外溢(白色箭头)；c，栓塞后远端血管未显示，未见对比剂外溢(黑色箭头)。

图3 男性，57岁，车祸伤后耳鼻大出血注：a，颈外动脉造影，未见明显出血动脉；b，行颈外动脉栓塞后造影示舌动脉以上颈外动脉未见显影显影。

3 讨论

外伤所致颅底骨折伴耳鼻口腔出血在临床上较常见，尤其是以鼻出血为多，一般仅需止血对症治疗，1周可自行停止。但是，部分颅底骨折患者，由于骨折或外力损伤了颅底颈外动脉的分支，如：蝶腭动脉、筛动脉、颌内动脉的分支，出现难以控制的口鼻大量出血，导致失血性休克。此外，大量口鼻腔出血易造成呼吸道阻塞、误吸甚至窒息。而传统的责任血管结扎及压迫止血等方式对部分深在的出血效果不佳，甚至延误治疗时机导致患者死亡。因而，学者建议：对保守治疗无效者的患者，应及时采用颈外动脉造影及栓塞术，以控制难治性耳鼻、口腔大出血[1]。

颅底骨折大出血多为骨折线损伤穿过颅底缝、裂、孔的动脉、静脉或静脉窦引起。颈外动脉的上颌动脉及其分支，碟腭动脉，筛动脉等紧贴颅底走行，颅底骨折时易于损伤，引起外伤性动脉性鼻出血。颈外动脉损伤占颅底骨折耳鼻口大出血的大多数[2]。前中颅底骨折易形成口、鼻腔出血，骨折累及颞骨岩部时，可表现为外耳道流血[3]。

对于颅底骨折特别大，损伤颈内动脉主干引起急性大出血者，往往在受伤现场来不及抢救就死亡了；颅底骨折大出血短期内失血量大，患者多合并休克或意识障碍，开颅手术风险极大。以往对于鼻腔大出血，多采取抗休克治疗，压迫患者颈总动脉，或后鼻孔、鼻腔填塞碘纺纱条以控制出血。如仍不能控制出血，可行颈外动脉分支结扎术，但手术难度大，并发症多，且带有较大盲目性[3-5]。而颈外动脉栓塞术可以直观的显示出血部位，超选择性栓塞出血的责任动脉，止血效果好，安全、可靠，创伤小，并发症少，已在临床上得到广泛应用，成为急诊损伤控制性手术原则的重要选择[6]。本组13例在栓塞后均血压上升，表明颈外动脉栓塞术可显著减少出血量，缩短病程。全部病例术后耳鼻口出血均停止，无明显严重并发症，提示介入性颈外动脉栓塞是急诊救治颅底骨折大出血的有效治疗手段，可作为颅底骨折大出血合并休克的首选治疗措施，尤其是对于有条件的基层医院来说，不失为抢救颅底骨折大出血合并休克的一种较好的方法。

颈外动脉栓塞常见的并发症为颜面部不同程度的热胀、麻木、疼痛、张口受限等，经激素、扩血管等对症治疗后缓解[7]。本组出现一例局部掉头发，分析原因可能是颈外动脉栓塞时栓塞剂细小颗粒栓塞头皮细小血管，影响侧支循环导致头皮缺血。在栓塞治疗时，栓塞剂可能返流或经“危险吻合”误入颈内动脉致脑梗死，预防误栓的方法主要以谨慎操作为主，插管位置要准确，选择合适的栓塞材料，栓塞过程在透视监视下进行。在行颈外动脉栓塞时，我们的方法是除根据血管造影明确责任血管为一侧颈外动脉或其分支时，应尽量超选责任血管进行栓塞，而无明确出血责任血管者，可选择双侧舌动脉水平以上颈外动脉主干进行栓塞。对于颈内动脉受损的患者，应针对颈内动脉出血及时进行介入治疗或外科术后处理。

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R683.5

B

1003—6350（2017）11—1849—03

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.044

重庆市巴南区社会事业科技计划项目（编号：2012-03）

张志坚。E-mail：zzj19790208@yeah.net