镜像右位心伴完全内脏反转行冠状动脉旁路移植术一例

柴军武，王凯，周巍，陈洪磊，薛奋龙，王维铁，米睿，孔祥荣△

镜像右位心伴完全内脏反转行冠状动脉旁路移植术一例

柴军武1，王凯1，周巍1，陈洪磊1，薛奋龙1，王维铁1，米睿2，孔祥荣1△

镜面右位心发病率较低，常合并先天性解剖异常，对于心脏结构正常右位心合并重症冠心病需要冠脉搭桥的患者更为罕见。本文通过临床病例总结右位心合并冠脉搭桥的围术期管理及手术经验。

右位心；病例报告；冠脉旁路移植；完全内脏反转

1 病例报告

患者 女，64岁，主因间断胸闷、憋气半月余，加重1 h，于2015年10月16日入本院。患者院外间断发作性胸闷憋气，伴不能平躺半个月，自服速效救心丸后症状可缓解，本次急诊入院。患者既往有糖尿病病史18年、高血压病史1年，否认冠心病病史。入院后查体：体温36.5℃，呼吸15次/min，心率 72 次/min，血压 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音粗，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿。入院当日体检：三酰甘油1.13 mmol/L、总胆固醇3.03 mmol/L，糖化血红蛋白9.4%。腹部X线片及CT示右位心伴完全性内脏反转，见图1 A、B。次日行超声心动示右位心，左室射血分数（LVEF）0.57。入院后第5天行冠状动脉造影示：（1）右位心、血管走形呈镜像改变；（2）左冠脉开口于右冠窦，左主干未见明显狭窄，前降支近-中段可见70%长病变，对角支近段80%，回旋支中段狭窄75%；（3）右冠近段狭窄60%，后降支近段狭窄80%，见图1 C、D。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛；高血压3级，极高危型；2型糖尿病；镜像右位心。

Fig.1 Images of chest X-ray,CT and coronary angiography of the patient图1 患者胸X线片、CT及冠脉造影检查

本例患者冠心病、三支血管病变诊断明确，于2015年10月30日行体外循环下冠状动脉搭桥术。患者仰卧位、全身麻醉、气管插管，左侧颈内静脉建立深静脉。切取右侧大隐静脉，同时正中开胸，切取右侧乳内动脉，打开心包，可见心尖部朝向右前下方，功能性右心房及上、下腔静脉位于左侧。建立体外循环，升主动脉插管、心房插管，降温转机。阻断升主动脉，HTK（Histidine Tryptophan Ketoglutarate）液正灌心肌保护。阻断下将右侧乳内动脉搭桥于前降支，大隐静脉分别搭桥于对角支、钝缘支、后降支。复温、超滤，探查主动脉前壁，以4.0 mm打孔器打3孔、6-0血管线将大隐静脉近端吻合于主动脉，开放升主动脉，心脏自动复跳、循环稳定后停止体外循环，撤除动、静脉插管。手术过程中体外循环平稳，血流动力学指标无异常波动，术后安全返回监护室。术后14 h患者拔除气管插管，术后第2天转入普通病房，术后1周复查心脏超声正常，于术后2周顺利出院。

2 讨论

右位心伴全内脏反转是一种临床罕见的先天性解剖异常，发生率大约在1/10 000，但此类人群冠心病的发生率与一般人群差异无统计学意义［1］。由于先天性右位心常合并其他的心脏解剖畸形，通常需要心脏直视解剖矫治手术，而需要外科手术进行再血管化的报道较为少见［2］。目前，对此类患者行冠脉搭桥手术的相关报道较少。

由于心脏大血管位置的变化，使得右位心搭桥术与常规搭桥手术存在较大区别，主要有以下几个方面：（1）血管材料的选择。常规搭桥多选择左乳内动脉搭桥于前降支，而右位心首先选择右侧乳内动脉搭桥。（2）术中站位。右位心非体外搭桥时在开胸及搭桥近端吻合时术中站位于患者右侧，与常规手术一致，而右乳内动脉切取及冠脉搭桥远端吻合时术者需要站立于患者左侧，以便于桥血管显露血管吻合。（3）搭桥远端血管吻合方式也有差异［3］。

本例患者考虑镜面右位心，为更好显露靶血管及完全再血管化，笔者选择体外循环下搭桥，术中采集右侧乳内动脉、大隐静脉，完成4根搭桥，以达到完全再血管化。笔者治疗体会主要有：对于镜面右位心患者，在术中需要食管超声细致观察右位心脏的解剖结构以便了解是否合并房间隔缺损、左上腔静脉等异常，如合并心脏畸形则需要同期解剖矫治；术前造影选择搭桥时可行右侧乳内动脉造影；在麻醉阶段，中心静脉导管应从左侧颈部置入，以进入位于左侧的镜像右心房；在手术过程中，因采集右侧乳内动脉，术者需要站在患者左侧，而笔者选择体外循环下搭桥时术者站位于患者右侧，更有利于减少桥血管吻合方向对操作的影响，可完全显露前降支、对角支及钝缘支，而吻合钝缘支时，由于血管位置被同侧胸骨遮挡，在暴露吻合口、缝合血管和探查出血时视野条件相对较难，吻合过程中应注意缝线与常规手术方向相反。

［1］Elbasheer E，Habib A，Salam A．Primary angioplasty and later elective multivessel stenting in a patient with dextrocardia：a case report and literature review［J］.J Invasive Cardiol，2010，22（7）：E125-128．

［2］苏丕雄，顾松，刘岩，等.胸骨下段小切口冠状动脉旁路移植治疗右位心完全器官转位合并三支血管病变1例［J］.中华胸心血管外科杂志，2013，29（5）：317-318.Su PX，Gu S，Liu Y，et al.A small incision in the lower thoracic section of the thoracic artery was used to treat the complete organ translocation of the right side of the thoracic artery with one of the three vascular lesions［J］.Chin J Thorac Cardiovasc Surg，2013，29（5）：317-318.

［3］Yuan X，Sun H，Wang X.Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with mirror-imaging dextrocardia［J］.J Card Surg，2015，30（8）：643-645.doi：10.1111/jocs.12582.

（2017-03-10收稿 2017-05-09修回）

（本文编辑 陆荣展）

A case report of right coronary artery bypass grafting with completely reversed internal

CHAI Jun-wu1,WANG Kai1,ZHOU Wei1,CHEN Hong-lei1,XUE Fen-long1,WANG Wei-tie1,MI Rui2,KONG Xiang-rong1△
1 Department of Cardiac Surgery,Tianjin First Central Hospital,Tianjin 300192,China；2 Department of Cardiac Surgery,Tianjin Third Central Hospital△

E-mail:kongxiangrong001@sina.com

The incidence of dextrocardia is lower.The dextrocardia is often associated with congenital anatomical abnormalities.The patient with normal cardiac structure of dextrocardia and severe coronary heart disease that needs coronary artery bypasss is rarer.This article summarizes the perioperative management and surgical experience of dextrocardia with bypass surgery via a clinical case.

dextrocardia;case reports;coronary artery bypass grafting;completely reversed internal

R654.28

：D

10.11958/20170310

1天津市第一中心医院心血管外科（邮编300192）；2天津市第三中心医院心血管外科

柴军武（1983），男，主治医师，医学硕士，主要从事心脏移植及心血管外科研究

△通讯作者 E-mail：kongxiangrong001@sina.com