颈动脉支架致反复颈动脉窦反应1例

李 栋 徐庆松 冯 磊 王红艳

山东枣庄矿业集团枣庄医院神经内科 枣庄 277100

·病例报道·

颈动脉支架致反复颈动脉窦反应1例

李 栋 徐庆松 冯 磊 王红艳

山东枣庄矿业集团枣庄医院神经内科 枣庄 277100

颈动脉狭窄；颈动脉支架；颈动脉窦反应

1 病历资料

患者男性，66岁。既往高血压史10余年(平时血压多控制在150/80 mmHg左右)；2型糖尿病史7个月(药物控制，血糖达标)。因“发作性右侧肢体麻木、无力7个月，再发3 d”2015-10-10来诊，肢体麻木无力症状持续几分钟可自然缓解，无其他伴随症状，在当地医院MR检查提示右侧额叶、半卵圆中心及胼胝体梗死，血管B超检查提示颈动脉(internal carotid artery，ICA)狭窄，按脑梗死治疗(具体情况不祥)，经治疗遗留左侧肢体活动障碍，左上肢肌力4级，左下肢肌力3级，能缓慢行走。此后左侧肢体无力症状反复出现，为进一步诊治，2月前在北京武警二院CTA检查提示双侧颈内动脉起始部及左侧椎动脉起始段管腔重度狭窄，给予阿司匹林(100 mg/d)、波立维(75 mg/d)、立普妥(20 mg/d)及降糖、中成药等改善脑循环治疗10 d后肢体无力症状恢复如发病前，出院后规律服上述药物。入院前3 d左肢无力症状再发，我院门诊颈动脉超声筛查提示双侧颈总动脉狭窄(右侧远端，左侧中段<50%)；双侧ICA球部狭窄(70%～99%)；双侧椎动脉狭窄(70%～99%)；双侧ICA及锁骨下动脉斑块形成。TCCD提示右侧颈内外侧支循环开放；右侧大脑中动脉轻度狭窄；右侧椎动脉重度狭窄；基底动脉重度狭窄；右侧后交通动脉开放(前向后供血)。遂以脑血管病收入病房，拟行介入治疗。阅读患者CTA片发现双侧ICA及左侧椎动脉重度狭窄(见图A1、A2、A3、A4、A5、A6)，遵照2015年中国ICA狭窄介入治疗指导规范，两侧血管病变程度严重，均有手术治疗指征，其中右侧为症状侧，优选处理。考虑双侧ICA同时治疗发生如高灌注综合征及栓塞、低灌注脑梗死等并发症的风险较高，为了避免刺激动脉窦产生低血压对后循环的影响，我们的治疗策略是，先行左侧椎动脉血管成形术，然后再进行右侧ICA成形术。经全脑血管造影检查，证实了双侧颈内动脉起始段及左侧椎动脉起始部重度狭窄，其中右侧ICA为长段狭窄病变，狭窄近心、远心端均有斑块，其中颈总动脉分叉近端斑块较明显，颈总动脉呈中度狭窄，前交通动脉未开放，右侧后交通动脉放不好，后向前代偿供血差(见图B1、B2、B5、B6)。

2015-10-12进行左侧椎动脉+右侧ICA支架植入术：患者取仰卧位，局麻下穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，将8FGuiding置于左侧椎动脉开口处，在左侧椎动脉起始部植入3.5 mm×15 mm 球囊扩张支架Xience(雅培，美国)，然后将导引导管置于右侧颈总动脉末端，将5 mm(Spider EV3，美国)远端保护装置放在ICA岩段，然后选择4 mm×30 mm球囊(雅培，美国)在监护下以12 atm压力进行快速预扩张，并立即抽瘪球囊释放压力，扩张球囊过程中患者出现轻微意识模糊，呼之能睁眼，但不能言语及正确应答，心电监护显示心脏骤停，立即拍打患者，并嘱其咳嗽，心率迅速回升，心脏骤停持续约5 s，但测血压较低(术前146/72 mmHg，术中83/56 mmHg)，补充胶体羟乙基淀粉进行扩容，复测血压收缩压升至90 mmHg以上，与患者交谈及检查无新发神经功能障碍，迅速将7 mm×40 mm Wallstent(波士顿，美国)自膨式支架对位良好后释放。造影显示残余狭窄>30%，支架近端贴壁不良，于是选用5 mm×30 mm球囊以14 atm进行支架内后扩张，后扩时患者再次出现意识丧失，心电监护显示心脏骤停，立即拍打患者，与其交谈，心率逐渐提升，意识障碍好转，心脏骤停过程持续约10 s，复测血压65/42 mmHg，但左侧肢体无力加重，经常规羟乙基淀粉扩容治疗，观察5 min，再次测血压74/53 mmHg，考虑血压提升不明显，遂予多巴胺静滴，同时加快补液速度，收缩压能维持在100 mmHg左右，患者意识逐渐完全清醒，肢体活动如术前追问患者不能回忆术中发生情况，复查造影血管狭窄明显改善(见图B3、B4)。术后常规氯吡格雷(波立维)75 mg及拜阿司匹林100 mg qd双抗，阿托伐他汀(立普妥)20 mg qn调脂，稳定斑块及阿卡波糖(拜糖平)50 mg tid降糖治疗，积极监测心率，维持血压，复查超声显示右侧颅内外动脉侧支循环关闭，右侧ICA及左侧椎动脉血流通畅，血流速下降，术后MR未见新发症状性梗死(见图C1、C2、C3、C4)。

图A1、A2为CTA显示重度长段狭窄，局部有钙化，图A3、A4显示左颈重度局限性狭窄，图A5、A6显示左椎动脉重度狭窄

图B1、B2为RICA术前造影，图B3、B4为RICA术后造影，图B5、B6为LVAO术前造影，图B7、B8为LVAO术后造影

图C1、C2为DWI显示双侧额顶点状高信号，图C3、C4显示ADC相应部位低信号

2 讨论

颈动脉窦反应(CSR)定义为颈动脉窦刺激后出现心室停傅和(或)低血压情况。其中，心室停搏定义为心脏停止搏动超过3 s；低血压定义为收缩压下降>50 mmHg或收缩压<90 mmHg且持续时间不超过5 min；持续低血压定义为虽经补液扩容等治疗，低血压持续时间超过5 min以上。如果患者同时出现心室停搏和低血压(收缩压下降>50 mmHg或收缩压<90 mmHg且持续时间不超过5 min)，则判定为混kk合型CSR[1]。ICA分叉处的狭窄、对侧ICA狭窄>60%、球囊大小及扩张的压力[2-3]、狭窄的长度过长等都会导致CSR的发生率增高。在CSR的危险因素中，ICA分叉处的狭窄被认为其最主要的作用。本例患者血管狭窄程度重，病变范围长，且斑块有钙化，球囊扩张使用的压力大及后扩均是导致反复CSR的原因。

在Wholey和Waigand等的研究中[4-5]，80%的患者在CAS术前发生短暂性心室骤停，因而推荐使用心脏起搏器。然而，在另外一些人的研究中，CAS术中尽管会发生短暂心室停搏和低血压，但并未出现明显的临床症状，因而认为临时心脏起搏器并非必需[6]。

我们建议，当血管残余狭窄的面积>50%可使用CAS，球囊与血管直径之比为0.5～0.6。在CAS术前，每分钟心率<50次的患者或存在房室传导阻滞的患者放置临时起搏器；每分钟心率<60次的患者，于球囊扩张前滴注0.5～1.0 mg阿托品。在球囊扩张时，尽量减少扩张的次数以避免栓子脱落，球囊到位后，先慢后快充盈球囊，然后迅速抽瘪球囊，以缩短对窦的压迫时间，降低CSR风险，如果有必要，可以在血管中植入支架[7]。术中出现CSR时，应该结合情况进行处理，如果有心率锐减或心脏骤停，则应停止扩张球囊，给于强心药物恢复患者的心率；如果发生低血压，须迅速补充血容量加多巴胺，使收缩压维持在100～140 mmHg。术后持续低血压可能预示CAS预后不良，可能会出现缺血性卒中或短暂性脑缺血发作等并发症，需要根据患者情况进行升压治疗。

综上所述，CAS术前评估(包括心脏功能、窦房结功能、脑功能储备情况)和相应的术前准备应努力做好，手术方案和治疗措施应合适，以使CSR和其他并发症的发生率降至最低。

[1] 万鸿平，邓小容，杜敏，等．支架植入与药物治疗无症状性颈动脉重度狭窄的疗效评估[J]．中国实用神经疾病杂志，2015，18(21)：52-53．

[2] 徐格林，樊新颖，殷勤，等．颈动脉支架置人术后发生持续性低血压的危险因素分析[J]．中国脑血管病杂志，2007，4(5)：218-222．

[3] Kojuri J，Ostovan MA，Zamiri N，et al．Hemodynamic instability following carotid artery stenting[J]．Neurosurg Foucs，2011，30(6)：387-387．

[4] 张嵘，汪青松，黄海滨．颈动脉支架植入术与药物治疗颈动脉狭窄疗效比较[J]．安徽医学，2015，36(10)：1 236-1 238．

[5] 阳康，江洪．颈动脉窦压力感受性反射激活在心血管疾病中的应用[J]．海南医学，2015，26(10)：1 474-1 476．

[6] Leisch F，Kerschner K，Hofmann R，et al．Carotid sinus reactions during carotid artery stenting predictors，incidence，and influence on clinical outcome[J]．Catheter Cordiovasc Interv，2003，58(4)：516-523．

[7] 陈藤．多普勒彩色超声诊断颈动脉窦处动脉粥样硬化斑块形成致进食晕厥的应用价值[J]．中西医结合心脑血管病杂志，2016，14(4)：427-428．

(收稿2016-10-13)

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1673-5110(2017)05-0140-03