呼吸训练器对重症肌无力患者胸腺切除术后肺功能及心理变化的影响

张 进 杨鲲鹏 侯向生 苏彦河 葛晓晴 侯 露 姜礼庆

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

呼吸训练器对重症肌无力患者胸腺切除术后肺功能及心理变化的影响

张 进 杨鲲鹏△侯向生 苏彦河 葛晓晴 侯 露 姜礼庆

郑州大学第二附属医院胸外科 郑州 450014

目的 本研究通过对重症肌无力患者进行围术期呼吸器训练，观察其围术期肺功能及心理变化情况。方法 选取我院胸外科自2015-01—2016-10收入院经筛选的重症肌无力患者54例，随机分为治疗组与对照组各27例。对照组从术前5 d开始给予常规呼吸训练治疗，治疗组在上述常规治疗基础上辅以呼吸训练器训练。2组手术均采取胸腔镜下胸腺、胸腺瘤切除术，术后2组患者均给予相同治疗措施。记录并分析比较术前术后肺功能、血气分析、心理功能评分各指标变化，并比较2组术后肺部并发症。结果 术后第5天2组MVV、FEV1、FVC均较术前显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；术后第5天时治疗组MVV、FEV1、FVC较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。术后第1、3、5天与术前比较2组PaO2、PaCO2均明显变差(P<0.05)，治疗组PaO2在术后第1、3、5天时均较对照组显著增加，PaCO2在术后第1、3、5天时均较对照组显著减少，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第5天发现2组HADS评分较术前均显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后第5天时治疗组HADS评分均显著优于对照组，组间差异均有统计学意义(P<0.05)。2组术后肺部并发症发生情况组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 呼吸器训练对重症肌无力患者围术期具有良好应用价值，能有效改善患者术后肺功能，减轻患者焦虑、抑郁情绪，加快术后恢复。

呼吸训练器；重症肌无力；胸腺切除术；肺功能；心理

重症肌无力(mysthenia gravis，MG)是一种较为常见的神经肌肉疾病，是乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖性和补体参与的神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。手术治疗是治疗MG的重要方法，也是引起MG危象的重要因素，因此围术期肺功能尤为重要。同时MG患者随着病程的延长，存在不同程度的心理疾病，如抑郁、焦虑、躁狂等。本研究通过对MG患者进行围术期呼吸器训练，观察其围术期肺功能及心理变化情况。

1 材料与方法

1．1 研究对象 均为我院胸外科自2015-01—2016-10收入院的MG患者。入组标准：(1)符合重症肌无力诊断和治疗中国专家共识[1]：临床表现为随意肌易疲劳，呈波动性，晨轻暮重，抗胆碱酯酶治疗有效；(2)按改良Osserman分型：Ⅰ型(单纯眼肌型)，Ⅱa型(轻度全身型)，Ⅱb型(中度全身型)；(3)入院后经药物调整症状稳定，处于我科重症肌无力分期的稳定期[2]。排除标准：既往有COPD、哮喘等呼吸疾患病史；肌无力危象病史，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型MG。经筛选共选取54例患者，采用随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组27例。2组患者性别、年龄、BMI、文化程度、病程、手术时间、麻醉时间比较，组间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1．2 治疗方法 对照组患者从术前5 d开始给予常规治疗，包括术前健康教育，指导患者正确使用腹式呼吸、缩唇呼吸，每日训练6～8次，每次持续10 min，并训练有效咳嗽、咳痰技巧；治疗组在上述常规治疗基础上辅以呼吸训练器训练：将呼吸训练器与吸气软管相连，患者一手托住呼吸训练器，待平静呼气后，指导患者用口含吸管缓慢吸气，使一个圆球缓慢上升直至顶部，继续深吸气尽可能使3个圆球都上升至目标刻度，保持吸气状态停顿5～10 s后平静呼气，待3个圆球都下降至底部水平后再重复上述动作，如此反复练习，并指导患者记录深吸气时呼吸训练器读数，直至患者完全掌握，此时患者深吸气量数值通常较开始训练时数值提高10%～40%。上述呼吸器训练共持续10 d(包括术前5 d、术后5 d)，每天训练3次，每次持续15 min。手术均采取胸腔镜下胸腺、胸腺瘤切除术。术后2组患者均给予相同治疗措施，如深呼吸与咳嗽、咳痰训练、鼓励早期活动等。

1．3 疗效评估标准 于入院时、术后第1天、第3天及第5天进行相应疗效评定。同时记录2组患者术后肺部并发症发生情况，包括肺部感染、肺不张、胸腔积液。具体疗效评定指标包括以下方面。

1．3．1 肺功能检测：采用意大利COSMED公司产PFT型肺功能检测仪，肺功能检测指标包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积(first second forced expiratory volume，FEV1)及最大通气量(maximal ventilation volume，MVV)，于入院时及术后第5天进行测定。

1．3．2 血气分析：采用日本产JP202M143214型血气分析仪检测患者PaO2和PaCO2。于入院时、术后第1天、第3天及第5天进行测定。

1．3．3 心理评估：使用医院焦虑抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)对2组患者评估心理功能。HADS包括焦虑和抑郁情绪两个亚量表，共14个项目，每个项目评分为0～3分，评分越高表明受试者情绪障碍程度越严重，焦虑评分≥9分为焦虑状态，抑郁评分≥9为抑郁状态。于入院时及术后第5天进行测定。

2 结果

2．1 手术前后2组患者肺功能变化情况分析 术前2组患者FVC、FEV1、MVV组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第5天发现2组FVC、FEV1、MVV均较术前显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)；进一步比较发现，术后第5天时治疗组MVV、FEV1、FVC较对照组明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2．2 手术前后2组患者动脉血气分析变化分析 术前2组患者PaO2、PaCO2组间差异均无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，术后第1天2组患者PaO2、PaCO2均明显变差(P<0.05)，术后第3天、第5天上述指标开始逐渐好转，但与术前差异仍具有统计学意义(P<0.05)。进一步分析发现，治疗组患者PaO2，在术后第1、3、5天时均较对照组显著增加，PaCO2在术后第1、3、5天时均较对照组显著减少，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2．3 手术前后2组HADS评分改变情况分析 术前2组患者心理功能术前HADS评分组间差异均无统计学意义(P>0.05)，术后第5天发现2组患者HADS评分较术前均显著增加，差异均具有统计学意义(P<0.05)。进一步比较发现，术后第5天时治疗组HADS量表总分、焦虑、抑郁评分均显著优于对照组水平，组间差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 手术前、后肺功能改变±s)

注：a指2组间术前各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，b指2组内术前与术后第5天各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，c指2组间术前与术后第5天MVV 、FEV1、FVC比较差异有统计学意义(P<0.05)

表3 手术前、后动脉血气分析改变±s)

注，a指2组间术前各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，b指2组内术前与术后第1、3、5天各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，c指2组间术后第1、3、5天各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)

表4 手术前后HADS评分改变

注：a指2组间术前各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，b指2组内术前与术后各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，c指2组间术后各指标比较差异有统计学意义(P<0.05)

2．4 术后2组患者肺部并发症情况比较 对照组术后发生肺部感染3例，肺不张2例，胸腔积液4例；治疗组术后发生肺部感染2例，肺不张1例，胸腔积液2例，2组患者术后肺部并发症发生情况差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

3．1 围术期肺功能改善情况 随着近年来康复医学的快速发展，呼吸功能训练在围术期的应用逐年增多[3-4]，而呼吸训练器在MG患者中应用目前较少[5]。MG患者术后患者肺功能的减弱，表现为肺泡有效通气量及有效弥散面积减少或通气/血流比例失调，从而出现肺部感染、肺不张、缺氧、心律失常等术后并发症，严重者甚至出现重症肌无力危象，危及生命[6]。本研究结果显示，2组患者术后第1天PaO2、PaCO2均较术前明显加重(P<0.05)，术后第3、5天逐渐好转，但仍不如术前水平。上述现象的原因可能是由于手术创伤、麻醉药物、胸壁肌群损伤、疼痛等因素导致肺功能的减退，而机体为了缓解症状，过度动用辅助呼吸肌群，形成不正确呼吸方式，加重呼吸肌疲劳，从而通过心肺压力反射影响机体交感与副交感神经系统活性，增加外周血管阻力，减少四肢循环血量，导致机体功能减退，进一步加重心肺系统并发症[7]。大量临床研究报道[7-11]，采用呼吸训练器主动对患者进行围术期呼吸功能锻炼，可有效调动呼吸肌群主动参与收缩，增强呼吸肌疲劳耐受性，充分扩张胸廓，改善膈肌功能，增大胸膜腔负压，降低呼吸频率，减少呼吸时能量消耗，有利于术后肺复张，提高肺泡有效通气量，改善通气/血流比，预防和降低肺部并发症发生。本研究结果显示，术后第5天时治疗组患者FVC、FEV1、MVV，PaO2、PCO2均较对照组明显改善(P<0.05)，进一步证明呼吸训练器训练可显著改善患者术后肺功能。而由于影响术后肺部并发症的因素众多且较复杂，加之样本量偏少，本研究中治疗组患者术后肺部并发症虽较对照组有所减少，但组间差异仍无统计学意义(P>0.05)，还有待后续研究进一步深入探讨。

3．2 围术期心理状态改善情况 现代医学模式已逐渐向生物-心理-社会医学模式转变，患者心理状态评定在疾病防治中越来越受到重视。HADS量表对评定心理状况敏感性高，信度与效度较好，广泛应用于生活质量研究[12]。MG患者随着病程的延长，症状的反复波动，都不同程度存在心理障碍，另外由于对手术及预后的不确定性，术后更容易产生焦虑、抑郁情绪，这种异常心理状态不利于患者术后恢复。而适当的呼吸运动训练可通过调控内啡肽、单胺类物质、下丘脑-垂体-肾上腺轴及神经传导通路等多种途径改善负面心理状态[13]。本研究结果显示，2组患者术后均出现不同程度焦虑及抑郁表现，治疗组患者其术后焦虑、抑郁情绪评分均较对照组有不同程度降低(P<0.05)，负性心理状态得到明显改善。而良好的心理状态有利于患者配合围术期的治疗与训练，提高训练依从性，更好的促进术后恢复。

综上所述，本研究表明呼吸器训练对MG患者围术期具有良好应用价值，能有效提高肺泡有效通气量及肺泡摄氧能力，改善患者术后肺功能，减轻患者焦虑、抑郁情绪，加快术后恢复。

本研究也有如下不足之处：(1)由于对疾病、手术及呼吸器训练缺乏了解及认同，部分患者对训练依从性较差；(2)部分入选患者为初中以下文化程度，对HADS量表的理解可能会出现偏差，在一定程度上影响结果准确性；(3)本研究样本量相对偏少，且仅为Ⅰ、Ⅱ型MG患者，可能无法反映整个MG患者的情况。上述不足希望在后续研究中进一步完善，以获得更准确的结果。

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(收稿2016-12-14)

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1673-5110(2017)05-0044-04

△通讯作者：杨鲲鹏，E-mail：Kpy7015@126.com