1814例可疑耐药结核病患者筛查结果分析

刘爱梅 廖光付 唐柳生 吕柳英 唐玉成



·短篇论著·

1814例可疑耐药结核病患者筛查结果分析

刘爱梅 廖光付 唐柳生 吕柳英 唐玉成

对2015年1月1日至2016年6月30日在广西龙潭医院就诊的可疑耐药结核病患者2345例的标本进行培养分离，培养阳性标本通过硝基甲酸培养基生长试验法进行菌种鉴定，并采用比例法对异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素进行药物敏感性试验(简称”药敏试验”)。1814例患者结核分枝杆菌复合群临床分离株中，总耐药率23.59%(428/1814)；新发耐药率23.37%(243/1040)，复治耐药率23.90%(185/774)；各类型耐药率顺位由高到低为：单耐药率10.14%(184/1814)，耐多药率9.04%(164/1814)，多耐药率4.19%(76/1814)，广泛耐药率0.22%(4/1814)。本研究结果提示,就诊患者中总耐药率、耐多药率较高，以获得性耐药为主。应加强涂阳肺结核患者的治疗管理，提高治愈率。

结核, 抗多种药物性； 多相筛查； 微生物敏感性试验； 结果与过程评价(卫生保健)

近年来，耐药结核病尤其是耐多药结核病已经成为影响我国结核病控制的主要障碍[1]。广西壮族自治区(简称“广西”)结核病疫情处于全国较高水平[2]。为动态观察耐药趋势，2015年1月至2016年6月我院对就诊的可疑耐药结核病患者进行药物敏感性试验(简称“药敏试验”)筛查。

资料和方法

1. 对象：遵循连续、不漏选、不跳选，新发及复治患者自然纳入的原则，纳入2015年1月1日至2016年6月30日在广西龙潭医院门诊及入院确诊为结核病或临床诊断结核病的5593例患者的标本进行涂片检查。可疑耐药结核病患者为新发涂阳和复治涂阳患者。新发结核病患者主要包括：(1)从未进行过抗结核药物治疗；(2)正在进行标准抗结核化疗而用药未满1个月。复治结核病患者主要包括： (1)复发：指有明确的结核病史，完成规定的治疗疗程后医生确认已治愈，现在痰涂片又出现阳性；(2)返回：指疾病预防控制机构确诊的患者治疗≥1个月、中断治疗≥2个月后再次到疾病预防控制机构接受治疗；(3)初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，涂片检查阳性；(4)复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，涂片检查阳性；(5)初治2、3个月末阳性：新涂阳患者治疗第2、3个月末涂片检查阳性的患者；(6)其他：治疗≥1个月的涂阴患者，再次涂片出现阳性；不能明确是否复发的涂阴患者，经培养阳性等[3]。

2. 患者基本情况： 5593例患者中，2345例痰涂片阳性的可疑耐药结核病患者均进行了培养分离，占全部纳入患者的41.92%。排除污染27例(27/2345，1.15%)，培养阴性及药敏试验失败216例(216/2345，9.21%)，非结核分枝杆菌(NTM)感染288例(288/2345，12.28%)；经菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群1814例,占全部纳入患者的32.43%(1814/5593)。痰标本1247例(1247/1814， 68.74%)，非痰标本567例(567/1814，31.26%)(包括支气管肺泡灌洗液339例，胸腔积液153例，淋巴结脓液24例，脑脊液19例，病灶组织及心包积液各9例，骨关节脓液6例，粪便4例，腹腔积液及中段尿各2例)。1841例患者中，男1378例，女436例，年龄13～90岁，平均年龄(48.26±16.77)岁。患者来源于广西14个地级市。

3. 涂片检查：遵照《痰涂片镜检标准化操作及质量保证手册》[4]中的标准化操作程序执行。染色液为珠海贝索生物技术有限公司提供，方法为金胺O荧光法。

4. 分离培养：简单法固体培养试验遵照《分枝杆菌分离培养标准化操作程序及质量保证手册》[5]中的标准化操作程序执行。培养基为中性罗氏培养基(珠海贝索生物技术有限公司提供)。

5. 菌种鉴定：遵照《结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册》[6]中的标准化操作程序执行。菌种鉴定为硝基苯甲酸培养基生长试验(PNB)法，药敏试验采用比例法。药敏试验培养基为珠海贝索生物技术有限公司生产。药敏试验药物种类包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、对氨基水杨酸、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素等8种。

6. 筛查指标：任何耐药指对一种抗结核药任何组合的耐药；单耐药(MR-TB)指对一种抗结核药物耐药；多耐药(PR-TB)指≥2种抗结核药物耐药，但不同时对异烟肼和利福平耐药；耐多药(MDR-TB)指至少对异烟肼和利福平同时耐药；广泛耐药(XDR-TB)指除对异烟肼和利福平耐药外，同时对任意一种氟喹诺酮类药物及对3种二线抗结核药物注射剂(卷曲霉素、卡那霉素和丁胺卡那霉素) 中的至少1种耐药[7]。

7. 质量控制：通过国家结核病参比实验室验收；采用双人录入数据，对一致性进行核实。

8. 统计学分析：使用SPSS 19.0软件，计数资料的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、耐药监测结果

1814例耐药结核病可疑患者中新发涂阳1040例(57.33%，1040/1814)，复治涂阳774例(42.67%，774/1814)。全部药物敏感患者1386例(76.40%,1386/1814)，耐药患者428例，总耐药率23.59%(428/1814)。新发耐药243例，耐药率23.37%(243/1040)，复治耐药185例，耐药率23.90%(185/774)，两组耐药率差异无统计学意义(χ2=0.071，P=0.079)。各类型耐药率顺位由高至低依次是单耐药率10.14%，耐多药率9.04%，多耐药率4.19%，广泛耐药率0.22%(表1)。

单耐药以新发患者的一线抗结核药物为主顺位由高至低依次是异烟肼(2.87%)，链霉素(2.70%)，利福平(2.37%)，氧氟沙星(1.87%)，对氨基水杨酸(0.11%)，卡那霉素及卷曲霉素(0.06%)，未发现乙胺丁醇单耐药患者(表2)。

任何耐药顺位由高至低是任何耐异烟肼(14.88%)，任何耐利福平(12.90%)，任何耐链霉素(11.19%)，任何耐氧氟沙星(7.06%)，任何耐乙胺丁醇(2.81%)，任何耐对氨基水杨酸(1.21%)，任何耐卡那霉素(0.66%)及任何耐卷曲霉素(0.50%)(表3)。

二、多耐药菌谱情况

多耐药菌谱中，耐2种抗结核药物占86.84%(66/76)，其中新发40例(52.63%，40/76)，复治26例(34.21%，26/76)；耐3种抗结核药物占9.21%(7/76)，其中新发1例(1.32%，1/76)，复治6例(7.89%，6/76)；耐4种抗结核药物占3.95%(3/76)，其中新发1例(1.32%，1/76)，复治2例(2.63%，2/76)。未发现耐5种及以上菌谱的患者(表4)。

讨 论

本研究对可疑耐药结核病患者的筛查结果进行统计学分析。监测指标分为两大类，一是耐药率的监测，如总耐药率、单耐药率、多耐药率、耐多药率、广泛耐药率等，为本地区耐药结核病流行病学提供数据。二是耐药登记分类的监测，如新发耐药、复治耐药等。历来认为，新发耐药的原因是传播所致，新发耐药率增高，则说明本地区传染源未得到有效控制，预示控制策略的重点应放在传染源的早期发现和控制[8]。复治耐药的原因存在原感染株持留再活化(自燃)和外源性再感染两种可能(再燃)[9]。复治耐药率增高，在针对自燃的病因上，提示原感染的结核分枝杆菌菌株未被彻底清除，因而防控的重点应放在采取更为有效的结核病医疗质量控制方式，改进管理措施，提高患者治愈率。故耐药登记分类的监测可以为我们在制定结核病防控策略上提供依据。

表1 新发涂阳及复治涂阳患者耐药类型分布

注 IHH: 异烟肼，RFP: 利福平，EMB: 乙胺丁醇，Sm: 链霉素，PAS: 对氨基水杨酸，Ofx: 氧氟沙星，Km: 卡那霉素，Cm:卷曲霉素

表3 任何耐药在新发涂阳和复治涂阳患者中的分布情况

注 IHH: 异烟肼；RFP: 利福平；EMB: 乙胺丁醇；Sm: 链霉素；PAS: 对氨基水杨酸；Ofx: 氧氟沙星；Km: 卡那霉素；Cm:卷曲霉素

表4 多耐药类型在新发涂阳及复治涂阳患者中的分布

续表4

注 IHH: 异烟肼；RFP: 利福平；EMB: 乙胺丁醇；Sm: 链霉素；PAS: 对氨基水杨酸；Ofx: 氧氟沙星；Km: 卡那霉素；Cm:卷曲霉素；其他多耐药组合未发现耐药患者

广西于2010—2011年在14个地市30个县(区)开展了第一次结核病耐药基线调查[10](总耐药率17.22%，耐多药率6.28%，广泛耐多药率0.19%)。本研究总耐药率、耐多药率有所上升。黄曙海等[11]报道 2012年1月至2014年6月期间，来自于中国疾病预防控制中心分布式应用系统结核病管理信息系统登记的耐药结核病可疑者筛查资料的统计分析显示，新发耐药率为19.6%，复治耐药率为56.3%，新发耐多药率为7.7%，复治耐多药率为41.3%，广泛耐药率为0.7%，本研究新发耐药率、新发耐多药率及广泛耐药率与此报道相似，但复治耐药率及复治耐多药率明显低于该报道水平。原因是来源于《结核病管理信息系统》的筛查及登记录入对象为选择性的耐药高危人群(复治涂阳、慢性排菌、初治失败、初治2或3个月末仍阳性的患者)，复治患者是耐多药的高危人群，针对性的筛查虽然可以高效筛出耐药患者，但也造成了数据的偏差：复治耐药率及复治耐多药率较高的结论。故耐药高危人群的耐药率并非广义的耐药率，两者不应相混淆。本研究对所有新发及复治涂阳患者均进行耐药筛除，与广西第一次结核病耐药基线调查的纳入对象一致。我们注意到上述现象，计划在“十三五”期间，作为业务指导单位联合自治区疾病预防控制中心，面向全区开展更为完善、全面的耐药筛查。

本研究显示，新发耐药类型的顺位由高到低是新发单耐药，新发耐多药，新发多耐药，新发广泛耐药。复治耐药类型的顺位由高到低是复治耐多药，复治单耐药，复治多耐药，复治广泛耐药。新发耐药率最高的类型是新发单耐药，考虑原因是一些已在临床运用时间较长的药物，如链霉素、氧氟沙星等产生原发耐药有关。复治耐药率最高的类型的是复治耐多药，考虑与个体在抗结核药物治疗中不规则用药有关。

本研究显示，复治耐多药率是新发耐多药率的2.74倍，明显高于新发耐多药率。与广西第一次结核病耐药基线调查对比，耐多药率有所上升，可能的原因是我院作为省级结核病定点医院，收治对象倾向于疑难、复治患者。同时也提示耐多药患者以复治患者常见。应加强涂阳肺结核患者的治疗管理，提高治愈率，减少获得性耐药的产生。切实落实耐多药患者的筛查，根据药敏试验结果调整治疗方案，提高治愈率。

本研究显示， 1例新发患者即表现为广泛耐药。近期的研究发现，耐多药结核分枝杆菌在传播过程中也会不断进化和适应，绝大多数(87%)产生新的耐药，部分甚至转变为广泛耐药结核分枝杆菌[12]。提示耐多药结核病的传播已不容忽视。

本研究显示，单耐药与各类型任何耐药比较，各类型任何耐药率明显上升，提示复合耐药更常见。

本研究显示，经菌种鉴定NTM占所有涂阳患者的12.28%。提示：(1)NTM感染率较高。2015年，国内一项基于人口、 多中心、 前瞻性的基线队列大样本研究显示，使用结核菌素(PPD)皮肤试验和γ-干扰素释放试验(QFT)来测试潜伏感染，发现沿海地区的PPD试验假阳性等较高，即使在中年组假阳性等也呈现一个高峰，NTM感染是最可能的解释,故此研究假设该地区常住居民具有较高的NTM感染[13]。然而，几乎没有关于NTM的流行病学证据支持这一假说。我们的研究结果提示NTM感染(病)不容忽视。(2)涂片阳性不能区分NTM。我院为广西结核病惟一的省级定点医院，收治各市(县)结核病定点医院转诊的耐药可疑患者，其中包含一定比例的NTM感染(病)在市(县)级医院误诊为结核病。尽快完善市(县)结核病定点医院结核病实验室能力建设，开展培养及快速分子诊断技术是当务之急。

本研究提示广西的耐多药疫情不容乐观，应加强涂阳肺结核患者的治疗管理，提高治愈率，减少获得性耐药的产生；切实落实耐多药患者的筛查，早期发现及治疗。有效控制传染源。提示耐多药结核病防控需调整策略，提高基层结核病实验室能力建设，重点针对患者发现和传染源控制；在此基础上，加强对已诊断患者的规范化治疗和管理。针对结核病防控策略的需要，成立了广西结核病医疗质量控制中心(简称“质控中心”)作为省级结核病业务主管部门，履行全自治区结核病临床质量控制的职责，探索、创新耐多药结核病防控模式，如指定省、市级耐多药结核病定点专科医院的归口管理模式(准入制度)、耐多药结核病托管治疗模式、质控中心与疾病预防控制中心的联合督导制度、质控中心参与医政管理等。期望通过这些具体措施，使得规范化治疗与管理得到落实。

[1] 邓章莉，吴道深，李彦良，等. 110例耐药肺结核病临床特征分析. 结核病与肺部健康杂志，2015,4(2)：113-115.

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[6] 赵雁林，王黎霞．结核分枝杆菌药物敏感性试验标准化操作程序及质量保证手册．北京：人民卫生出版社，2013．

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[8] 梅建，薛桢，沈鑫，等. 原发性耐药是耐药结核病产生的重要原因.中华结核和呼吸杂志，2006,29(2):75-78.

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(本文编辑：范永德)

Analysis of drug susceptibility testing results of tuberculosis in 1814 patients with suspected drug-resistant tuberculosis

LIUAi-mei,LIAOGuang-fu,TANGLiu-sheng,LYÜLiu-ying,TANGYu-cheng.

GuangxiLongtanHospital,Liuzhou545005,China

LIUAi-mei,Email:gxltyyliu@163.com

To analyze the situation of the patients with suspected drug-resistant tuberculosis (TB) who visited Guangxi Longtan Hospital. From January 1st, 2015 to June 30th, 2016, a total of 2345 such cases were enrolled in this study. The sputum specimens were collected from those enrolled patients and culture was done. For the culture positive isolations, strain identification and drug susceptibility testing to 8 anti-TB drugs (including isoniazid, rifampicin, ethambutol, streptomycin, para-amino-salicylic acid, ofloxacin, kanamycin and capreomycin) were performed. The drug resistance rates based on the classifications of the drug-resistance TB were calculated. Among the 1814 patients withMycobacteriumtuberculosiscomplex infection, the overall drug resistance rate was 23.59% (428/1814), while the rate was 23.37% (243/1040) in the new patients and 23.90% (185/774) in the retreatment patients; the mono-drug resistance rate was 10.14% (184/1814), multi-drug resistance (MDR) rate was 9.04% (164/1814), poly-drug resistance rate was 4.19% (76/1814), and extensively drug resistance (XDR) rate was 0.22% (4/1814). This study results show that the MDR rate in the patients who visited Longtan Hospital is higher than the national average level; both the overall drug resistance rate and the MDR rate are higher than the levels which obtained from the 1st Guangxi Provincial TB drug resistance baseline survey.

Tuberculosis, multidrug-resistant; Multiphasic screening; Microbial sensitivity test; Outcome and process assessment (health care)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.023

545005 柳州，广西壮族自治区龙潭医院

刘爱梅，Email: gxltyyliu@163.com

2017-03-06)