艾滋病并发纵隔淋巴结结核的CT表现及临床特征

薛明 李晶晶 吕志彬 崔涛 陈七一 张紫欣 谢汝明



·论著·

艾滋病并发纵隔淋巴结结核的CT表现及临床特征

薛明 李晶晶 吕志彬 崔涛 陈七一 张紫欣 谢汝明

目的 探讨获得性免疫缺陷综合征(简称“艾滋病”)并发纵隔淋巴结结核的CT表现及临床特征，以提高对其诊断的水平。 方法 回顾性分析2013年7月至2016年1月北京地坛医院经病理证实或临床确诊的艾滋病并发纵隔淋巴结结核患者132例(并发组)的CT表现及临床特点，并与同时期北京地坛医院确诊的132例无免疫损伤的纵隔淋巴结结核患者(对照组)进行比较，对比分析两组患者的临床及CT表现特征。 结果 并发组痰涂片抗酸染色阳性率(10.6%，14/132)明显低于对照组(47.0%，62/132)，差异有统计学意义(χ2=42.57，P<0.01)；并发组CD4+T淋巴细胞计数为196×106(106～307×106)，明显低于对照组的786×106/L(435×106～977×106/L)，差异有统计学意义(Z=55.75，P<0.01)。并发组并发肺结核较常见(69.7%，92/132)；并发血行播散性肺结核、胸腔积液、心包积液、腹腔淋巴结结核及肝脾结核的比率分别为24.2%(32/132)、30.3%(40/132)、21.2%(28/132)、13.6%(18/132)、12.1%(16/132)，均明显高于对照组[分别为8.3%(11/132)、15.9%(21/132)、8.3%(11/132)、6.1%(8/132)、3.8%(5/132)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为12.25、9.90、8.70、4.27、6.26，P值分别为<0.01、<0.01、<0.01、0.039、0.012)。并发组累及3组以上淋巴结、淋巴结融合、淋巴结直径≥2.0 cm及不均匀强化的发生率分别为80.3%(106/132)、72.0%(95/132)、65.2%(86/132)、84.8%(112/132)，均明显高于对照组[分别为42.4%(56/132)、34.8%(46/132)、32.6%(43/132)、40.9%(54/132)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为39.94、36.55、28.03、54.59，P值均<0.01)。并发组淋巴结均匀强化、无强化及淋巴结钙化的比率分别为9.1%(12/132)、6.1%(8/132)、6.1%(8/132)，均明显低于对照组[分别为36.4%(48/132)、22.7%(30/132)、19.7%(26/132)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为27.95、14.87、10.94，P值分别为<0.01、0.016、<0.01)。 结论 艾滋病并发纵隔淋巴结结核以不均匀强化为主，病变多累及3组及以上淋巴结，较少出现钙化，痰涂片抗酸染色阳性率较低，CD4+T淋巴细胞计数较低，以上特点有助于提示艾滋病并发纵隔淋巴结结核的诊断。

获得性免疫缺陷综合征； 纵隔疾病； 结核，淋巴结； 体层摄影术，X线计算机； 对比研究

获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS；简称“艾滋病”)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体后，攻击T淋巴细胞，造成体液及细胞免疫系统损伤，患者因免疫功能低下，并发各类疾病导致的全身各系统感染及肿瘤的综合征。结核病是危害人类健康的重要传染病之一，随着结核分枝杆菌耐药性的出现、艾滋病患者及人口流动性的增加，结核病的发病率呈现逐年增高的趋势[1]。纵隔淋巴结结核是肺外结核最常见的受累部位[2]，但其影像学表现易与其他发生于纵隔淋巴结的疾病相混淆，如马尔尼菲青霉菌病、结节病、肺癌纵隔淋巴结转移及淋巴瘤等。笔者回顾性分析艾滋病并发纵隔淋巴结结核患者的临床资料及CT检查资料，并与无免疫损伤的纵隔淋巴结结核患者进行对比分析，以提高对艾滋病并发纵隔淋巴结结核CT表现的认识，并提高诊断水平。

资料和方法

一、研究对象

收集2013年7月至2016年1月北京地坛医院经病理证实或临床确诊的艾滋病并发纵隔淋巴结结核患者132例，均为我院长期住院或就诊患者，作为并发组。艾滋病诊断符合文献[3]中HIV/AIDS诊断标准和处理原则。75例通过行淋巴结穿刺活检病理证实；57例经临床高效抗反转录病毒治疗(HAART)结合抗结核治疗有效，明确诊断为纵隔淋巴结结核，随访6个月至1年后，肿大的淋巴结明显缩小或消失。

通过数字表法随机选择同时期北京地坛医院无免疫损伤的纵隔和肺门淋巴结结核患者132例，作为对照组。其中50例通过行淋巴结穿刺活检病理证实；38例经支气管镜肺活检证实；44例经临床抗结核药物治疗有效，临床明确诊断为淋巴结结核，随访6个月至1年后，肿大的淋巴结明显缩小、钙化或消失。

二、检查方法

采用GE LightSpeed 64排螺旋CT，患者充分吸气后，在屏气的状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描，扫描条件：层厚及间隔均为5 mm，管电压120 kV，管电流220 mAs，螺距为1，矩阵512×512，骨算法重建，层厚1.25 mm。增强扫描检查采用高压注射器，经肘正中静脉注入对比剂碘海醇(350 mg I/ml)100 ml，注射流率为3.0 ml/s。增强检查均采用双期扫描，即注射后30 s、1 min 扫描。

三、图像分析

由两名胸部CT诊断组专业工作10年以上的副主任医师回顾性分析所有患者的CT图像，按1997年美国癌症协会-国际抗癌联盟(American Joint Committee on Cancer-Union for International Cancer Control，AJCC-UICC)胸内淋巴结分组标准[4]将纵隔淋巴结分为10个区域，以淋巴结直径≥1 cm定义为淋巴结增大，观察受累淋巴结的大小、形态、密度、强化特征及解剖分布，强化类型分为不强化、均匀强化、不均匀强化(包括环形强化和分隔样强化)，意见不统一时由两名医师讨论决定。

四、统计学方法

结 果

一、一般资料

并发组患者132例，其中男124例，女8例；年龄11～62岁，平均年龄(31.1±6.6)岁；并发肺结核92例(69.7%)。120例(90.9%)患者有间断发热伴畏寒、咳嗽，体温波动在37.1～39.9 ℃之间；触及锁骨上和(或)颈部肿物36例、盗汗14例、口腔霉菌感染12例、腹痛和(或)腹泻10例、关节痛及行走不稳8例。对照组132例，其中男92例，女40例；年龄16～56岁，平均(34.8±8.7)岁；并发肺结核93例(70.5%)。发热患者116例(87.9%)，体温波动在37.2～38.9 ℃之间，盗汗68例，消瘦伴体质量减轻42例。

两组患者性别、痰涂片抗酸染色阳性率、CD4+T淋巴细胞计数差异均有统计学意义；发热比率、年龄构成比差异无统计学意义(表1)。

二、CT表现特征对比

1.淋巴结解剖分布：两组患者淋巴结结核病灶分布发生在4R区、2R区、7区及10R区的数量较多，3区、8区的数量较少；淋巴结结核病灶分布发生在1区、5区及7区在两组间的差异均有统计学意义(表2)。

2.两组纵隔淋巴结结核CT表现特征的对比：两组患者在病变累及3组及以上淋巴结、淋巴结融合、淋巴结直径≥2.0 cm、淋巴结均匀强化、淋巴结不均匀强化、淋巴结无强化、淋巴结钙化的比较，差异均有统计学意义(表3)。典型患者见图1～8。

表1 各分类特点在并发组与对照组的分布情况

注a：括号外数值为“例数”，括号内数值为“率(%)”或“构成比(%)”；b：两组患者年龄符合正态分布，采用t检验；c：CD4+T淋巴细胞计数呈偏态分布，采用秩和检验

表2 并发组与对照组纵隔淋巴结结核病灶的分布情况

注 括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”；R：右侧，L：左侧，A：前方，P：后方

表3 不同CT表现特征在并发组与对照组纵隔淋巴结结核中的对比

注 括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”

表4 并发组与对照组并发其他部位结核病及伴随CT征象

注 括号外数值为“例数”，括号内数值为“发生率(%)”

图1，2 男，26岁。CT平扫(图1)显示3A、2R、6区多发肿大淋巴结，内有低密度区；CT增强扫描(图2)后呈环形强化，中央为无强化低密度区 图3～8 男，21岁。CT平扫(图3，4)显示纵隔内2R、3A、4R、4L、5区及6区多发肿大淋巴结，部分融合，直径>2.0 cm；CT增强扫描(图5～7)后呈不均匀强化(环状强化及分隔样强化)，干酪样物质破溃至包膜外，周围结缔组织增生强化，5区淋巴结破溃侵犯相邻肺叶(图8)，形成支气管-淋巴瘘 图9～11 男，22岁。CT增强扫描后显示纵隔内2R、4R、7区及10R区多发环形或不均匀强化淋巴结，双侧胸腔及心包腔见明显积液征象，左肺下叶肺不张

3.两组患者并发其他部位结核病情况及伴随征象：两组患者在并发血行播散性肺结核、胸腔积液、心包积液、腹腔淋巴结结核、肝脾结核方面，差异均有统计学意义(表4)。此外，并发组患者还并发前列腺结核1例，结核性脑膜炎2例，肠结核3例。典型患者见图9～11。

讨 论

艾滋病由HIV感染引起，主要破坏人体CD4+T淋巴细胞，导致机体产生免疫缺陷。因此，艾滋病患者易并发各种机会性感染。肺结核是艾滋病最常见的机会性感染之一[5]。在HIV感染的中后期，机体处于重度免疫抑制状态，免疫系统遭到严重破坏，难以阻止结核分枝杆菌在体内扩散，肺结核多为原发感染表现，可出现纵隔及肺门的淋巴结肿大。

一、临床表现

并发组90.9%的患者间断发热伴咳嗽、体温波动在37.1～39.9 ℃，表明这种临床症状比较多，而且常见，痰涂片抗酸染色阳性占10.6%，CD4+T淋巴细胞计数在196×106/L，所有患者均为HIV感染中后期，患者免疫功能低下，其免疫细胞功能和数量降低，导致结核分枝杆菌在患者体内大量繁殖，巨噬细胞内的结核分枝杆菌易丧失抗酸性，因此临床痰涂片抗酸染色阳性率降低。并发组男性患者明显多于女性，这与艾滋病的流行病学特征有关[6]；对照组87.9%的患者发热，体温波动在37.2～38.9 ℃，患者多以此为临床症状就诊，痰涂片抗酸染色阳性占47.0%，CD4+T淋巴细胞计数在786×106/L，本组患者无免疫损伤，机体免疫功能基本处于正常状态，痰涂片抗酸染色阳性率较高，其临床表现常为午后低热，系结核中毒症状。本组痰检阳性率较高，可能与标本质量、制作及检测方法有关[7]。

二、CT表现特征

1.纵隔淋巴结结核的解剖优势分布：两组病变常累及4R区、2R区、7区及10R区淋巴结，以右侧多于左侧为主，这可能与2R、4R区接受右肺上、中、下叶及左下肺叶的淋巴引流、受结核分枝杆菌感染的机会增加相关。并发组病变常累及4R、2R及7区，这与对照组淋巴结分布基本一致。但同时累及3组及以上淋巴结时，差异有统计学意义。这是由于艾滋病患者免疫系统受到严重抑制，免疫功能低下，难以通过免疫应答来限制结核分枝杆菌的播散，易出现肺内播散、血行播散及淋巴系统播散。所以，艾滋病并发纵隔淋巴结结核的患者较容易出现多组肿大的淋巴结。

2.淋巴结大小、密度及强化特征：并发组淋巴结直径多超过2.0 cm，其内密度不均，可见低密度区(图1，2)，对照组淋巴结直径多<2.0 cm，密度均匀者较多，增强扫描后呈均匀强化者多于并发组，并发组的淋巴结常表现为不均匀强化，常出现淋巴结融合，甚至破溃引起纵隔炎、胸膜炎、支气管淋巴结瘘(图3～8)。上述淋巴结的大小、密度及强化方式与其病理改变有关，淋巴结强化与否及强化方式与淋巴结结核所处的时期及实质内含血管、肉芽组织的多少及分布有关[8]。淋巴结结核从病理上分为4期[9-10]：第1期为淋巴组织样增生，形成结节及肉芽肿；第2、3期为出现干酪样坏死，多个淋巴结粘连；第4期为干酪样物质破裂形成融合性空洞。第1期在CT图像上表现为淋巴结均匀强化，由于艾滋病患者免疫系统遭到破坏，免疫力低下，炎性反应受到抑制，从而难以形成肉芽肿，因此并发组淋巴结均匀强化、无强化比率均低于对照组。第2、3、4期以不均匀强化为主(环形强化和分隔样强化)，第4期 CT图像上表现为3组及以上淋巴结受累、淋巴结融合、破溃成团块状、内部见干酪样坏死及液化区，干酪样坏死破溃至包膜外，引起纵隔炎、周围脂肪间隙密度增高，CT增强扫描后呈分隔样强化；第4期在无免疫损害淋巴结结核中较少见，但在艾滋病并发纵隔淋巴结结核中很常见。艾滋病并发纵隔淋巴结结核常处于病理分期的第3～4期。

艾滋病并发结核病患者免疫功能低下，其免疫细胞数量及功能降低，对结核分枝杆菌杀灭作用较差，导致结核分枝杆菌快速大量繁殖，从而导致结核病灶不局限在肺部，可在其余器官、组织乃至全身传播[11]；淋巴结结核容易随淋巴系统播散，或进入血液系统，随血液播散，引起肺内或胸膜其他脏器病变。因此，艾滋病并发纵隔淋巴结结核患者常有其他部位结核病灶，本组30.3%的患者出现胸腔积液，21.2%的患者出现心包积液(图9～11)，并发前列腺结核1例，结核性脑膜炎2例，肠结核3例；当艾滋病进入中晚期，随着CD4+T淋巴细胞数量明显下降，免疫抑制进一步加重，对结核分枝杆菌的杀伤作用明显下降，导致结核分枝杆菌大量、不断繁殖，受结核分枝杆菌侵犯的淋巴结不断增多、增大，融合破溃成为趋势，所以并发组肿大的淋巴结直径≥2.0 cm的患者较多，较易出现多个淋巴结融合、破溃，形成融合性空洞。结核病患者以细胞免疫反应为主，细胞免疫随着病变的加重而减弱，体液免疫随着病变的加重而增强。巨噬细胞的聚集是形成结核结节的重要基础，而剧烈的超敏反应则表现为干酪样坏死，不易在肺内形成瘢痕、钙化[12]。因此，并发组的肿大淋巴结内很少看到钙化，多见相对低密度的干酪样坏死，而对照组的淋巴结钙化相对较多。

三、鉴别诊断

纵隔淋巴结结核与马尔尼菲青霉菌病、淋巴瘤、结节病及转移性淋巴结等疾病不易鉴别。艾滋病并发马尔尼菲青霉菌病患者的纵隔淋巴结直径多<2.0 cm，且强化较为均匀[13]；对于恶性肿瘤导致的纵隔淋巴结转移，一般具有明确的原发肿瘤病史，最常见的为肺癌，其次为乳腺癌、胃肠道等部位的恶性肿瘤，淋巴结转移病灶邻近血管被淋巴结包绕较多，而纵隔淋巴结结核病灶邻近血管被淋巴结包绕较少。淋巴结转移癌的强化特点中密度均匀者较多、中间低密度区较少[14]。结节病主要表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴纵隔淋巴结肿大，增强扫描表现为中至高度的明显均匀强化，患者临床症状较轻，病程进展缓慢。淋巴瘤主要累及前纵隔淋巴结，可融合呈团块状，液化坏死少见，增强后多呈中度均匀强化，可侵犯纵隔内其他结构，分界不清[15]。

综上所述，艾滋病并发纵隔淋巴结结核CT表现主要以不均匀强化为主(包括环形强化及分隔样强化)，病变多累及3组及以上淋巴结，淋巴结易融合甚至破溃，密度不均，很少出现钙化，患者临床痰涂片抗酸染色阳性率较低，实验室检查CD4+T淋巴细胞计数明显降低，常并发肺结核、腹腔淋巴结结核、肝脾结核、胸腔积液及心包积液等。工作中多注意这些征象及临床特点，有助于与其他疾病的鉴别诊断。

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(本文编辑：郭萌)

The CT manifestations and clinical features in AIDS patients with mediastinal lymph node tuberculosis

XUEMing，LIJing-jing，LYÜZhi-bin，CUITao，CHENQi-yi，ZHANGZi-xin，XIERu-ming.

DepartmentofRadiology，BeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015，China

XIERu-ming，Email：mingrux@163.com

Objective To investigate the CT manifestations and clinical features in patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) complicated with mediastinal lymph node tuberculosis in order to improve diagnostic ability. Methods We analyzed retrospectively the data of CT manifestations and clinical features from 132 cases with AIDS complicated with mediastinal lymph node tuberculosis confirmed by pathology or clinical (as complicated group) and 132 cases with mediastinal lymph node tuberculosis (as control group) in Beijing Ditan Hospital during July 2013 to January 2016. The CT manifestations and clinical features were compared in two groups. Results The rate of acid fast bacilli (10.6%,14/132) in the complicated group was lower than that (47.0%，62/132) in control group with significant difference statistically (χ2value 42.57 andP<0.01). The CD4 lymphocyte count (196×106(106-307×106)) in the complicated group was significantly lower than that (786×106/L(435×106-977×106/L)) in the control group (Z=55.75，P<0.01).Pulmonary tuberculosis was common in patients with AIDS (69.7%，92/132). The rate of hematogenous disseminated pulmonary tuberculosis,pleural effusion, pericardial effusion, tuberculosis of abdominal lumph nodes and tuberculosis of spleen complicated in the complicated group (24.2% (32/132),30.3% (40/132),21.2% (28/132),13.6% (18/132) and 12.1% (16/132)) were higher than those (8.3% (11/132),15.9% (21/132),8.3% (11/132),6.1% (8/132),3.8% (5/132)) in the control group with significant difference statistically (χ2value were 12.25, 9.90, 8.70, 4.27 and 6.26，Pvalue were less than 0.01, 0.01, 0.01 and equal to 0.039 and 0.012). The rate of three or more group lymph nodes involved, lymph node fusion, lymph node with diameter more than 2.0 cm and heterogeneous enhancement of lymph node (80.3% (106/132),72.0% (95/132),65.2% (86/132) and 84.8% (112/132)) in the complicated group were higher than those (42.4% (56/132),34.8% (46/132),32.6% (43/132) and 40.9% (54/132)) in the control group with significant difference statistically (χ2value were 39.94,36.55,28.03 and 54.59，P<0.01 for all).The rate of homogeneous enhancement, non-enhancement and calcification of lymph node (9.1% (12/132),6.1% (8/132)and 6.1% (8/132)) in the complicated group were lower than those (36.4% (48/132),22.7% (30/132) and 19.7% (26/132)) in the control group with significant difference statistically (χ2value were 27.95, 14.87 and 10.94，P<0.01, 0.016 and <0.01). Conclusion The characteristics of more heterogeneous enhancement, three group lymph node involved, less calcification, less sputum smear acid fast bacilli positive and low CD4 lymphocyte count in AIDS patients complicated with mediastinal lymph node tuberculosis were helpful to diagnose this disease.

Acquired immunodeficiency syndrome; Mediastinal diseases; Tuberculosis, lymph node; Tomography, X-ray computed； Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.008

感染病科国家临床重点专科建设项目(2014-04-18)

100015 首都医科大学附属北京地坛医院放射科

谢汝明，Email：mingrux@163.com

2017-03-03)