维持性血液透析患者依从性调查与干预研究*

陈燕 曾盛芝 杨小燕 周晓艳 侯 锐 刘生蓉

维持性血液透析患者依从性调查与干预研究*

陈燕①曾盛芝①杨小燕①周晓艳①侯 锐①刘生蓉①

目的：调查维持性血液透析患者的依从性状况，探索依从性的干预方法。方法：使用自编的血液透析患者依从性调查问卷和SAS、SDS对血液透析患者进行调查，采用健康宣教、团体心理辅导等方式进行依从性干预，对比干预前后的依从性变化情况。结果：血液透析患者不依从性的比率在43.6%～80.0%，无工作、低收入水平患者的依从性状况差，且焦虑、抑郁水平较高。干预后MHD患者的焦虑、抑郁水平均显著低于干预前（P＜0.05）；依从性客观评分、依从性总分及依从性主观评分均高于干预前（P＜0.05）。结论：血液透析患者不依从性发生率较高，加强健康宣教及进行团体心理辅导可以有效地提高患者的依从性。

维持性血液透析； 依从性； 健康宣教； 团体心理辅导

维持性血液透析（Maintenance Hem dialysis，MHD）是终末期肾病患者的一种终身的有创的替代疗法，患者需要遵守严格的用药、饮食和液体摄入等方面的限制。治疗效果的好坏很大程度上取决于患者的依从性，依从性差会影响到患者的生活质量、情绪和营养状况[1]，并增加终点事件的发生。焦虑抑郁是MHD患者依从性的影响因素[2]，随着焦虑和抑郁的程度加重，MHD患者的依从性会降低[3]。有研究通过改善认知、情绪疏导来提高MHD患者的依从性[4]，Efe等[5]建议对MHD患者进行定期的饮食和水盐控制宣教和心理干预。因此，本研究的目的旨在调查MHD患者依从性的状况，并探索依从性的干预方式，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 于2016年6-8月对本院的维持性血液透析患者进行首次调查，纳入标准：年龄大于18岁，小于80岁；无认知障碍，能进行口头或书面交流；病情平稳，维持性血液透析至少两个月；自愿参与该项调查。焦虑自评量表和抑郁自评量表在统一的指导下，由患者自行完成，依从性问卷由血透室的高年资专科护士在统一培训后对患者进行评价打分。共收到问卷117份，将填写不全及选择同一答案的问卷剔除掉，共得到110份有效问卷，有效率为94.0%。110例MHD患者，年龄22～79岁，平均（56.17±14.45）岁，透析时间2～194个月，平均（40.98±37.81）个月。其中男54例，女56例；婚姻：单身、利益、丧偶23例，已婚87例；文化程度：文盲、小学58例，初中及以上52例；工作情况：无工作65例，有工作、退休45例；经济情况：月收入千元以下61例，千元以上49例。引起尿毒症的原发病：肾小球肾炎40例，占36.4%，高血压肾病28例，占25.5%，糖尿病肾病27例，占24.5%，痛风11例，占10.0%，肿瘤3例，占2.7%，药物性肾衰竭1例，占0.9%。2017年4月对依从性干预后的部分MHD患者再次进行调查。

1.2 调查方法

1.2.1 焦虑和抑郁 采用由Zung编制的焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）用于评定焦虑和抑郁的主观感受[6]。两个量表均由20个项目组成，采用从1～4分的4点计分，各条项目分数相加为原始分数，原始分数乘以1.25为标准分数。按照中国常模结果，SAS标准分50分作为焦虑症状的分界值，50～59分表示轻度焦虑，60～69分表示中度焦虑，70分以上表示重度焦虑。SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

1.2.2 依从性 采用自编的血透患者依从性调查问卷，在查阅文献[7-9]和专家咨询讨论的基础上编制出该问卷。该问卷包括三部分，第一部分是MHD患者依从性的主观调查，分为五个维度，分别是治疗、服药、内瘘、运动、饮食，每个维度分别包括对相关知识的知晓度和执行情况，共有15个问题，由专业护士进行评分，总分30分，每个维度未得到满分者视为不依从，知晓和执行情况越好分数越高。第二部分是客观的体重增长指标，重点反应MHD患者的饮水情况，方法是记录最近四次透析前的血压、透析间期每日体重增长值。血压在140/90 mm Hg以下记1分，透析间期每日体重增长值的计算方法为透析间期体重增长值除以间隔天数，小于0.9 kg/d记1分，总分为20分。第三部分是收集患者近期的检查的生化指标，包括血红蛋白、血钾、钙、磷、白蛋白等，每项指标处于正常值记1分，该部分总分为6分。整体问卷的总分56分，分数越高，依从性越好。

1.3 依从性干预方法 干预时间为6个月，主要包括加强健康宣教和进行心理辅导。加强健康宣教的措施包括：（1）在新患者入科时，由专业护士主管，每名专业护士负责一定数量的患者，了解患者的具体情况，进行有针对性的健康宣教。（2）每月对患者进行一次透析相关健康讲座。（3）在透析期间利用电视进行透析相关知识短片的播放。心理辅导主要包括：（1）邀请心理学专家进行积极心理、接纳自我、情绪管理等方面的讲座。（2）针对患者的具体情况，个别患者由专业的心理咨询师进行个体心理咨询。（3）招募一定数量的MHD患者，由专业的老师进行团体心理辅导等。

1.4 统计学处理 使用SPSS 16.0录入数据，计量资料用（x－±s）表示，比较采用两独立样本均数差别的t检验及配对设计资料的t检验；计数资料以率（%）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前MHD患者的依从性和焦虑、抑郁状况 干预前，110例MHD患者中，治疗不依从性的比率为45.5%，服药不依从性的比率为43.6%，内瘘不依从性的比率为54.5%，运动不依从性的比率为60.9%，饮食不依从性的比率为80.0%。不同性别、婚姻状况、文化程度的MHD患者的依从性总分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。月收入千元及以下的MHD患者依从性总分低于月收入千元及以上的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；无工作的患者依从性总分低于有工作或者退休的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。使用SAS和SDS量表，测出轻度焦虑28例，占25.5%，中度焦虑1例，占0.9%，轻度抑郁42例，占38.2%，中度抑郁12例，占10.9%，未检测出伴发有重度焦虑和抑郁的患者。在焦虑、抑郁的差异性分析中发现，不同婚姻状况、文化程度、经济收入的MHD患者的焦虑、抑郁水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。女性MHD患者的焦虑、抑郁水平均明显高于男性MHD患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）；无工作的MHD患者的焦虑、抑郁水平均显著高于有工作或者退休的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 依从性干预效果 在对患者进行依从性干预6个月后，对参加健康宣教、讲座及团体心理辅导的30例患者再次测量依从性及焦虑、抑郁状况，共得到30份配对数据。干预后MHD患者的焦虑、抑郁水平均显著低于干预前（P＜0.05）；体重增长及血压的依从性客观评分、依从性总分及关于治疗、服药、内瘘、运动、饮食五维度的依从性主观评分均高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 干预前MHD患者的依从性及焦虑、抑郁的差异性分析（x－±s） 分

表2 30例MHD患者依从性干预前后的依从性及焦虑、抑郁状况对比（x－±s） 分

3 讨论

3.1 维持性血液透析（MHD）患者的依从性水平不高 对MHD患者来说，饮食和饮水方面的限制至关重要，Mollaoğlu等[10]对186例MHD患者进行调查，发现饮食的不依从性是66.7%，饮水不依从性是68.8%。Ibrahim等[1]对100例MHD患者进行调查，发现有36%的患者对透析治疗不依从，不依从组的透析间期体重增加值、血磷及抑郁分值均高于依从组，本研究也发现MHD患者有较高的不依从性，特别是对饮食和运动的不依从性尤为明显。需要关注经济收入低的患者，他们的客观依从性水平和依从性总分状况较月收入高者差。适当的运动可以增强MHD患者的心肺功能，增大运动耐力，使其接近健康者并回归社会[11]，但被调查的MHD患者普遍运动量少，没有工作。这也造成了大部分MHD患者的低收入状态，在该研究中低收入水平的MHD患者的体重增长明显高于较高收入状态的MHD患者，且血压过高的状况也较多，依从性状况较差。因此有必要提供条件促进MHD患者恢复社会功能，改善其经济状况，增加对生活的掌控感。3.2 MHD患者的依从性干预 早期积极地发现MHD患者的焦虑、抑郁和不依从性状态，并及早干预，有利于提高患者的生存质量[12]。在依从性的干预方式上，目前主要有以下几种形式：（1）护理干预，从认知、心理、饮食、家属等方面实施护理干预，帮助患者掌握疾病的相关知识，消除恐惧心理，提高患者的治疗依从性[13]。（2）健康宣教，通过系统化健康教育方式[14]，使用健康教育流程再造等不同方式来提高MHD患者的依从性[15]。（3）个体心理干预，在常规治疗和健康宣教外，加入个体心理干预，干预组依从性在很多方面都优于对照组，血清磷显著下降[16]。（4）团体心理辅导，MHD患者在疾病方面具有很好的同质性，在MHD患者依从性干预的纵向研究中，发现认知行为疗法对体重控制有显著效果[17]。（5）同伴教育，年轻的MHD患者更难以有效地管理饮食和饮水[18]，同伴教育对提高年轻MHD患者依从性有良好的效果[7]。在本研究中通过加强健康宣教和进行心理辅导，对提高MHD患者的依从性取得了显著的效果，但依然存在不少困难，如一些患者对健康教育有抵触情绪，对心理辅导有一些误解等。因此，有必要采取多种形式的干预方式。

总之，MHD患者的依从性和心理状态已经引起了越来越多的关注，本研究中发现MHD患者的不依从率较高，通过健康教育和团体心理辅导等多种方式可以有效地提高MHD患者的依从性。

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Research on the Investigation and Intervention of Compliance in Maintenance Hemodialysis Patients/

CHEN Yan，ZENG Sheng-zhi，YANG Xiao-yan，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：066-069

Objective：To investigate the compliance status of maintenance hemodialysis patients and explore the intervention method of compliance.Method：The use of self blood dialysis patients compliance questionnaire and SAS，SDS were investigated in hemodialysis patients，the intervention was conducted by means of health education and group psychological guidance，the changes of compliance before and after intervention were compared.Result：The rate of non-compliance in hemodialysis patients was 43.6%-80.0%，no work and lowincome levels of patients with poor compliance，and the anxiety and depression were higher.After the intervention，the anxiety and depression levels of MHD patients were significantly lower than those before intervention （P＜0.05）；the subjective scores of compliance，objective score，compliance， total score and compliance were higher than those before intervention（P＜0.05）.Conclusion：Hemodialysis patient non-compliance occurred at a higher rate，strengthen the health education and group counseling can effectively improve patient compliance.

Maintenance hemodialysis； Compliance； Health education； Group psychological guidance

The People’s Hospital of Guanghan，Guanghan 618300，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.018

2017-04-17） （本文编辑：张爽）

2016年广汉市重点科学技术研究项目（2016-24）

①四川省广汉市人民医院 四川 广汉 618300

陈燕