脓毒症合并急性肾损伤连续性肾替代治疗的时机选择*

刘远波 张洪宾 曾明昊 黄一洪 李忆梅

脓毒症合并急性肾损伤连续性肾替代治疗的时机选择*

刘远波①张洪宾①曾明昊①黄一洪①李忆梅①

目的：探讨脓毒症合并急性肾衰竭患者进行CRRT的治疗时机。方法：回顾性分析2014年1月-2017年1月入住岑溪市人民医院ICU的脓毒症合并急性肾衰竭行CRRT治疗的89例患者的临床资料。根据2012KDIGO标准将急性肾衰竭患者分为早期组Ⅰ/Ⅱ期39例和晚期组Ⅲ期50例，记录两组患者CRRT治疗前的APECHⅡ、SOFA、肌酐、尿素氮、CRP，并且记录机械通气到启动CRRT时间、使用血管活性药到启动CRRT时间、CRRT使用时间、ICU住院时间及28 d死亡率。经ROC曲线分析两组启动CRRT时机后分出亚组，分别比较早、晚期组中使用血管活性药后较早与较晚启动CRRT组间的CRRT使用时间、ICU住院时间及28 d死亡率。结果：早期组患者的CRRT使用时间、ICU住院时间和28 d死亡率均少于晚期组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同药物组较早启动CRRT亚组的CRRT使用时间和ICU住院时间均短于较晚启动亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；不同药物组两个亚组的28 d死亡率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论：在脓毒症合并急性肾衰竭的Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ期患者分别使用血管活性药后16、8 h内及时启动CRRT为较好时机。

脓毒症； 急性肾衰竭； CRRT

近年来，脓毒症被重新定义为感染后炎症反应失调导致的器官功能衰竭，其中肾是较为常见的衰竭器官，当脓毒症患者血流动力学不稳定，发生脓毒症休克时，肾衰竭的发生率可高达80%[1-2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是治疗肾衰竭的有效手段之一，可改善脓毒症急性肾衰竭患者的预后，目前国内外一些研究均认为在脓毒症中应早期启动CRRT[3-6]，但是时机仍无明确定论，因此CRRT启动的最佳时机的研究对于脓毒症的治疗尤为重要，本文对此作出研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月-2017年1月入住岑溪市人民医院ICU的脓毒症合并急性肾衰竭行CRRT治疗的89例患者的临床资料，患者年龄18～70岁，脓毒症的诊断标准按照2012拯救脓毒症指南，急性肾衰竭诊断标准按照2012KDIGOAKI，并根据2012KDIGO-AKI将患者分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，其中Ⅰ、Ⅱ期为早期组，Ⅲ期为晚期组。排除标准：（1）年龄＜18岁或＞70岁；（2）既往有慢性肾脏病、肿瘤、移植病史；（3）中断治疗、临床治疗不完整患者。其中早期组39例，男15例，女24例，年龄51～69岁，平均（60.26±5.10）岁；晚期组50例，男23例，女27例，年龄50～70岁，平均（61.60±5.41）岁。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 记录入组患者启动CRRT时的APECHⅡ、SOFA、肌酐、尿素氮、CRP数据，并且记录机械通气到启动CRRT时间、使用血管活性药到启动CRRT时间、CRRT使用时间、ICU住院时间及28 d死亡率。使用ROC曲线获得机械通气到启动CRRT时间、使用血管活性药到启动CRRT时间的阈值时间，并将两组按照阈值时间前后分为亚组，比较各组间CRRT使用时间、ICU住院时间及28 d死亡率。CRRT启动条件为难治性高钾血症、难以纠正的代谢性酸中毒、无尿、高氮质血症者。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料用（x－±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床指标比较 两组患者的APECHⅡ评分、SOFA评分、CRP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者的肌酐、尿素氮比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的临床指标比较（x－±s）

2.2 两组使用血管活性药及机械通气对早、晚期患者预后的ROC分析 机械通气的时间对早、晚期患者的预后预测均无作用[AUC=0.621，95%CI（0.403，0.839），P=0.291；AUC=0.486，95%CI（0.184，0.789），P=0.925]。使用血管活性药物的时间对早、晚期的预后预测具有一定的作用[AUC=0.745，95%CI（0.547，0.944），P=0.037；AUC=0.718，95%CI（0.542，0.893），P=0.036]。见图1、2。其中使用血管活性药物早期组的阈值为16 h，晚期组阈值为7.8 h。

图1 早期组使用血管活性药到启动CRRT时间预测预后的ROC曲线

图2 晚期组使用血管活性药到启动CRRT时间预测预后的ROC曲线

2.3 两组CRRT启动时机对使用时间、ICU住院时间、28 d死亡率比较 早期组患者的CRRT使用时间、ICU住院时间和28 d死亡率均少于晚期组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 CRRT启动时机对不同药物组使用时间、ICU住院时间、28 d死亡率的影响 分别筛选出两组内在行CRRT治疗前使用了血管活性药的病例，其中早期组35例，晚期组47例，按使用血管活性药到启动CRRT时间的条件，把早期组筛选病例（早期药物组）分为较早启动CRRT（＜16 h）亚组和较晚启动CRRT（＞16 h）亚组，晚期组筛选病例（晚期药物组）分为较早启动CRRT（＜8 h）亚组和较晚启动CRRT（＞8 h）亚组。经比较不同药物组内较早亚组的CRRT使用时间和ICU住院时间均短于较晚启动亚组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两个亚组的28 d死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组CRRT使用时间、ICU住院时间、28 d死亡率比较

表3 CRRT启动时机对不同药物组使用时间、ICU住院时间、28 d死亡率的影响

3 讨论

脓毒症是机体感染后炎症反应失控导致器官功能障碍的危重疾病，目前强调器官功能障碍这一本质变化，无论器官功能障碍是由脓毒症引起或否，都作为脓毒症的诊疗内容。急性肾损伤是危重患者多发的器官功能障碍之一，多种病因可致其发生，其中脓毒症、脓毒症休克是重症患者急性肾损伤的主要原因。急性肾衰竭是脓毒症死亡风险增加的独立危险因素[7]，休克合并急性肾损伤死亡率高达80%。因此，防治脓毒症中急性肾损伤对提高患者存活率有极为重要的意义。

目前没有证据表明需对无功能障碍的脓毒症患者预防性使用血液净化治疗，但是有多项研究指出，在脓毒症合并急性肾损伤患者中早期启动连续性血液净化治疗可有效改善预后。国内张任等[8]研究将连续性及间断性血液净化治疗做了治疗前后的临床资料比较，发现连续性血液净化能更好地改善血氧饱和度及平均动脉压，对稳定血流动力学有更好的作用，同时指出KDIGO Ⅰ期接受治疗的患者获益更多。陈敏华等[9]的研究则认为这一时机可放宽至KDIGO Ⅰ、Ⅱ期，在患者肾功能进展到Ⅲ期前，及时介入连续性血液净化治疗可显著提高患者存活率。文献[10]研究指出，使用REFLE作为急性肾损伤分期标准也能得出早期介入治疗预后更佳这一结果。国外的Baek等[11]做了更为具体的研究，通过对不同急性肾衰竭分期的患者进入ICU、机械通气及使用血管活性药到启动CRRT的时间做出分析，最后得出的结果认为急性肾衰竭的KDIGO分期并不影响预后，使用血管活性药后早期（＜24 h）内启动CRRT，才是提高存活率的关键。这一结果较为明确地指出了脓毒症合并急性肾衰竭启动CRRT的时机，同时否定了既往大多数研究将KDIGO分期作为诊疗介入时机标准这一临床方法，这一结果的可靠性目前尚存争议。

本研究认为在KDIGOⅠ/Ⅱ期即启动CRRT可显著提高存活率，与既往国内外大多数研究的结果一致，支持急性肾衰竭分期对启动CRRT的时机有指导意义。本研究还发现早期组即CRRT启动时间缩窄到使用血管活性药物后的16 h、晚期组即CRRT启动时间缩窄到使用血管活性药物后的8 h，对改善患者病情及缩短ICU住院时间有利，但对28 d死亡率无明显改善；与Baek等[11]的研究结果不同的是，本研究认为机械通气时间对早、晚期患者的预后预测均无作用。目前脓毒症合并急性肾损伤的连续性血液净化治疗时机选择的研究存在分歧，可能与各研究多为单中心、小样本，以及各研究中心诊疗水平、手段差异相关，大型的多中心，大样本及规范、统一的治疗模式的研究可能能为这一疾病提供更准确的数据。

脓毒症相关的急性肾衰竭的病因较为复杂，目前尚未完全阐明，既往普遍认为是由于脓毒症导致肾脏血流灌注降低引起，特别是脓毒症休克的患者肾损伤尤为突出[12]，故本研究选用机械通气、使用血管活性药的时间等影响血流动力学较大的因素作为研究启动CRRT时机的指标。但是近年来肾脏微循环障碍、免疫炎症性损伤、凝血级联反应以及肾小管上皮细胞反应性改变均被认为参与了脓毒症相关急性肾损伤的发生[13]，因此，一些被确认与肾损伤相关的炎症因子可早期预测急性肾损伤的生物分子变化[14-15]，可以为脓毒症合并肾损伤的血液净化治疗时机的选择提供依据。在后续的研究中将经典的生物分子纳入研究并扩大样本量，可以弥补本研究的不足，对脓毒症合并急性肾损伤的患者的CRRT启动时机具有更明确的指导意义。

[1] Kellum J A，Sileanu F E，Murugan R，et al.Classifying AKI by Urine Output versus Serum Creatinine Level[J].Am Soc Nephrol，2015，26（9）：2231-2238.

[2] Uchino S，Kellum J A，Bellomo R，et al.Acute renal failure in critically ill patients：a multinational，multicenter study[J]. JAMA，2005，294（7）：813-818.

[3] Oh H J，Min H K，Jin Y A，et al.Can early initiation of continuous renal replacement therapy improve patient survival with septic acute kidney injury when enrolled in early goal-directed therapy[J].Journal of Critical Care，2016，35：51-56.

[4] Park J Y，An J N，Jhee J H，et al.Early initiation of continuous renal replacement therapy improves survival of elderly patients with acute kidney injury：a multicenter prospective cohort study[J]. Crit Care，2016，20（1）：260.

[5]何川鄂，朱平，黄倩，等.急性肾损伤替代治疗时机的选择研究[J].内科急危重症杂志，2015，21（2）：127-128.

[6]王函，李清初，李康慧，等.CRRT不同治疗时间治疗脓毒症急性肾衰竭的疗效比较研究[J].临床合理用药杂志，2016，9（27）：77-78.

[7]朱英，周琪，黄淮，等.脓毒症患者死亡危险因素分析[J].中国急救医学，2008，28（1）：24-27.

[8]张任，李正东，曾艳.血液净化方式和时机对防治脓毒症致急性肾损伤临床效果的影响[J].医学综述，2016，22（2）：374-376.

[9]陈敏华，孙仁华，李茜.脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨[J].中华危重症医学杂志（电子版），2016，9（3）：149-153.

[10]李家瑞，王永明，武子霞，等.脓毒症导致急性肾损伤血液净化方式和时机的选择[J].中国血液净化，2009，8（2）：63-66.

[11] Baek S D，Yu H，Shin S，et al.Early continuous renal replacement therapy in septic acute kidney injury could be defined by its initiation within 24 hours of vasopressor infusion[J]. J Crit Care，2016，39：108-114.

[12]徐大民，杨莉.脓毒症相关急性肾损伤[J].中国实用内科杂志，2016，（6）：441-444.

[13] Zarbock A，Gomez H，Kellum J A，Sepsis-induced acute kidney injury revisited：pathophysiology，prevention and future therapies[J].Curr Opin Crit Care，2014，20（6）：588-595.

[14]奚希相，李文放.脓毒症急性肾损伤早期预警指标的研究进展[J].中国医药导报，2017，14（1）：44-47.

[15]高爽，郭树彬.脓毒症急性肾损伤的评价方法及临床意义[J].中国急救医学，2014，34（9）：769-774.

Timing of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis Combined with Acute Kidney Injury/

LIU Yuan-bo，ZHANG Hong-bin，ZENG Ming-hao，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：027-030

Objective：To investigate the timing of CRRT therapy of the patients with sepsis and acute renal failure.Method：From January 2014 to January 2017， the clinical data of 89 patients who had sepsis and acute renal failure treated in our hospital were retrospective analysed.According to the standard of 2012KDIGO，the acuterenal failure patients were divided into two groups，39 patients at stageⅠ/Ⅱ were early group，50 patients at stageⅢwere late group.The score of APECHⅡ and SOFA，creatinine，urea nitrogen，CRP data were recorded before therapy，the time of using vasopressor initiation to CRRT initiation（Tv-CRRT），time of endotracheal intubation to CRRT initiation，time of CRRT，length of ICU stays and 28 days mortality of two group were also recorded.The two groups were divided into subgroups by ROC curve after starting CRRT，the time of CRRT，length of ICU stays and 28 days mortality of two groups and each early and late Tv-CRRT group were compared.Result：The time of CRRT using and ICU stays，28 days mortality of early group were all less than those of late group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The time of CRRT using and ICU stays of earlier subgroups in different group both were shorter than those of the later subgroups，the differences were statistically significant（P＜0.05）；but 28 days mortality of earlier subgroups and later subgroups in different groups were no significant differences（P＞0.05）.Conclusion：CRRT should be start within 16 and 8 h after take vasopressor in the patients with sepsis and acute renal failure at stageⅠ/Ⅱ and Ⅲ.

Sepsis； Acute renal failure； CRRT

The People’s Hospital of Cenxi Ctiy，Cenxi 543200，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.007

2017-04-17） （本文编辑：康玥）

广西科学研究与技术开发计划项目（桂科攻14124003-8）

①广西岑溪市人民医院 广西 岑溪 543200

刘远波