不同体重管理模式对糖尿病并发症风险因素控制效果的对比研究

王宇琴 冉隆梅 陈金荣 林添海 李 晴

不同体重管理模式对糖尿病并发症风险因素控制效果的对比研究

王宇琴①冉隆梅①陈金荣①林添海①李 晴①

目的：比较不同体重管理模式对糖尿病超重及肥胖者的体重控制效果，同时观察体重变化对患者血压、血糖、血脂及体成分等相关并发症风险因素的影响。方法：对2015年3-7月广州市第一人民医院磐松楼体检中心体检人员中检出的超重和肥胖的2型糖尿病人群进行筛选，采用自愿报名、严格筛选的方法选择其中80例作为研究对象，随机分为试验组和对照组，各40例。对照组采取药物治疗、传统健康教育、开展为期16周的疾病管理；试验组在对照组的基础上由健康管理医生按照流程化阶段管理模式进行个性化动态饮食、运动处方干预健康管理。比较两组研究对象管理前后的体重、体成分、血压、空腹血糖、糖化血红蛋白、血脂四项等糖尿病及其并发症风险因素的变化情况并行统计分析。结果：试验组40例患者全部完成观察，对照组有7例未能完成试验观察。经过16周不同干预方式的体重管理后，两组各项观察指标较干预前均有不同程度的改善，试验组干预后的肌肉含量与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其他观察指标与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后的舒张压与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他观察指标与干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组观察指标的改善值二分类比较显示除收缩压和胆固醇外，其他各项指标试验组均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：对糖尿病超重和肥胖者实施除药物治疗和传统健康教育外的个性化动态饮食、运动处方生活方式干预，跟踪指导进行体重管理能更有效控制体重，降低糖尿病并发症相关风险因素。

糖尿病； 体重管理； 风险因素

糖尿病是继肿瘤、心血管疾病后第三大严重威胁人类健康的慢性疾病。据WHO报道2012年全球有150万人直接死于糖尿病，若加上与其相关并发症致死者则高达370万[1]。自1980年以来全球范围内超重和肥胖人口翻了一番，糖尿病的发病率也翻了一番，发病人数增加了3倍[2-3]。2016年WHO糖尿病全球报告指出：2014年全球共有糖尿病患者4.22亿，发病率由1980年的4.7%上升为8.5%，其中2型糖尿病占全部病例的90%以上[3-4]。国际糖尿病联盟（IDF）研究报告指出：2014年中国有9269万糖尿病患者，患病率为9.3%，高于全球均值，且中国因糖尿病死亡人群中41.1%年龄在60岁以下[5]，调查显示2007年中国糖尿病相关医疗费用，已占国家卫生总费用13%左右[6]，中国政府已将糖尿病列为长期的重大医疗挑战。

超重和肥胖是糖尿病发病的重要危险因子，体重控制是预防糖尿病的关键[3]。一百多年来体育运动和营养被看作是同药物一起治疗糖尿病的基石[7]，近年随着健康管理服务的兴起，人们在多因素分析的基础上，开发出了各种健康风险评估、健康管理软件。惠尔健康管理服务系统是根据中国成人膳食指南、中国成人身体活动指南及ACSM运动测试与运动处方指南的要求开发出控制体重的个性化动态修正膳食处方和运动处方管理系统，笔者应用此软件对本院磐松楼体检中心检后发现的超重和肥胖的糖尿病患者进行体重管理干预，并与传统的健康教育干预进行了比较，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2015年3-7月在本院磐松楼体检中心检出的2型糖尿病患者中的超重或肥胖患者，依据自愿报名、严格筛选的原则选取80例患者为研究对象，随机分为试验组和对照组，各40例。糖尿病诊断标准依据1999年WHO糖尿病诊断标准，超重和肥胖的诊断依据2003年《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南》标准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）糖尿病病史≤3年，无心、脑、肾及外周血管功能失代偿并发症；（2）24 kg/m2≤BMI＜35 kg/m2；（3）18岁≤年龄＜60岁；（4）自愿接受健康指导（包括系统自动提供和医生专项管理提供的指导），承诺能够完成全部要求的行动；（5）无吸烟史、酗酒史。排除标准：（1）存在病情不稳定的慢性疾病（如血压≥180/110 mm Hg）；（2）血糖≥16.7 mmol/L；（3）近1年内被诊断为缺血性心血管疾病如心肌梗死、心绞痛等；（4）患有骨骼肌肉关节疾患，影响正常行走者；（5）孕妇、产妇（婴儿≤6个月）、哺乳期妇女。凡存在以上条件之一者，不能参加本活动

1.3 方法 所有患者均接受疾病防治基础知识教育（教育内容参考《中国糖尿病护理及教育指南》），继续原基础疾病的临床用药方案，接受传统的运动膳食健康教育指导。所有患者现场面访开制处方生活方式管理处方量化指导。

1.3.1 对照组 首次交付患者生活方式管理处方并进行分析指导后，健康管理医生不再主动随访患者，不再主动进行日常短信、微信互动提醒，患者自主就医或咨询，不积分，不排名。干预期满16周后，复查监测指标。

1.3.2 试验组 健康管理医生为患者建立流程化管理模式，具体包括：1周准备，2周医疗行为管理，12周生活方式管理，1周效果评价。（1）准备阶段：患者了解具体管理任务；掌握生活方式管理方法，学会执行运动及膳食处方；健康管理医师为患者制定个人健康计划书，主要包括健康目标、健康医疗管理计划、运动膳食管理处方；双方签订《健康管理责任书》。（2）医疗行为管理阶段：主要强调健康监测计划的执行和规范用药。（3）生活方式管理阶段：强调通过运动膳食处方的执行。（4）效果评价阶段：主要强调生活方式管理结束后的二次健康指标检测。干预期为16周，干预完成后，复查监测指标。

1.3.2.1 膳食指导 采用临床营养学的计算方法计算能量摄入等级，营养素供能比按碳水化合物50%～60%，蛋白质15%～20%，脂肪25%～30%；餐次热量分配比为3∶1∶3∶1∶2，根据血糖控制是否达标及食物升糖指数选择不同的食物配给。

1.3.2.2 运动指导 采用《ACSM运动监测与运动处方指南（第九版）》的运动处方开制原则开制运动处方，处方主要包括运动方式、运动频次、运动时间、运动强度。运动安全最大心率依照170-年龄把控，从而获得安全有效的运动强度。运动处方包括有氧运动、力量型运动、柔韧性运动三种，具体来源于软件系统的开制。

1.3.2.3 随访 （1）随访频次：1周准备期随访1次，2周医疗行为管理期随访1次，12周生活方式管理期随访6次（2周1次），1周效果评价期随访1次。整个管理过程中提倡患者随时与健康管理医生通过网络平台提问互动。（2）随访内容：在管理周期内每阶段具体管理计划内容。膳食与运动干预过程中，监测采用回顾法记录运动及膳食日记的方式上传完成。①准备阶段：需熟悉服务平台和运动膳食管理方法；熟悉具体健康目标，即减重要求，12周减少6 kg。②生活方式管理阶段（12周）：第4周开始主要强调通过运动膳食处方管理实现每周减少至少0.5 kg体重的目标。原则上要求每日至少完成330 kcal的有氧运动消耗，少摄入220 kcal的能量摄入，即完成每日能量负平衡-550 kcal。330 kcal的运动能耗通过健康管理软件运动处方执行获得，当患者运动量能耗不足330 kcal时，由医生通过系统手动调整处方，力量运动、柔韧性运动参考运动处方。③注意事项：在前3周的医疗行为干预期，患者已开始接受运动处方指导，但是不考核运动量，只有在第四周才开始考核运动量，如在第四周患者由于体力活动水平限制，无法达到运动处方要求时，运动处方考核量推迟考核时间。④力量运动、柔韧性运动参考运动处方，运动执行则根据患者个人体力水平进行指导，不做明确考核。试验组交付患者管理处方后，进行分析与指导，特别是运动处方强调每次运动在运动强度达标情况下的连续性，至少达到连续运动30 min以上的有效强度，且单次运动不超过90 min。力量运动根据患者自身条件强调大肌群锻炼方式方法。健康管理医生与试验组的患者通过短信、微信建沟通方式，且对试验组对象建立满额（包含全体试验组对象和健康管理医生）的微信群，健康管理师通过微信发布健康任务、获得患者回馈，以患者回馈的任务完成情况获得积分，每周固定时间发布一次上周试验组患者综合积分获得情况，在微信群内进行试验组患者积分排名的发布，至少含有患者排名、姓名、积分。

1.3.2.4 疾病防治基础知识教育 采用面授的方式进行糖尿病及心脑血管疾病健康管理知识讲座教育，使用图片、答题、问卷调查等多种形式进行医患互动交流，教育材料参考《中国糖尿病护理及教育指南》。

1.4 干预应用的软件 应用北京中新惠尔健康科技有限公司的“惠尔健康管理服务系统”。（1）个人患者端（个人患者登录端）：能够完成健康档案、查看健康风险评估、健康计划、运动管理（含运动处方、运动评价、运动分析）、膳食管理（含膳食处方、膳食评价、膳食分析）、健康积分等内容。（2）医生管理端（管理个人患者的医生登录端）：医生能够查看所指导的全部患者的健康档案、健康风险评估、健康计划、运动管理（运动处方）、膳食管理（膳食处方）及操作情况等。根据患者当前监测指标与处方完成情况调整管理处方。

1.5 观察指标 所有入选患者分别于研究开始（基线）和16周时进行体格检查和人体成分分析、血生化指标检测。（1）体格检查：体重和身高，患者空腹、脱鞋、只穿轻薄衣服，全身放松直立于称底盘中部，自动读数。体重精确到0.1 kg，身高精确到1 mm。（2）血压测量：测量前30 min禁止吸烟和饮咖啡，安静休息至少5 min，排空膀胱。取坐位，祼露右上臂，肘部置于与心脏同一水平，用标准电子血压计进行测量，2 min后再次测量，取两次测量的平均值。（3）体脂及肌肉量测量：应用Inbody770体成份分析仪获得。（4）生化检查：采血前晚低脂饮食，禁食10 h后于清晨空腹从上肢静脉处取血10 mL/次，送本院检验科进行生化检查，检查项目至少包括血清胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血红蛋白等。观察两组患者干预效能情况。干预效能=（每个患者干预前数据-每个患者干预后数据）的总和/总人数。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x－±s）表示，比较采用独立样本t检验、配对资料t检验及独立二分类样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 试验过程中，对照组先后有7例患者因工作或个人原因不能完成而退出，试验组无一例退出。最终有73例糖尿病患者完成16周的观察并取得完整数据进行统计学分析。试验组40例，男21例，女19例，平均年龄（44.75±5.97）岁；对照组33例，其中男26例，女7例，平均年龄（43.09±5.14）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者干预前后各项观察指标比较 干预前，两组患者的体重、BMI、收缩压、舒张压、总胆固醇量、甘油三酯、高密度脂蛋白比较，差异均无统计学意义（t=0.026、1.892、0.628、0.884、0.106、0.226、0.220，P=0.983、0.064、0.535、0.380、0.917、0.827、0.867）；两组的体脂、肌肉含量、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、空腹血糖比较，差异均有统计学意义（t=3.128、2.656、2.521、6.426、4.530，P=0.003、0.010、0.013、0.000、0.000）。经过16周不同干预方式的体重管理后，两组各项观察指标较干预前均有不同程度的改善，试验组干预后的肌肉含量与干预前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），其他观察指标与干预前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组干预后的舒张压与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其他观察指标与干预前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组干预前后各项观察指标比较（x－±s）

续表1

2.3 两组干预效能比较 将试验组和对照组各项观察指标的基线值与16周干预结束时的测得值进行比较，取其改善值进行二分类样本t检验：两组的收缩压和胆固醇比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），其他观察指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预效能比较（x－±s）

续表2

3 讨论

糖尿病是严重危害人类健康的常见慢性疾病，糖尿病的慢性并发症主要包括：微血管病变、大血管病变、神经系统并发症、糖尿病足等。糖尿病并发症主要风险因素包含：病程长、血糖控制不佳、血脂异常、超重、肥胖、血压高、胰岛素抵抗等。糖尿病的诊断标准空腹血糖≥7.0 mmol/L，这个诊断点选择的基础就是微血管并发症的发生，如糖尿病视网膜病变的发生，其实大血管并发症的风险在此诊断点之前早已发生，如中风、心脏病等[3-4]。英国糖尿病前瞻性研究显示，糖化血红蛋白每下降1%，则微血管并发症下降37%，糖尿病相关死亡风险下降21%[8]。尽管西方国家和亚太地区采用体重指数BMI定义肥胖数值标准有点不同，但是meta分析表明BMI均与2型糖尿病风险相关，超重、肥胖者糖尿病风险显著高于正常体重者[9-10]。糖尿病一旦发病则需长期控制，其治疗是一个综合性过程，目前针对不同的人群有很多推荐方案，主要包括药物治疗、饮食控制、运动干预、心理干预、代谢监测、健康教育、自我监测和远程教育等[11-13]。除药物治疗外，其他非药物治疗方法的效果仍不十分如愿[14-15]，目前认为除适当的饮食控制外，体育活动和训练被看作是2型糖尿病最好的治疗方案[16-17]。2016年WHO全球糖尿病报告也指出饮食控制和体育锻炼是2型糖尿病人自我管理及防止病情进展的关键措施[3]。

尽管各种研究报告都认为饮食控制及体育运动对糖尿病的治疗非常重要，但是很少有人能够自觉锻炼、科学饮食并且长期坚持。有资料表明在临床实践过程中能够坚持进行规律运动的糖尿病患者不足5%[18]。本研究所采用“惠尔健康管理服务系统”，该系统充分考虑了患者的个性特点，其膳食处方系统是为控制体重、血压、血糖、血脂的个性化需求而开发出的适合我国人群的可动态修正的软件；运动系统则是按照FIIT原则计算出个人运动方式、频率、强度、持续时间的软件。在整个管理过程中医生与患者利用现代互联网可随时进行沟通指导，进行处方修正，显著提高了患者完成任务的信心，因此本研究中试验组无一例退出，而对照组先后有7例退出，患者的顺应性明显优于传统的健康教育。

糖尿病进行饮食运动管理的目标是控制体重，其实质是改变一个人的生活行为方式，作为社会化生物的人，在行为改变过程中最有约束力的莫过于认知和组织的力量，而且有研究发现患者与医生接触沟通越多治疗效果越好[19]。还有研究认为，依从性差是糖尿病所有死亡原因及住院治疗的最主要预测因子[20]。本研究采用个性化可修正的健康管理系统，按照循序渐进的管理流程来帮助个人逐步养成有效的运动习惯，从而达到控制疾病的目的；通过量化能量的摄入量，均衡膳食营养结构、有效提高运动能耗水平，在一个循序渐进的管理流程中，使糖尿病患者建立起科学的运动饮食方式并养成习惯，从而有效的控制体重。此外为了使患者的体重能够得到理想的控制，在试验过程中笔者不断组织积分比赛并进行表彰，使试验组患者对饮食运动管理下的体重控制有一个积极配合的态度，制定明确的目标，为了达到目标对每一个具体的患者有针对性的进行督促、监管，使每例患者都最大限度地向既定目标迈进。通过16周的体重管理，最终结果显示该方法显著优于传统的健康教育模式。体重得到有效控制后，患者的空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯与体成分的脂肪量、肌肉量、舒张压的改善均优于对照组（P＜0.05），对照组甘油三酯不仅没有下降反而有所上升，而试验组则显著降低。说明科学的健康管理模式可以显著控制超重和肥胖的糖尿病患者的体重，从而降低其糖尿病并发症的风险因素。

研究证实在慢性病形成的诸多因素中，60%是可控的因素，开展经常性的健康教育和健康促进活动，同时配合实施依从性高的干预措施，可以大大降低慢性病的发病率。本研究表明科学的饮食运动管理可显著降低超重的糖尿病患者的体重，进而降低其并发症发生的风险因素。科学合理的健康管理在给予患者有计划的培训及生活指导后，能够引导患者建立起健康的生活方式习惯。

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Comparative Study of Different Weight Management Mode Control Effect on the Risk Factors of Diabetic Complications

WANG Yu-qin，RAN Long-mei，CHEN Jin-rong，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：014-019

Objective：To compare the different weight management modes in overweight and obese diabetes weight control effect，and observe the weight change on blood pressure in patients with blood glucose，blood lipid and body composition effects，complications related to risk factors.Method：Based on the principle of apply voluntarily，screen strictly，80 subjects for research who were overweight and diagnosed with 2 type diabetes in the Geriatric Department of the Guangzhou First People’s Hospital during March 2015 to July 2015 were chosen，the 80 diabetic patients were randomly assigned into experiment group and control group，40 cases in each group.The control group took the drugs，health education，and network self-health management for 16 weeks；the experiment group on the base of the control group’s treatment，undertook diet and exercise intervention and disease measures by health management professional doctors according to the process mode.The changes of risk factors such as body weight，body composition，blood pressure，fasting blood glucose，glycosylated hemoglobin，blood lipid，four items of diabetes and their complications were compared between the two groups before and after the management.Result：40 patients in the experimental group were all observed，and 7 cases in the control group failed to complete the experimental observation.After 16 weeks of weight management in different interventions，the observation indexes of the two groups were improved to some extent compared with those before the intervention，but there was no significant difference in the muscle content between the experimental group and the intervention group（P＞0.05）；there were significant differences between the other observation indexes and those beforeintervention（P＜0.05）；the diastolic blood pressure in the control group was significantly different from that before the intervention （P＜0.05），there were no significant differences between the other indexes and the intervention（P＞0.05）.The improvement of observation index of two groups was two classified comparison showed that except systolic blood pressure and cholesterol，the other indexes were better in the experimental group than those in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The implementation of personalized dynamic diet in addition to drug treatment and traditional health education on diabetes in overweight and obese subjects，exercise prescription intervention lifestyle，tracking guidance for weight management can effectively control weight，reduce the associated risk factors of diabetic complications.

Diabetes； Weight management； Risk factor

Guangzhou First People’s Hospital，Guangzhou 510180，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.004

2017-04-20） （本文编辑：张爽）

①广州市第一人民医院 广东 广州 510180

王宇琴