超声技术对胰腺疾病的诊断与治疗

蒋海波 金修才

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超声技术对胰腺疾病的诊断与治疗

蒋海波 金修才

超声医学作为影像医学的一大分支，与CT、MRI等影像技术相比，具有便携性、检查成本低、无辐射等优势，已广泛应用于临床，尤其腹部超声对腹腔占位病变筛查的应用价值更是得到普遍认可。然而，经腹超声容易受到肠道气体及皮下脂肪层的干扰，对腹膜后器官如胰腺等脏器的显示具有一定的局限性。随着内镜超声合并细针穿刺、超声造影、超声弹性成像及高强度聚焦超声消融治疗等技术的发展，为胰腺疾病的诊断与治疗提供了新的方法。

一、内镜超声合并细针穿刺对胰腺疾病的诊断与治疗

超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)是经消化道内镜导入微小高频超声探头，对消化道管壁及邻近器官进行近距离的扫描和评估。相比常规经腹超声，它能有效避开腹腔肠气及皮下脂肪层的干扰，减少衰减，能够获取高分辨率的超声图像，便于对胰腺占位性病变的大小、位置、浸润层次进行综合评估，为临床医师提供更详细的诊断信息。内镜超声合并细针穿刺术(endoscopicultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)是在EUS引导下对胰腺占位性病变实施穿刺，负压抽吸获取病理组织条，术前作出病理诊断，为临床医师选择适宜的治疗方案提供依据。

胰腺占位性病变的超声表现主要为实性和囊性，实性病变包括肿瘤及实质的炎性改变，囊性病变包括假性囊肿、黏液性囊肿、导管内乳头状黏液性肿瘤、浆液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤等[1]。诊断主要依据影像学及实验室检查，但准确定性需组织病理学检查[2]。既往研究报道，CT、MRI诊断胰腺恶性占位的敏感性分别为48.3%和34.0%[3]。EUS-FNA检查具有图像清晰、无辐射、微创、术前可以获取病理诊断等优势，为胰腺疾病的准确诊断提供便利，对胰腺转移性肾癌、血管周围上皮样细胞瘤、胰腺实性假乳头状瘤、自发性胰腺炎及慢性无症状胰酶分泌过多等疾病的诊断均有很好的特异性[4-9]。国外研究结果显示，EUS-FNA诊断胰腺实性占位的特异性为95.8%～98.0%、敏感性为86.8%～89.0%[10-12]，诊断囊性占位的特异性为93%、敏感性约54%[13]。国内关于EUS-FNA合并细胞学检查诊断胰腺恶性占位的准确性、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为80.0%、70.8%、89.4%、87.2%、75.0%，其中对实性占位的诊断价值较高，敏感性和特异性分别为71.7%、100%，对囊性占位的诊断价值低于实性占位，其敏感性和特异性分别为53.3%、78.9%，对胰腺炎性的诊断特异性为98.4%，而敏感性只有50.0%[14]。EUS-FNA诊断胰腺疾病的特异性虽然较高，但是敏感性较低，这是因为与无法保证每次细针穿刺都能获取理想的病理组织条或足够量的脱落细胞有关。尽管25G穿刺针相比22G、19G穿刺针诊断胰腺占位性疾病略显优势，但3种不同型号穿刺针获取的细胞量及细胞学诊断并无明显差异[15-16]，均能出现假阴性。多点穿刺虽能增加获取理想组织条的概率，但次数不宜超过3次[17]，以防止出现血肿、胰瘘等并发症。因此，即使EUS-FNA检查结果为阴性，仍需结合其他检查，如EUS造影检查，可以将敏感性提高至88%～96%[18]。另外，EUS-FNA检查时穿刺针破坏了肿块包膜的完整性，穿刺通道会不会导致肿瘤细胞的种植转移有待后续研究。

EUS-FNA还可通过穿刺抽吸治疗胰腺囊性疾病，尤其是胰腺脓肿，可抽吸干净脓腔内的病理组织，局部使用抗生素，提高治愈率[19]。

二、超声造影诊断胰腺疾病

超声造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)是在常规超声或EUS检查基础上，通过静脉注射超声造影剂微泡，实时观察靶器官血流灌注情况，提高对病变组织的识别能力，具有无创、无电离辐射等优势。微泡可通过呼吸系统代谢，在体内残存时间短，不会额外增加肝肾负担。CEUS可以实时观察组织微灌注状况，从血液供应角度鉴别局灶占位性病变，与增强CT具有较好的一致性，且对胰腺实性局灶性病变的诊断能力相近[20]。CEUS与增强CT对急性胰腺炎的分级诊断也具有较好的一致性，它可根据胰腺微灌注状况，检出坏死区域，为胰腺炎的分级诊断提供便利。因此，当增强CT出现造影剂过敏等禁忌时，CEUS可能是很好的替代方法[21-22]。

常规腹部超声显示胰腺占位性病变困难，尤其是胰头、胰尾区域。CEUS通过造影剂显示局部占位性病变与正常组织微灌注的区别，获取占位信息，诊断准确性为87.5%[23]。胰腺肿瘤组织与正常组织的微血管构成比例不同，肿瘤组织微血管比例相对较少，滋养血管常环绕周边，故CEUS下肿瘤组织呈低增强，增强时间晚于正常组织[24-25]，而肿瘤周边呈高增强，病灶内部常因组织坏死、囊性变等呈低增强或无增强[23]。

近年来，超声定量造影及图像分析软件通过绘制增强时间强度曲线(time-intensity curves，TICs)获得峰值强度、上升时间、达峰时间等参数，对胰腺占位性病变的增强特征进行定量分析。有研究报道，TICs与胰腺癌的微血管灌注呈正相关，相关系数为0.577。因不同病理类型的胰腺病变所对应的超声造影定量参数也存在差异[26-29]，从而为区分不同性质占位性疾病提供更具体的诊断信息。

常规腹部超声下的CEUS虽然可以实时显示胰腺微灌注状况，但也同样受到皮下脂肪层、腹腔肠气、声束衰减等影响，对局灶性病变的显示带来困难。EUS造影是在EUS基础上引入造影技术，可以避免上述局限性，清晰显示胰腺微灌注，可识别微小病变。有研究显示，EUS造影诊断胰腺癌的敏感性和特异性分别为88%～96%和88%～94%[18,30-33]，具有很好的临床应用价值。

三、高强度聚焦超声消融治疗胰腺癌

胰腺癌一般发病隐匿，多无明显症状，当确诊为胰腺癌时，约60%的患者已发生转移，80%患者已失去手术指征[34-35]。目前对中晚期胰腺癌的治疗主要以缓解疼痛、提高生活质量为目标。高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound， HIFU)消融是一种微创超声介入治疗技术，将体外高强度超声聚焦于肿瘤组织产生热效应、空化效应和机械效应，使肿瘤组织在原位发生凝固性坏死，抑制肿瘤生长，且不损伤周围正常组织。有研究显示，中晚期胰腺癌患者经HIFU治疗后疼痛明显减轻，这可能与肿瘤体积缩小减轻神经压迫，或肿瘤周围神经组织被损伤有关[36]。近几年国内外研究证实，HIFU对中晚期胰腺癌的治疗是安全有效的，尤其是疼痛的缓解和生活质量的提高，且无严重并发症发生[37-42]。在大鼠实验中，经HIFU辐照，胰腺组织的辐照区域发生凝固坏死，且坏死区域出现新生胰管结构，但对大鼠内分泌功能无明显影响[43]。HIFU的治疗效果与肿瘤深度、声窗、治疗剂量等相关，其中肿瘤深度与HIFU治疗效果呈负相关。将7 cm作为CT靶皮距的分界值，预测消融效果的敏感性和特异性分别为77.8%和72.70%，OR值为9.33[44]。为提高靶向准确性、降低能量消耗及对周边组织的损害，有研究者利用EUS或MRI引导下进行HIFU消融治疗，可行性和重复性均较好[45-46]。为提高HIFU对胰腺癌的治疗效果，对身体耐受性较好的患者，也可以联合使用化疗或放疗。对于HIFU用于早期胰腺肿瘤的治疗，以及消融范围多大会对胰腺功能造成损害等问题，有待进一步研究。

四、超声弹性成像诊断胰腺疾病

超声弹性成像根据成像原理的不同分为应变弹性成像和剪切波弹性成像，二者均可以评价组织硬度。应变弹性成像是通过对组织施加压迫，获取组织内部位移，计算应变分布，并用不同颜色显示。蓝色区域为硬度大的组织，红色区域为硬度小的组织，绿色区域为硬度中等的组织[47]。目前该技术已广泛应用于甲状腺、乳腺、淋巴结等疾病的诊断。胰腺由于位置较深，受声窗影响，胰头和胰尾难以施压，无法获取优质的弹性图像。EUS弹性成像可以较好地避免上述局限性，将EUS与弹性成像很好地结合在一起，既可以避免肠气干扰，近距离观察胰腺，又可以借助呼吸运动、动脉搏动及探头施压，对感兴趣区域的组织应变进行弹性分析，获取更具体的组织信息，便于对胰腺良恶性疾病的鉴别。目前EUS弹性成像技术应用于胰腺疾病诊断的文献报道已较多，结果显示正常胰腺组织的弹性参数最高，炎性肿块次之，恶性肿瘤最低[48]。剪切波弹性成像可以于组织任何部位辐射一脉冲波(acoustic radiation force impulse，ARFI)，通过测量组织侧向剪切波的传播速度来评价组织的硬度[49]。国外研究报道，剪切波弹性成像可以较好地评价胰腺纤维化程度，反映胰腺的绝对硬度，胰腺炎和胰腺占位性疾病的剪切波速度增高，恶性胰腺疾病的剪切波速度更高，但受技术条件限制，目前尚不能应用于EUS[50-51]。目前国内尚无该技术对胰腺疾病研究的文献报道。

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(本文编辑：屠振兴)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.03.001

200433 上海，第二军医大学长海医院超声诊断科

金修才，Email: goldenxc@126.com

(金修才，长海医院超声科主任，副主任医师、副教授，超声医学博士。从事超声科医、教、研工作近20年，以心血管超声和浅表超声检查为专业特色，对甲状腺疾病的超声诊断有较丰富的经验。承担和参与多项国家和上海市基金，第一作者发表论文20余篇，其中SCI收录7篇。主编专著1部。目前担任中国医疗保健国际交流促进会超声医学分会常委、中国超声心动图学会青年委员，全军超声委员会委员，上海市超声委员会委员。)

2017-01-25)