应用VSD治疗胫骨骨折术后早期钢板外露的疗效观察*

杨寅 曹军军 张延平 梁晨

应用VSD治疗胫骨骨折术后早期钢板外露的疗效观察*

杨寅 曹军军 张延平 梁晨

目的 探讨负压封闭引流技术（Vacuum sealing drainage,VSD）在治疗胫骨骨折术后早期钢板外露中的临床效果。方法回顾性分析2012年1月～2015年12月在我院应用VSD治疗胫骨骨折术后早期钢板外露患者7例的临床资料。其中男6例，女性1例，平均年龄42岁，术后钢板外露时间为5～16天，行清创VSD覆盖，后期根据情况行换药、再次实施VSD或皮瓣转移。结果7例患者均获得随访，随访时间3个月，创面均愈合，未出现感染渗出等情况。结论应用VSD治疗胫骨骨折术后早期钢板外露，能够闭合创面，减少并发症的发生。在符合适应证条件下，简单方便，效果良好，是一种可行的方法。

胫骨骨折；钢板外露；负压封闭引流

随着交通运输及建筑工程行业的快速发展，高能量所致的严重、类型复杂的小腿骨折患者日益增多，其中大部分需要内固定手术治疗，术后由于各种原因如伤口裂开、局部皮肤坏死、软组织缺损、感染等易导致内固定钢板外露明显增多，临床处理棘手，存在治疗周期长，效果差，易引起骨折不愈合、深部感染、骨髓炎等严重并发症，甚至引发医疗纠纷[1,2]。

VSD通过保持创面均匀和持续的负压吸力充分引流，促进肉芽生长，现已广泛应用于临床[3]，我科自2012年1月～2015年12月，应用VSD选择性的治疗部分胫骨骨折内固定术后早期钢板外露患者7例，取得了良好的效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入/排除标准

胫骨骨折内固定术后3周以内出现的钢板外露；外露创面为长条形、宽度一般小于2 cm；周围软组织血运正常。排除标准：确定或已高度怀疑深部感染；需拆去内固定物；周围皮肤条件（如皮肤病，烧伤等）无法放置VSD。共纳入2012年1月～2015年12月，7例患者，应用VSD治疗胫骨骨折内固定术后钢板外露。

1.2 一般资料

本组男6例，女1例；年龄30～65岁，平均年龄42岁；术前为开放性损伤5例，Gustilo分型Ⅱ型2例，ⅢA型3例，闭合性骨折2例；单纯胫骨骨折2例，合并腓骨骨折5例；胫骨近端3例，中段2例，远端2例。外露主要原因：术前局部软组织损伤严重者3例，切口缝合时张力过高2例，术后脂肪液化引流不畅1例，糖尿病合并低蛋白血症1例。钢板外露时间为5～16天，平均8天；外露面积最小约1 cm×2 cm，最大约2 cm×6 cm。见表1。

表1 患者的一般资料

使用材料及负压吸引装置：VSD一次性使用负压引流护创材料，包括聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，半透性粘贴薄膜，吸盘，多侧孔引流管和接头等组成部分（山东创康公司）；负压吸引装置采用本院中心可调节持续负压吸引。

1.3 治疗方法

1.3.1 早期处理

钢板外露早期表现为缝合伤口或手术切口裂开、液体外渗、伤口边缘或钢板放置处表面皮肤苍白等，继而发生钢板外露，可疑出现钢板外露时及时加强换药，充分引流，进行外露处渗液细菌培养及药敏实验，预防性使用广谱抗菌素。

1.3.2 清创及VSD术

选择硬外麻醉或局部浸润麻醉，表浅小面积也可以不用麻醉。清创特点，内部空腔较大者，充分清理内部液化坏死组织，双氧水生理盐水反复冲洗；表浅无明显空腔可单纯进行表面清理，保持引流通畅；清创时亦需留取标本行细菌培养及药敏试验，根据培养结果调整用药。将护创材料覆盖于创面（外露面积较小，小号VSD敷料即可满足），半透贴膜包裹，利用贴膜的黏附性固定，维持负压125～450 mmHg，压力不宜过高，以免敷料边缘形成水泡[4]。

1.3.3 后期治疗

定期观察术后负压引流是否有效，是否存在贴膜周围漏气，凝血块堵塞管腔等情况；敷料边缘是否因压力较大出现皮肤水泡或对肢体远端血运产生影响等；注意引流液的性状及引流量情况。术后7天左右拆除VSD敷料，根据情况进行下一步处理。若伤口皮肤闭合，无需特殊处理；若创面较新鲜，软组织已覆盖外露钢板，继续换药，一般可顺利愈合；若仍有钢板外露，但面积较前减少，可再次行VSD敷料覆盖，或根据周围软组织条件行局部转移皮瓣覆盖；若钢板外露无明显改善，甚至加重，需寻找原因后（伤口内有无法引流的异物或死骨，局部血运差，感染等）进一步治疗。如图1所示。

图1 男性，30岁。A术前，右膝部开放性损伤，胫前软组织潜行剥脱；B开放伤口、切口及外侧减张切口护创敷料覆盖；C术后6天，取下敷料，伤口未完全闭合，胫骨前内侧液性渗出，行换药处理；D术后13天，可见外露钢板，第1次行清创VSD覆盖；E术后19天，外露面积较前减少，第2次行清创VSD覆盖；F术后28天示伤口愈合；G,H,I术前影像学表现。

2 结果

本组2例行VSD敷料覆盖后，伤口直接愈合；3例经VSD敷料覆盖后创面明显缩小，软组织闭合覆盖外露钢板，表面有新鲜肉芽组织，经换药后伤口顺利愈合，愈合时间平均18天；1例经1次VSD治疗后仍有钢板外露，但面积较前减少，再次行VSD覆盖后无钢板外露，伤口愈合，时间为28天；1例情况同前，VSD治疗后行局部转移皮瓣覆盖，愈合时间为30天。所有病例伤口均愈合无钢板外露，随访时间为3个月，期间伤口未出现感染渗出等情况，局部无慢性炎症的发生。

3 讨论

3.1 胫骨骨折内固定后早期钢板外露原因及特点

胫骨位置表浅，缺乏软组织及肌肉保护，在遭受直接暴力后，骨折端常刺出皮肤，形成开放性损伤，即使为闭合骨折，也常合并有皮肤潜行剥脱，行手术切开剥离后会进一步加重软组织的损伤和缺血[5,6]。另外小腿有双骨和骨间膜，四个间室，闭合骨折易导致骨筋膜室综合征的发生[7]。大多胫骨骨折选用钢板作为手术的内固定方式，钢板放置于前内或前外侧。但是手术操作势必会破坏局部血运，钢板自身厚度也增加了局部容积，加上胫骨前方软组织本就薄弱，给最后的切口闭合及伤口愈合带来问题[8]。

对于闭合性骨折需把握好手术时机，创伤后软组织肿胀明显，较早手术将使创面关闭困难，在过大张力下勉强缝合伤口，术后可能出现皮肤血运不佳感染坏死导致钢板外露。此种情况可待皮肤出现皱缩皮纹，软组织逐渐消退后再行手术。若术中发现张力高，可以外侧直接减张切口，或二期缝合腓骨切口。对于开放性骨折主要在于伤口污染，且软组织条件较差，感染坏死及皮肤不愈合风险明显增高[9]。另外在切口设计上尽可能避免直切口和弧向前内侧的切口，宜选用弧向后外侧的切口，使皮瓣基底位于胫骨表面；术中操作忌粗暴，避免软组织的广泛剥离；术后引流不畅导致积液，脂肪液化，感染等引起软组织愈合不佳，钢板外露[10]。围手术期还应注意患者的整体状况，调整血糖，纠正贫血及低蛋白血症等。

3.2 胫骨骨折内固定后早期钢板外露应用VSD的优点

术后钢板外露传统的方法主要是换药治疗和局部皮瓣转移。前者病程长，肉芽组织生长缓慢，易发生交叉感染，且医护人员工作量大，效果不是很理想。后者需破坏正常软组织，对于缺损面积较大时可考虑使用，但皮瓣转移手术过程较复杂，内置物的遮挡及架空作用易形成死腔，皮瓣是否存活无法确定，一旦皮瓣坏死造成双重损失，且手术瘢痕较大影响外观。与上述两个方法相比较，封闭负压吸引治疗的优势在于：将创面内的渗液及坏死组织及时彻底引流出体外，同时缩小创面、使腔壁内陷，促使深部腔隙的闭合，防止了死腔形成；手术创面被敷料及贴膜完全覆盖封闭，与外界隔绝，避免交叉感染的发生；负压条件促进局部血液循环，促进血管增生，加强血管内皮细胞间的连接，保证组织再生；减少换药次数，减轻患者痛苦，缩短病程[11,12]。

3.3 应用VSD治疗钢板外露的适应证及注意事项

总之，负压封闭引流技术给临床处理早期胫骨骨折内固定术后钢板外露提供了较好的手段，优势明显。但在工作中需把握使用的适应证，不能滥用、乱用，发挥长处，从而减轻患者病痛，恢复肢体功能。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.03.021

swgk2016-05-00102

2016-05-16)

西安市科技计划项目SF1512（4）；西安市卫计委科研项目J201602019

西安市中心医院，陕西西安710003

杨寅（1974-）男，博士，副主任医师。研究方向：创伤骨科，手外科，脊柱外科。