高频超声在结节性筋膜炎诊断中的应用价值

唐 艳，周 鸿，王 会，刘 莹

1.重庆医科大学附属成都第二临床学院暨成都市第三人民医院 超声科(成都 610031)；2.金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院 超声科(成都 610400)

·论著·

高频超声在结节性筋膜炎诊断中的应用价值

唐 艳1，2，周 鸿1△，王 会1，刘 莹1

1.重庆医科大学附属成都第二临床学院暨成都市第三人民医院 超声科(成都 610031)；2.金堂县第一人民医院·四川大学华西医院金堂医院 超声科(成都 610400)

目的 探讨高频彩色多普勒超声对结节性筋膜炎(nodular fasciitis,NF)的诊断价值。 方法 回顾分析2010年1月至2015年5月在成都市第三人民医院诊治的 17 例经病理证实为NF患者的超声声像图资料，包括病变部位、大小、二维超声表现、毗邻关系及内部血流情况。 结果 17例均表现为单发的梭形、椭圆形或浅分叶状结节，边界较清楚，部分结节后方可有不同程度增强，可有“筋膜尾”征。17例中有8例为低回声，5例高回声，混合性回声有4例，其中2例混合回声结节可伴部分液化。14例病灶血流信号不丰富，3 例血流信号较丰富，PW可测及低速高阻动脉血流频谱。结节位于上肢8 例，均位于屈侧，躯干5例,头颈部2例,下肢2例。7例位于皮下深筋膜，8例位于皮下浅筋膜，肌间、肌内各1例。病理分型：黏液型3例，细胞型4例，纤维型8例，含有两种类型及以上2例。结论 NF的声像图表现具有一定特征性，超声检查对于该病的诊断和鉴别诊断均具有一定临床价值。

高频超声；结节性筋膜炎；诊断价值

结节性筋膜炎(nodular fasciitis,NF) 是一种形成肿物的纤维增生性病变，一般发生在皮下软组织，是一种较少见的反应性、自限性、以纤维母细胞增生为主的良性软组织疾病[1]。因其临床表现以软组织包块为主要特征，极易误诊为其他软组织肿瘤。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年1月至2015年5月在成都市第三人民医院诊治的17 例经手术+病理证实为NF患者的超声声像图资料。所有患者手术前均行超声检查，其中男7例(7/17)，女10例(10/17)，年龄19～67岁，平均年龄41岁，病程1周至7个月， 17例均因局部皮下触及结节就诊。

1.2 仪器与方法

采用飞利浦IU elite、飞利浦HD11型超声诊断仪，选用高频线阵探头(9～12 MHz)，仪器设置浅表器官扫查条件，采用直接接触法扫查，首先用二维的灰阶图像记录病变团块大小(取团块最大切面测量其长度及前后径，探头转动90°，取其垂直切面测量其左右径)、位置、形态、边界(判断标准：以能够看清团块整个轮廓，与周围组织分界清者为边界清，不能看清整个轮廓为边界不清，介于二者之间为边界欠清)、内部回声(判断标准：以皮下肌肉为等回声，低于肌肉回声者为低回声，高于肌肉者为高回声，与其相近者为等回声，高低回声皆有者为混合回声)，病变与周围组织软组织关系，再用彩色多普勒血流成像观察其内部及其周边血流情况，彩色增益调节以出现噪音之前为宜，频谱多普勒确定其动静脉性质，并测量其血流峰值及阻力指数，根据Adler将结节内血流分为4级:0级为结节内无血流信号，I级为结节内可见少许血流信号，即结节内可见1～2处点状血流信号 ，II级为结节内可见中量血流信号，即可见一条主血流，长度至少达结节直径一半以上，并可见少许点状血流信号，III级为血流信号较丰富，即可见4条以上血流信号或结节内血流信号条状交织呈网状改变。

2 结果

2.1 流行病学特征

17例纳入研究者流行病学特征见表1和表2。

表1 17例研究对象流行病学特征1[n(%)]

2.2 NF的超声声像图特征

17例患者均为单发实性结节，且最大结节为34 mm×15 mm×20 mm，最小结节为8 mm×3 mm×5 mm，平均大小为16 mm×6 mm×10 mm。病变二维回声表现有：高回声型(图1A)、低回声型(图1B)和混合性回声型(图1C)，本研究中8例为低回声型(其中4例为均匀低回声，4例为欠均质低回声)，5例高回声型(3例为均匀高回声，2例为欠均匀高回声)，4例为混合性回声型(其中2例可伴部分液化)，形态以梭行及椭圆形为主，3例有分叶，边界一般较清楚，后方可有不同程度增强，6例团块可见“筋膜尾”征(图1D)，14例病灶血流信号不丰富，3 例血流信号较丰富，PW可测及低速高阻动脉血流频谱，具体二维及彩色多普勒超声表现(表3)。NF病理分型有黏液型、细胞型、纤维型及含有两种类型或以上者，其超声表现各异(表4)。

图1 NF病变二维回声表现

注：A为高回声型，B为低回声型，C为混合回声型，其中可有少许液化部分，D为NF团块两端形成的“筋膜尾征”

表2 17例研究对象流行病学特征2

表3 结节二维及彩色多普勒超声表现

表4 结节病理分型及超声表现[n(%)]

2.3 NF的超声诊断准确率

本组 17 例中，术前误诊 13 例(76.5%)，其中误诊为神经源性肿瘤6 例(35.3%)、脂肪瘤 2 例(11.8%)、平滑肌瘤 3 例(17.6%)、表皮样囊肿2例(11.8%)，术前诊断为结节性筋膜炎仅为4 例(23.5%)。

3 讨论

3.1 NF的临床特征

NF各年龄组均可发病，但青年人(20～40岁)更常见[2]，本研究发病年龄19～67岁，平均年龄41岁，<40岁有12例(70.1%)，符合此特征。NF临床表现为单发、实性、快速生长的皮下或深部肌组织内结节，常伴疼痛和触痛，多发者罕见。本组病例均为单发实性结节，且大多数病程为<3个月(15/17,88.2%)，最短者1周。NF最常见的发病部位为上肢(特别是前臂屈侧)、躯干、头颈部和下肢，儿童亦可发生于头颅[3]，本研究中病变位于上肢及躯干者占76.5%，符合此特征；根据解剖部位可分为深筋膜型、浅筋膜型、肌内型和肌间型。本研究中7例位于皮下深筋膜，8例位于皮下浅筋膜，位于肌间、肌内各1例。NF的重要特征是病变体积较小，一般<40 mm[4]，本研究中病变最大为34 mm×15 mm×20 mm，最小为8 mm×3 mm×5 mm，平均大小为16 mm×6 mm×10 mm，符合这一规律。NF病史一般短，因生长迅速，部分可伴疼痛[5]，本研究中患者均是短期内发现体表包块来院就诊，1例有外伤史，不排除部分患者有外伤史没有引起注意或漏述自己的外伤史，但因本研究是个例且NF报道中有外伤史者甚少，不具有统计学意义，所以目前尚不能确定外伤是否是引起NF的一个诱因。

3.2 NF的各类分型特征

NF一般为快速生长的椭圆形结节[6]，本研究中多数结节以椭圆形或梭形为主(14/17,82.3%)，分叶状有3例，边界多数较清楚，以低回声结节为主，其后方回声均有不同程度增强。NF内血流信号一般不易显示[7]，本研究中大多结节内血流信号不丰富，以0级和I级为主。NF为良性软组织病变，其声像图符合良性病变特征，但本研究中有3例病变为分叶状，这3例病变均位于肌内及肌间，有1例位于深筋膜内，其肿块体积较其他病变稍大，究其原因为病变位于软组织深部且因其生长迅速，深部组织间隙有限及肌肉等软组织等限制，所以形态多不规则，呈分叶状，且此类肿块因位于软组织深部，患者不易发现其存在，故生长时间可较其他位于皮下者稍长。本组17例患者根据回声分为3型：低回声型、高回声型和混合性回声型，其回声的不同多与其内病变时期不同及所含成分不同相关，NF组织学分为：黏液型、细胞型和纤维型[8]。本研究中黏液型以低回声为主，多为病变早期，黏液基质多，而纤维肌细胞及炎细胞少，毛细血管增生不明显，血流信号少，一般为0～I级。细胞型一般是病变继续发展，黏液基质减少，纤维肌细胞、炎细胞及血管增生较活跃，血流信号增多，部分结节内血流可达II级，可测及低速高阻动脉频谱，纤维型为病变晚期，纤维肌细胞增生活跃，黏液基质、炎细胞及血管明显减少，血流不明显，大多为0级，但3个类型可2种或3种同时出现于某团块内，本研究17例患者中以低回声和高回声为主，其中回声均质者多考虑与其组织类型单一、分布较均匀相关，其混合型及其内回声不均质者多考虑与其多种组织类型共存于同一病变中相关。有研究[9]将NF分为 3 型：1)皮下型 ：病变向上浸及皮下，肿块比较表浅，呈圆形或椭圆形，边界相对清楚；2)肌内型：病变向下浸及肌肉组织，此型肿块较大，部位较深，且边界不清，临床表现及影像学表现均与软组织恶性肿瘤相似；3)筋膜型：病变沿浅表筋膜和皮下脂肪小叶扩展，此型边界不清，呈侵袭性生长。3型中以皮下型最多见，本研究17例患者也符合此特征。

3.3 NF的误诊分析

本研究中有6例结节两端分别见筋膜汇合之“筋膜尾”征，易误诊为神经纤维瘤等软组织肿瘤。在本研究中，其中误诊为神经源性肿瘤6 例(35.3%)、脂肪瘤 2 例(11.7%)、平滑肌瘤 3 例(17.6%)、表皮样囊肿2例(11.7%)，术前诊断为NF仅4 例(23.5%)。分析原因：1)上述6例结节中两端分别见筋膜汇合之“筋膜尾”征，易误诊为神经纤维瘤，其较大结节有轻度分叶，且患者病史一般较短，部分结节内可见II级信号，且可测及动脉频谱，易误诊为恶性软组织肿瘤；2)结节一般位于皮下，皮下较常见的一般为脂肪瘤、皮样囊肿，其边界清，超声诊断医师易误诊；3)NF在皮下软组织良恶性肿瘤中所占比例较低，不属于多发病及常见病，故临床查见皮下软组织肿块时，不易先考虑其诊断。4)不同资历医师诊断水平各异，对NF的认识不同，也是导致诊断正确与否的关键。

3.4 鉴别诊断

NF需与其他软组织良恶性肿瘤相鉴别。1)神经源性肿瘤：NF的“筋膜尾”征易误诊为神经源性肿瘤，但神经源性肿瘤一般与神经关系密切，横切面呈“筛网状”，如能找到两侧与之相延续的神经束便可确诊；2)腱鞘巨细胞瘤：一般好发于手、足小关节周围或肌腱附近，肿块包绕肌腱，与肌腱关系紧密；3)滑膜肉瘤：一般位于关节附近，尤其下肢膝关节附近，与腱鞘、滑囊及关节囊关系密切，且生长迅速，血流信号丰富；4)皮样囊肿：多位于圆形囊性肿块，边界清，内部多呈低回声、混浊，可见较多散在分布、强弱不等的强回声点，囊壁厚，回声较明显，可见包膜反射带，有时可见高回声团。

3.5 NF的临床特征

NF 属于良性增生性病变，一般单纯局部切除即可治愈，极少局部复发。 因 NF 有自限性的特点，部分患者可自行消退，有报道[10]显示，穿刺活检确诊的 11 例NF，均未行手术治疗，其中 9 例在数周内自行消退。 故提高诊断率对预防 NF 的过度治疗及判断预后有重要意义。在临床诊断NF中，如果结节体积过大(直径>40 mm)，结节多发或病史较长(>3个月)，一般不考虑诊断为NF[11]。

3.6 NF的超声诊断特征及价值

因NF超声声像图表现具有一定特征性，在临床工作中，发病年龄较年轻、病变较小、病程短及位置表浅的软组织实性肿块，回声以低回声为主，边界一般较清楚，团块后方可有不同程度增强，血流信号一般不丰富，可有“筋膜尾”征，部分团块可测及低速高阻动脉频谱，如有以上特征，可考虑NF的诊断。综上所述，超声对NF有一定诊断价值，相比临床触诊，它更直观显示团块的相关信息，且超声检查价格低廉、无辐射、无创伤，是诊断该病的首选影像学检查方法。

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The Application Value of High Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Nodular Fasciitis

Tang Yan1，2,Zhou Hong1△, Wang Hui1, Liu Yin1.

1.Department of Ultrasound,The Second Affiliated Hospital of Chengdu of Chongqing Medical University. The Third People′s Hospital of Chengdu,Chengdu 610031,China;2.Department of Ultrasound,The First People′s Hospital of Jintang County. Jintang Hospital of West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610400,China

Objective To explore the value of the high frequency ultrasound in the diagnosis of nodular fasciitis. Methods 17 cases treated in The Third People′s Hospital of Chengdu from January of 2010 to May of 2015 and confirmed pathologically as the patients with nodular fasciitis were selected, and their ultrasonic image data such as the lesion site, size, two-dimensional ultrasound imaging, adjacent relationship and internal blood flow were analyzed retrospectively.Results The data of all the 17 cases showed that the nodules were single withspindle, oval or lobulated shapes, the boundary was relatively clear, the rear parts of some nodules were enhanced to different extent, and there were fascia tail signs. There were 8 cases with low echo levels, 5 cases with high echo levels, and 4 cases with mixed echo levels among the 17 cases. Besides, the nodules of the 2 cases with mixed echo levels were accompanied with partial liquefaction.The blood flow signals of the lesions were not abundant in 14 cases, and they were relatively abundant in the other 3 cases. PW and low speed high resistance arterial blood flow spectrum were obtained. The nodules of 8 cases were located in the upper extremity, those of 5 cases were in the lateral flexion or trunk, those of 2 cases were in the neck, and those of the other 2 cases were in the lower limbs. The nodules of 7 cases were located in deep subcutaneous fascia, those of 8 cases were in the subcutaneous superficial fascia,those of one case were intermuscular and those of the other one case were intramuscular.According to the pathological classification there were 3 cases of mucous type, 4 cases of cell type, 8 cases of fiber type, and 2 cases of 2 types or even more.Conclusion The ultrasonic image of nodular fasciitis displays certain characteristics, and the ultrasonography is of certain clinical value in the diagnosis and differential diagnosis of the disease.

High frequency ultrasound; Nodular fasciitis; Diagnostic value

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20170124.0000.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2017.03.020

R45.1;R686.3

A

△通信作者：周 鸿，E-mail:664121529@qq.com