重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎死亡一例

林 威，陈晓威，邱明洁，吕 斌，董红梅

重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎死亡一例

林 威，陈晓威，邱明洁，吕 斌，董红梅

目的 探讨重症病毒性心肌炎(viral myocarditis， VMC)的临床特点、误诊原因及防范措施。方法 对重症VMC误诊为胃肠炎致死亡1例的临床及尸检资料进行回顾性分析。结果 患者因呕吐、胃部不适到当地社区医院就诊，依据临床症状诊断为急性胃肠炎，予以护胃及补液等对症处理，症状未缓解，次日死亡。经尸检诊断为VMC合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。结论 VMC临床表现及实验室检查结果缺乏特异性，易误漏诊。临床遇及胃肠炎症状合并其他病毒感染前驱症状者，应警惕VMC，及时完善相关检查，严格做好早期诊断并制定合理救治措施。

心肌炎；误诊；胃肠炎；尸体解剖

1 案例资料

男，21岁。因呕吐、胃部不适3 d到当地社区医院就诊。门诊未行体格及医技检查，仅依据临床症状诊断为急性胃肠炎，给予甲氧氯普胺20 mg、5%葡萄糖注射液100 ml+肌苷0.4 g+维生素C 2 g+维生素B60.2 g、5%葡萄糖注射液250 ml+泮多拉唑钠40 mg、0.9%氯化钠注射液250 ml静脉滴注；同时给予口服药维U颠茄铝胶囊(斯达舒)及多潘立酮。患者当晚仍诉腹痛不适，次日下午患者被人发现呼之不应，送入上级医院抢救无效死亡。死亡诊断：猝死。死者既往身体健康，无家族病史。

因死因不明，患者家属怀疑社区医院存在误诊误治行为，提出尸检申请。于死亡后第3天行尸检。尸表检查：体表未发现损伤痕迹、发育畸形及其他异常。尸体解剖：心脏重250 g，左、右心室壁分别厚1.3 cm及0.4 cm，心底5.0 cm×5.0 cm范围内见散在出血点，见图1，上腔静脉入口及主动脉根部分别见2.0 cm×1.7 cm、3.0 cm×2.0 cm片状出血。余器官组织表面及切面均未见特殊表现。组织病理学检查及诊断：①病毒性心肌炎(viral myocarditis， VMC)：显微镜下心外膜见灶性出血，心肌细胞水肿、心肌纤维散在断裂，心肌组织内可见散在以单核、淋巴细胞为主的炎细胞分布，局部可见淋巴滤泡形成，见图2a，病变以左心室、希氏束周围及瓣膜较重；②甲状腺炎、喉炎及胃肠炎：甲状腺组织内见多发以淋巴细胞为主的炎细胞浸润病灶，见图2b，偶见小灶性出血；喉头、胃及肠黏膜下灶性炎细胞浸润，见图2c；③胰腺自溶，间质及胰岛周围偶见小灶性淋巴细胞增多；④肺淤血，灶性气肿、水肿及出血；⑤肝淤血，肝细胞内散在小空泡形成；⑥脾淤血、溶血及小灶性出血；⑦肾淤血，偶见肾小球纤维化；⑧脑淤血、水肿。常规毒物检测阴性。死因诊断：重症VMC合并全身多发感染致心力衰竭而死亡。

图1 重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎致死亡患者尸体解剖心脏所见

图2 重症病毒性心肌炎误诊为胃肠炎致死亡患者组织病理学检查结果 2a.心肌组织内局部淋巴滤泡形成(HE×100);2b.甲状腺组织内炎细胞浸润(HE×40);2c.胃黏膜下灶性炎细胞浸润(HE×100)

2 讨论

2.1 临床特点及发病机制 VMC是指嗜心肌病毒直接侵犯心肌及心肌内小血管或通过免疫机制引起心肌局限性或弥漫性炎性病变[1-2]。VMC患者临床表现多种多样，约50%于发病前1～3周有病毒感染前驱症状，如发热、咽喉不适、全身倦怠或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状[3]，也可表现为胸痛、胸闷等酷似心肌梗死临床表现[4-6]。查体可见与发热程度不平行的心动过速、各种心律失常、肺部啰音等体征，重症患者可出现心源性休克[7-8]。实验室检查可见心肌酶升高；心电图检查亦可发现明显异常[6,8-10]。VMC大面积心肌病变，使心脏泵血功能受到影响，带来严重的血流动力学改变致脑、肝、肾等全身多器官受累，导致临床表现多样性。消化道受累的机制为胃肠道、肝脏淤血，临床可表现为腹痛、腹泻、呕吐；且心脏和胃肠均受迷走神经支配，心肌炎时迷走神经兴奋，反射致胃肠功能紊乱，亦可能是重症VMC时消化道症状表现突出的原因[11-12]。本例先出现病毒感染前驱症状，且一直主要表现为消化道症状，直至尸体解剖后才证实VMC。

2.2 诊断及鉴别诊断 VMC临床诊断主要根据症状和体征，常通过病毒感染症状合并出现新的心律失常或心电图改变及心肌损伤指标进行诊断，确诊主要依靠从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中分离出病毒[13]。VMC法医病理学诊断较明确，常规HE染色发现心肌间大量以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，心肌细胞肿胀、气球样变性，心肌肌纤维可见波浪样改变，部分甚至断裂，即可诊断[2,14]。临床上VMC应注意与急性胃肠炎、上呼吸道感染和心肌梗死相鉴别：①当VMC以腹痛、呕吐、腹泻等消化道症状或咳嗽、咽部不适等呼吸道症状为突出表现时，极易与急性胃肠炎及上呼吸道感染相混淆。但VMC给予针对上呼吸道感染或胃肠炎治疗无效，且往往伴有心血管系统疾病症状，如精神萎靡、面色苍白及口唇发绀等，仔细查体，可有心血管系统疾病体征[12]；急性胃肠炎及上呼吸道感染对症治疗有效，一般无心脏病变症状和体征。②VMC与心肌梗死临床症状及多项生化指标、心电图改变酷似，极易误诊。一般VMC好发于年龄较小的小儿或青少年，起病前常有上呼吸道或胃肠道病毒感染史，心电图改变主要有病理性Q波、ST段弓背向上抬高、频发室性早搏、Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速等[2,12，15],ST-T变化呈一过性、不易定位，且无急性心肌梗死典型动态ST-T段演变过程[5]；与心肌梗死相比，VMC患者心肌酶升高出现时间较早(即胸痛早期可有升高)，且无明显峰值，但心肌酶升高持续时间长(可持续4～7 d)[5，16-17]。心肌梗死好发于中老年人，起病前一般无病毒感染史，ST-T段改变有典型心电图动态演变。临床上对部分难以与心肌梗死鉴别的VMC患者，冠状动脉造影检查有助于排除冠状动脉病变。本例胃肠道症状突出，但接诊医生未警惕VMC，且未做相关检查，误诊误治不可避免。

2.3 误诊原因分析 VMC患者发病早期易误诊为上呼吸道感染、胃肠炎等一般病毒感染性疾病，分析误诊原因：①临床表现缺乏特异性：VMC早期症状不典型，多以心外表现首发，常表现为疲劳、咽喉不适、发热等上呼吸道症状或恶心、呕吐等消化道症状[3]。②病情变化、发展快：VMC病情变化、发展快，少数早期及晚期患者表现出心脏病变时已达到严重心力衰竭或心源性休克，起病急骤、进展迅速，医护人员常来不及认识疾病患者便已经死亡[4-6]。③病因检查存在局限性：从VMC患者心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原及实验室分离病毒的阳性率较低[18]。④病史询问及查体不仔细：本例首诊医院为基层医院，接诊医生对VMC警惕性不高，病史询问不详细，忽略常规体检重要性，加之医院缺乏必要诊疗设备，易对常见病“先入为主”，直接根据症状进行诊断。

2.4 防范误诊措施 ①重视前驱症状：部分VMC患者有病毒感染前驱症状，重视病毒感染前驱症状，有助于提高对该病警惕性。②拓宽诊断思路：临床接诊以急腹症或者上呼吸道感染症状为表现患者时，应全面采集病史及完善常规体检，在常规诊疗无效甚至病情恶化情况下，注意随诊，警惕心肌炎[19]。③完善体格检查及相关医技检查：VMC患者前驱症状不一定恒定存在，且相关体征部位及性质亦可改变。连续心肌酶谱、心电图检查对出现心脏病变患者有较大鉴别意义[20]。对此类患者也可行冠状动脉造影检查进行鉴别诊断，必要时可行病毒学检查，以早期确诊[6,9]。基层医院医疗条件差，对此类患者难以完成相关检查时，应及时转上级医院进行诊治。④严格控制盲目补液：对此类患者未确诊前应严格控制盲目扩容治疗，大量补液等不当处置只会加重病情。本例最终导致死亡，临床应引以为戒[21]。

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430030 武汉，华中科技大学同济医学院法医学系(林威、邱明洁、吕斌、董红梅)；518107 广东 深圳，深圳市公安局光明分局刑警大队(陈晓威)

董红梅，E-mail：hongmeidong1@hotmail.com

R542.21

B

1002-3429(2017)05-0004-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.002

2017-02-22 修回时间：2017-03-17)