丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的系统评价

路晶晶，雷 翔，商洪才

·心血管病临床观察/研究·

丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的系统评价

路晶晶1，雷 翔1，商洪才2

目的 系统评价丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的疗效。方法 检索中文数据库、Cochrane 图书馆、PubMed、Embase，时间限制为2004年1月—2016年10月与丹蒌片有关的所有文献，根据相应的纳入标准和排除标准筛选文献。对最终纳入的6项研究进行方法学和报告学质量评价，采用统计软件Revman5.2统计分析对所收集的数据进行异质性检验、漏斗图分析和敏感性分析。结果 丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛总有效率比较的合并RR值均大于1，合并效应量及其95%可信区间为1.32(1.12，1.55)；缺血心电图有效率比较的合并RR值均大于1，合并效应量及其95%可信区间为1.29(0.95，1.76)；心绞痛持续时间合并效应量及其95%可信区间为-2.06(-2.53，-1.58)；心绞痛发作频率合并效应量及其95%可信区间为-8.45(-9.23，-7.67)；心绞痛积分合并效应量及其95%可信区间为-4.32(-5.32，-3.32)。 结论 丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛疗效显著，但由于原始研究质量较低，影响了结论的可靠性，有待高质量研究提供更有力证据。

稳定型心绞痛；痰瘀互阻型；丹蒌片；系统评价

稳定型心绞痛是一种在临床冠状动脉固定性严重狭窄的前提下，因心肌负荷增加导致心肌急剧暂时缺血与缺氧的综合征[1]。针对心绞痛的治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化[2]。心绞痛发作时一般舌下含服硝酸脂制剂，缓解期主要使用β受体阻滞剂、硝酸脂制剂、钙通道阻滞剂等药物治疗动脉粥样硬化和预防心绞痛发生[1]。冠心病心绞痛属于中医胸痹的范畴，主要致病因素有寒凝、血瘀、气滞、痰浊等，而“痰”和“瘀”常同时存在，形成痰瘀交阻，以致心脉痹阻导致本病发生。中成药在防治冠心病心绞痛方面的作用日益凸显[3]。丹蒌片由瓜蒌皮、葛根、薤白、丹参、川芎等药物组成，具有宽胸通阳、化痰止咳、活血化瘀的作用，常用于防治证属痰瘀互阻型的稳定型心绞痛[2]。为了评价丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的安全性和有效性，本研究用系统评价的方法，对丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的随机或半随机临床对照试验进行Meta分析，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索范围及策略 中文数据库 ①中国生物医学文献数据库、②中国期刊全文数据库、③中文科技期刊数据库，检索策略为主题词、题名或关键词检索丹蒌片；英文数据库① Cochrane 图书馆、②PubMed、③Embase，检索策略为自由词“danlou pill”或“danlou tablets”，时间限制为2004年1月—2016年8月(2005年获国药准字批准)。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 研究目的 比较丹蒌片和其他抗心绞痛药物、模拟剂、空白对照治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的临床疗效。

1.2.2 研究类型 随机或半随机对照试验，随机包括抛硬币、随机数字表、计算机随机编码、区组随机法、分层随机法等分组方法；半随机包括按门诊号、住院号或者就诊顺序随机分组。

1.2.3 研究对象 符合2009年中华医学会心血管分会《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准；心绞痛严重度的分级：根据加拿大心血管病学会(CCS)分级标准[3]。性别、年龄及病程不做限制。

1.2.4 干预方式 所有病人均给予常规西药(β受体阻滞剂、硝酸脂制剂、钙通道阻滞剂等药物)治疗；并且在发生心绞痛时给予舌下含服硝酸酯制剂，且记录其服用剂量和次数。试验组在常规西医治疗基础上加用丹蒌片；对照组仅接受西医常规治疗，或在常规治疗基础上加用模拟剂或其他中成药物。治疗时间≥14 d。

1.2.5 结局指标 主要指标：心绞痛症状的改善程度和ECG改善情况。次要指标：血尿常规、肝肾功能、C-反应蛋白、血脂、凝血功能、中医证候及不良反应。参照《中医病症诊断疗效标准》[4]或《冠心病心绞痛疗效评定标准》[5]，冠心病心绞痛症状改善分级为显效、有效和无效。

1.2.6 文献排除标准 ①稳定型心绞痛鉴别诊断中的其他疾病；②并发急性心肌梗死及重要器官衰竭的病人；③质量评定得分为0的文献。

1.3 文献选择方法 下载所有检索到的文献题录，导入文献管理软件NoteExpress2.0进行首次筛选：筛选检索出符合标准的的文献；之后进行二次筛选：下载全文，对可能符合纳入标准的文献进行逐一阅读和分析，确定其是否合格；与作者联系：将文中提供信息不全或者有疑问或的文献先纳入，通过与作者相关联获取有用信息后再进行取舍和评价。

1.4 文献资料提取及质量评定 收集筛选合格文献的相关信息，主要包括试验组与对照组病例数、干预方式、疗程、观察指标，各组出现的不良反应记录，试验类型及其他资料；采用Jadad评分标准[6]评价纳入文献质量，根据随机数字法、盲法、撤出与退出3个方面进行评价，低质量：1分～2分，高质量：3分～5分。依据上述评分标准，研究者随机评价纳入的临床对照研究文献，待文献质量评定后互换核对结果。

1.5 统计学处理 采用统计软件Revman5.2统计分析所收集的数据：异质性检验、漏斗图分析和敏感性分析。用相对危险度(RR)来表示计数资料，均数差(MD)表示计量资料，RR和MD计算95%可信区间(CI)。固定效应模型Meta用来分析P>0.05的研究异质性检验结果；随机效应模型分析P≤0.05的研究异质性检验结果。敏感性分析结果的稳定型，漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索与筛选结果 检索出117篇文献，筛选不符合标准的82篇文献，最终剩余35篇文献。去除基础研究、非随机对照试验，非稳定型心绞痛，非痰瘀互阻证型以及不满足纳入标准等方面的文献，筛除不合格文献29篇，最终6项研究纳入本次评价[7-12]。文献检索与筛选流程详见图1。

图1 文献检索与筛选流程

2.2 纳入文献概述 在纳入研究的对象中有一项是多中心协作研究[13]。纳入系统评价的研究中纳入病人526例住院病人，平均样本数88例，平均年龄66岁，男性病人多于女性。根据稳定型心绞痛标准诊断发现有3项研究未明确病程，其余研究中病人病程均>3个月。研究中的两组均给予常规治疗药物，在此基础上，1项研究对照组应用模拟剂，其余研究试验组在对照组基础上加服丹蒌片。研究中最长疗程为90 d，最短疗程为14 d，平均疗程为36 d。研究中一般将有效率、无效率、心绞痛发作情况、心电图、硝酸甘油使用情况作为疗效判定指标。无不良反应报道。详见表1。

表1 6项纳入文献的研究特点

2.3 纳入文献质量评定 纳入6项研究中：1项采用按就诊顺序随机分组的方案[11]； 1项试验讲述病人脱落情况[15]。参照Jadad评分标准评价每项研究的方法学质量，评定为4分、3分、2分的各有1项试验，3项试验评定为1分。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 基于总有效率比较的Meta分析结果 6项研究均以总有效率(包括显效和有效)、无效率为判定指标，将其合并进行异质性检验。改善缺血心电图疗效评定，两个随机试验研究结果表明：丹蒌片能显著改善缺血心电图(RR=1.29，95% CI 0.95～1.76，P=0.70，异质性检验P=0.1)。详见图2、图3。

图2 基于总有效率比较的Meta分析

图3 心电图疗效的Meta分析

2.4.2 改善心绞痛疗效分析 心绞痛疗效大都以发作频率、持续时间、心绞痛积分为标准来判定。本次纳入研究中有4项研究以心绞痛持续时间、发作频率、心绞痛积分为判定疗效指标，因此分别将心绞痛持续时间、发作频率、心绞痛积分的数据合并后进行Meta分析。详见图4～图6。

图4 心绞痛持续时间的Meta分析

图5 心绞痛发作频率的Meta分析

图6 心绞痛积分的Meta分析

2.4.3 敏感性分析 采用敏感性分析来解析丹蒌片治疗稳定型心绞痛的Meta分析结果。详见表2。

表2 敏感性分析

2.4.4 发表性偏倚 用漏斗图的形式来对发表性偏倚进行识别。详见图7。

图7 漏斗图

3 讨 论

3.1 临床疗效与安全性 丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的总有效率比较的合并RR值均大于1，合并效应量及其95%可信区间为1.32(1.12，1.55)；缺血心电图有效率比较的合并RR值均大于1，合并效应量及其95%可信区间为1，29(0.96，1.76)；心绞痛持续时间合并效应量及其95%可信区间为-2.06(-2.53，-1.58)；心绞痛发作频率合并效应量及其95%可信区间为-8.45(-9.23，-7.67)；心绞痛积分合并效应量及其95%可信区间为-4.32(-5.32，-3.32)。上述结果差异有统计学意义，表明丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛有效。纳入的6项研究中，未出现服用丹蒌片后出现严重不良反应的情况。

3.2 合并结果异质性分析 采用Meta分析来解析合并纳入研究，异质性检验结果P=0.005，表明由于某些研究的潜在因素造成纳入研究间的异质性。纳入研究存在异质性主要包括以下几个方面：研究对象、干预方式以及结果测量差异；不同研究的实验设计及质量的差异导致方法学差异；不同研究中干预措施的效应值存在差异导致了统计学异质性。

3.3 统计结果稳定性分析 Meta分析结果的稳定性可用敏感性分析进行定型地评定。排除某项研究后，与排除前相比，重新得到的Meta分析结果无明显差异，表明统计结果具有良好的稳定性。

3.4 可能存在的偏倚 发表性偏倚是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易投稿和发表，由此而产生的偏倚。漏斗图左右不对称，提示存在发表偏倚。

3.5 局限性分析 本研究的局限性主要体现在两个方面，一是关于丹蒌片临床疗效的研究很少，目前发表的关于丹蒌片治疗冠心病心绞痛的研究不超过20项，这就造成了供选择和纳入的文献过少，使研究结果的代表性和全面性降低；二是所有研究的质量普遍较低，在上述纳入的6项研究中，影响研究结果的可靠性与真实性的因素主要包括：①1项研究未采取随机分组法；②随机分配方案均未隐藏；③纳入研究均运用盲法；④所有研究均未进行样本量估算；⑤所有研究均未进行随访研究，只是把治疗终点视为观察终点；⑥研究观察指标均为心电图疗效、心绞痛发作情况和中医证候变化，主观性较大等。

综上所述，虽然结果提示丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛临疗效显著，未出现严重不良反，然而因低质量的文献、潜在的临床异质性及发表偏倚等因素导致结果的真实性和可靠性降低。丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的临床疗效和安全性研究仍需要设计科学、严格执行、统计正确、随访时间足够长的多中心大样本随机对照研究。

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(本文编辑郭怀印)

1. 天津中医药大学循证医学中心(天津 300193)，E-mail：309112968@qq.com；2. 北京中医药大学东直门医院

信息：路晶晶，雷翔，商洪才. 丹蒌片治疗痰瘀互阻型稳定型心绞痛的系统评价[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(10)：1198-1202.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.10.014

1672-1349(2017)10-1198-05

2016-11-21)