调强放疗与三维适形放疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及毒副作用对比

齐 创 向东华 周作枝 廖天志 张 昕



调强放疗与三维适形放疗治疗局部晚期鼻咽癌的疗效及毒副作用对比

齐 创 向东华 周作枝 廖天志 张 昕

目的 探讨调强放疗(IMRT)与三维适形放疗(3D-CRT)治疗局部晚期鼻咽癌的毒副作用及治疗效果。方法 将120例局部晚期鼻咽癌患者随机分为观察组与对照组，每组60例。观察组采用调强适形放疗，对照组采用三维适形放疗。结果 2组随访时间、生存率及复发率差异无统计学意义(P>0.05)。随着时间延长，对照组中耳炎发生率增高速度明显高于观察组(P<0.05)；观察组口腔毒副作用占46.67%，消化系统毒副作用占36.67%，血液系统毒副作用占10.00%，皮肤毒副作用占70.00%。对照组口腔毒副作用占56.67%，消化系统毒副作用占46.67%，血液系统毒副作用占16.67%，皮肤毒副作用占90.00%。由于样本量限制，2组未见统计学差异(P>0.05)。结论 IMRT与3D-CRT相比，效果相当，但毒副作用相对较小，需要进一步大样本验证。

调强适形放疗；三维适形放疗；鼻咽癌；晚期；毒副作用

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:489～491)

本次研究IMRT与3D-CRT治疗局部晚期鼻咽癌的临床效果及毒副作用，从而为临床治疗方案选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年1月至2013年12月期间来医院接受诊治的局部晚期鼻咽癌患者120例，男性67例，女性53例，年龄32～75岁，平均年龄(47.25±5.42)岁。纳入标准[1]：①经病理学检查确诊为鼻咽癌；②未接受其他治疗；③局部晚期患者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤患者；②未签署知情同意者；③放疗禁忌者。现将60例患者随机分为观察组与对照组，每组60例。观察组男性36例，女性24例，平均年龄(47.84±5.64)岁；T3期34例，T4期26例；同期化疗50例。对照组男性31例，女性29例，平均年龄(46.95±5.67)岁；T3期32例，T4期28例；同期化疗48例。2组患者在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

选用螺旋CT定位机(Somatom sensation16，SIEMENS)放疗计划系统对靶区进行确定，危及器官限定剂量参照RTOG 0225规定。由2名医师划定靶区，根据ICRU50、62号报告，参照患者MRI结果在CT上进行逐层勾画。对照组采用三维适形放疗(3D-CRT)，具体方[2]：分4段进行照射，①双侧面颈+鼻前面颈+下颈前切线，照射剂量36 Gy；②双侧小面颈+后上颈+下颈切线，照射剂量50 Gy；③CTV1分3～5个面照射，阳性淋巴结加颈切线，照射剂量[3]60 Gy；④GTVnx非共面照射，照射剂量70 Gy，残留淋巴结，照射剂量64 Gy。观察组采用调强适形放疗(IMRT)，具体方案：采用5～7个共面野静态调强技术，剂量：PTV-GTVnx，70 Gy；PTV-CTV1，60 Gy；PTV-GTVnd，64 Gy；PTV-CTVnd，54 Gy；PTV-CTV2，54 Gy。可结合实际情况适当调整至70 Gy，共分32次分割照射。非共面多野适形计划设计：在双侧对穿野加楔形板试剂量线后移，鼻前机头旋转90度后加楔形版使剂量线向患者脚后方向推移，颅顶野避开脑干和脊髓后适形照射，下颈部接线照射。

1.3 统计学分析

对结果使用统计学软件SPSS 19.0分析，计量资料采取t检验，率的比较采取χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者预后情况对比

观察组随访时间(1.74±1.64)年，对照组随访时间(1.81±1.72)年。2组随访时间、生存率及复发率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者预后情况对比(例，%)

2.2 2组治疗前后中耳炎发生率对比

观察组与对照组中耳受量为50 Gy，观察组V30<85.96%，V40<5.60%，对照组V30<28.97%，V40<2.65%。2组治疗前中耳炎发生率差异无统计学意义，但随着时间延长(随访到1年时)，对照组发生率明显高于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后中耳炎发生率对比(例，%)

2.3 2组患者其他毒副作用对比

观察组口腔毒副作用发生率为46.67%，消化系统毒副作用发生率为36.67%，血液系统毒副作用发生率为10.00%，皮肤毒副作用发生率为70.00%。对照组口腔毒副作用发生率为56.67%，消化系统毒副作用发生率为46.67%，血液系统毒副作用发生率为16.67%，皮肤毒副作用发生率为83.33%。2组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者其他毒副作用对比分析(例，%)

3 讨论

放射治疗鼻咽癌的过程中，因耳部结构大多暴露于照射视野中而易引起如听力下降等相关耳部并发症[4]。在保证鼻咽癌治疗效果的前提下，降低并发症的发生是放疗优化的主要攻克难点。IMRT及3D-CRT是目前临床主要的精准放疗方法，在宫颈癌、乳腺癌及头颈部肿瘤应用中均有一定效果[5]。研究发现，IMRT与3D-CRT相比在达到相同效果时应用剂量相对更小，患者副反应可能相对更轻[6]。但是因为局部晚期鼻咽癌灶的解剖位置上通常与耳道距离更近，具体哪种方法引起的毒副作用更小仍需进一步探索。

本次研究发现，随着随访时间延长至1年，对照组中耳炎发生率明显高于观察组。该结果在一定程度上表明，3D-CRT对患者耳部损伤相对更大。放疗后耳部损伤的主要原因是因为电离对咽鼓管、耳蜗、中耳血管、淋巴管及周围神经的损伤。有研究发现在治疗鼻咽癌过程中，放疗后患者中耳炎发生率接近一半，而听力下降的患者则超过一半，发生率较高[7]。观察组与对照组中耳受量为50 Gy，观察组V30<85.96%，V40<5.60%，对照组V30<28.97%，V40<2.65%。该结果在一定程度上表明，IMRT更有利于保证鼻咽癌治疗的有效性。对于晚期鼻咽癌来说，癌组织向周围组织浸润更加深入，因此耳部组织接受放射剂量及面积也相应增大，更加大了放疗后不良反应的发生率。要想有效避免放射疗法对耳部的损伤，在剂量及距靶区距离上均应得到一定控制[8]。研究认为，4000 cGy即可达到因放射引起的急性中耳炎TD 50/5[9]。同时，咽鼓管峡部的放射剂量更与是否发生中耳炎密切相关，52 Gy及46 Gy是咽鼓管峡部及中耳腔所接受的剂量限制，超过上述值时中耳炎发生的几率将大大增加[10]。接受IMRT的晚期鼻咽癌患者中耳炎发生率相对较低，可能是与其可以产生弧形的等剂量曲线，剂量梯度加剧相关，在不减少癌灶放射强度的同时尽可能降低对耳部结构的放射剂量，耳部相关并发症发生率也因此相对更低。

除最常见的并发症中耳炎外，本次研究对其他系统毒副作用也进行相应监测。结果发现，观察组口腔毒副作用占46.67%，消化系统毒副作用占36.67%，血液系统毒副作用占10.00%，皮肤毒副作用占70.00%。与对照组相比，上述发生率呈现低于对照组的趋势，但由于样本量限制，2组未见统计学差异，因此在未来一段时间内仍将继续收集样本病例做进一步详细探讨。当然，IMRT虽然在一定程度上表现明显的剂量学优势，在应用过程中仍有几个问题需要注意，首先是靶区移动问题，由于IMRT技术的特点，陡峭的剂量梯度使得肿瘤若从高剂量区轻微移动时，极有可能到达低剂量区，因此放疗前的相关准备十分重要，尽量做到避免内部器官的移动[11]。除此之外，在全程放疗过程中尤其是治疗中后期，患者癌灶面积很有可能因治疗而相应缩小，所以及时更改定位面积及剂量设定十分重[12]。

综上所述，与3D-CRT相比，IMRT毒副作用相对较小，需要进一步大样本验证。

[1] 徐桂琼，李 珍，叶奕菁，等.鼻咽癌容积调强旋转放疗和固定野适形调强放疗的剂量学对比〔J〕.中国肿瘤临床，2015，42(22)：1090-1095.

[2] 苏胜发，赵 充，韩 非，等.不同亚组鼻咽癌调强放疗等的远期临床转归与治疗策略〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2013，22(4)：291-294.

[3] 余孝丽，张广顺，陈 默，等.鼻咽癌适形调强放射治疗中颞叶勾画方式的推荐〔J〕.中山大学学报(医学科学版)，2013，34(4)：627-632.

[4] Cakir A，Akgun Z，Fayda M，et al.Comparison of three dimensional conformal radiation therapy，intensity modulated radiation therapy and volumetric modulated arc therapy for low radiation exposure of normal tissue in patients with prostate cancer〔J〕.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention：APJCP，2014，16(8)：3365-3370.

[5] 曹 瑛，杨 振，邱小平，等.基于多叶准直器日志文件的鼻咽癌调强放疗的累积剂量验证〔J〕.中华放射医学与防护杂志，2015，35(9)：665-669.

[6] 杨 静，白 雪，苏 锋，等.调强放射治疗与快速拉弧照射技术在鼻咽癌放射治疗中的剂量学研究〔J〕.浙江医学，2015，37(20)：1674-1676.

[7] 关 莹，孙学明，曾 雷，等.局部晚期鼻咽癌诱导化疗加IMRT同期化疗与IMRT同期化疗的远期疗效比较〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2014，23(2)：131-134.

[8] Guan X，Wang X，Liu Y，et al.Lymph node metastasis in sinonasal squamous cell carcinoma treated with IMRT/3D-CRT〔J〕.Oral Oncology，2013，49(1)：60-65.

[9] 尹珍珍，易俊林，黄晓东，等.鼻咽癌IMRT同期EGFR单抗和同期化疗与单纯IMRT的回顾对照研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2014，23(6)：495-499.

[10] 林少俊，潘建基，韩 露，等.鼻咽癌小靶区调强放疗及化疗的远期疗效分析〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2013，22(5)：378-382.

[11] 范育伟，齐立伟，李 佳，等.多西他赛联合奈达铂同步调强适形放疗治疗局部晚期鼻咽癌的临床研究〔J〕.中国肿瘤临床，2014，41(17)：1115-1119.

[12] 许建华，郭文杰，卞秀华，等.局部及区域晚期鼻咽癌调强放疗同期PF和TP化疗比较研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，2013，22(3)：230-233.

(编辑：甘 艳)

Efficacy and Side Effects of IMRT with Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma

QI Chuang，XIANG Donghua，ZHOU Zuozhi，et al.

Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi,445000

Objective To investigate the side effects and therapeutic effect of intensity modulated radiotherapy (IMRT) and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT) in the treatment of locally advanced nasopharyngeal carcinoma.Methods 120 patients with locally advanced nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into the observation group and the control group.The observation group was treated with IMRT，and the control group was treated with radiotherapy.Results There was no significant difference in the follow-up time，survival rate and recurrence rate between the 2 groups(P>0.05).In the control group，the incidence rate of otitis was significantly higher than that in the observation group(P<0.05).Side effects accounted for 46.67%，digestive system side effects accounted for 36.67%，the blood system side effects accounted for 10.00%，skin side effects accounted for 70.00%.56.67% of the oral toxicity in the control group，46.67% in the digestive system，16.67% in the blood system and 90.00% in the skin side effects.There was no statistically significant difference between the 2 groups(P>0.05) because of the limited sample size.Conclusion Compared with 3D-CRT，IMRT has the same effect，but the side effect is relatively small.

Intensity modulated radiotherapy (IMRT);Three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT);Nasopharyngeal carcinoma;Advanced stage;Toxicity

445000 湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院

向东华

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.03.041

R739.63

A

1001-5930(2017)03-0489-03

2016-05-04

2016-10-12)