克罗恩病的多层螺旋CT小肠造影诊断

蔡 崧，崔兴宇，孟祥鸿，王国祥，王成达

(1.无锡市中医医院放射科 ，江苏 无锡 214001；2.南京医科大学附属无锡人民医院放射科 ，江苏 无锡 214023)

克罗恩病(Crohn’s disease)是一种慢性易复发的免疫介导的炎症性疾病，病变主要侵犯小肠，常规检查如小肠气钡双重造影虽然能发现病变，但不能准确显示肠壁的改变及肠外并发症。随着多层螺旋CT小肠造影(multi-slice CT enterography，MSCTE) 技术的不断发展，MSCTE在小肠病变的诊断上显示出明显的优势。本研究通过回顾性分析Crohn病的影像学表现，探讨MSCTE在Crohn病诊断中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-09-2016-11间，在无锡市中医医院和无锡市人民医院经临床综合诊断为克罗恩病的患者39例。其中男27例，女12 例；年龄18～65岁，平均年龄32岁。主要临床症状有腹泻、体重减轻、腹痛、肠梗阻等。

1.2 MSCTE检查方法

患者禁食6～8 h，检查前45 min饮水1500 mL。除严重肠梗阻及山莨菪碱654-2禁忌证外，检查前10 min肌肉注射山莨菪碱20 mg。

采用德国西门子 64排螺旋CT机，首先行腹部CT平扫，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。扫描参数：准直64×0.6 mm，旋转时间0.5 s，螺距1.0，管电压120 Kvp，管电流90～205 mAs。平扫完成后直接行腹部增强扫描，采用双筒高压注射器经肘静脉注入优维显 (300 mgI/mL) 80～100 mL，流率4 mL/s，之后以相同流率注射生理盐水30 mL。分别于注射对比剂后25 s行动脉期扫描，50 s行静脉期(肠期)扫描，5 min行延迟期扫描。扫描范围及扫描参数均与平扫相同。将动脉期和静脉期图像重建成层厚0.75 mm、层间距1 mm，将重建图像传输到多功能后处理工作站。

1.3 图像后处理与分析

图像后处理采用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP) 和容积再现(VR) 等后处理技术，由两位高年资放射科医师结合横断位及后处理图像分析Crohn的表现，包括病变累及的部位、范围、对肠壁病变的显示、肠腔狭窄程度、并发症及其他肠外病变的显示。

2 结果

39例Crohn病中MSCTE共检出受累肠管135个节段，病变呈跳跃性、多节段性，见图1，其中小肠单独受累12例(30.8%)，同时侵犯小肠和直结肠25例(64.1%)，结肠单独受累2例(5.1%)；37例小肠病变中回肠末端受侵31例(79.5%)。MSCTE主要影像表现为：肠壁增厚39例，肠壁不同程度的强化36例，肠腔不规则狭窄29 例，见图2；系膜区淋巴结肿大16例，见图3；肠系膜血管影增多、增粗、扭曲15 例，见图4；瘘管形成4例，其他肠外病变如两侧骶髂关节炎8例。

图1 女，19岁，Crohn病。多节段空回肠肠壁增厚，强化增加，病变呈跳跃性。

图2 男，32岁，Crohn病。回肠末端肠壁增厚，肠腔狭窄。

图3 男，36岁，Crohn病。回肠末端肠壁增厚，强化增加，肠系膜区见多发肿大淋巴结。

图4 男，22岁，Crohn病。空回肠肠壁增厚，肠系膜血管增粗、增多(梳样征)。

3 讨论

3.1 Crohn病的临床

Crohn病的病因尚不明确，目前认为可能起因于对Luminal抗原的免疫应答失调，包括遗传易感人群对正常肠道菌群的免疫应答失调。Crohn病各年龄段均可发病，发病年龄呈双峰分布，在20岁出现较大的峰值，50岁出现较小峰值。Crohn病常无特异性症状，腹痛和腹泻，常伴体重减轻是最常见的症状。这种多节段性的、慢性进行性透壁性的炎性病变[1]可以侵犯胃肠道的任何部分，但主要侵犯小肠，特别是回肠末端，并且常合并一些肠外病变。多层螺旋CT小肠造影的作用在于显示受累肠管的范围，判断病变是否处于活动期以及明确有无肠外并发症的发生。

3.2 Crohn病的MSCTE表现及其病理基础

Crohn病最典型的影像学表现呈多样性，并且大多数患者均可表现出影像学特征的多样性。肠壁增厚是其典型表现之一，本组所有病例均有不同程度的肠壁增厚。扩张良好的肠管肠壁正常厚度<3 mm，当肠壁厚度>4 mm时则表明肠壁增厚[2]。Crohn病的肠壁增厚主要表现为环形增厚和偏心性增厚，本组绝大多数表现为环形增厚，偏心性增厚的肠段较少。肠壁的异常强化也是Crohn病的常见征象，主要表现为静脉注射造影剂约50 s后小肠粘膜的强化峰值期(肠期)出现明显的粘膜层强化和粘膜下层不强化，呈“靶征”，是由于毛细血管通透性增加，肠壁充血水肿所引起，肠壁的强化程度与炎性反应强弱呈正相关。肠壁增厚、粘膜强化是判断Crohn病处于活动期的最敏感的指标[3]。

肠道周围及发生于肠系膜的病变主要包括：肠系膜血管增多、脂肪间隙增宽、纤维脂肪组织增生及肠系膜淋巴结肿大。本组部分病例出现病变肠管所属的肠系膜血管增多、增粗、扭曲，称为“梳样征”，MSCTE冠状位重建图像可以直观的观察到肠系膜血管改变；其病理基础是肠系膜血管受肠系膜内沉积的脂肪推挤，小血管间距增宽。部分病例可见肠系膜周围脂肪组织密度增高，是由于纤维脂肪组织增生所致。Crohn病常可见肠系膜淋巴结肿大，尤其是病变肠管引流区肠系膜淋巴结。

Crohn病常见的并发症主要有：瘘管、窦道及肠梗阻等。窦道和瘘管表现为肠管的瘘口及肠管间的异常交通，并可见腹腔积液、肠管间粘连等间接征象。肠腔狭窄较为常见，狭窄可长可短，可单发或多发，孤立性的狭窄在没有证据支持Crohn病的诊断时需要与其他原因形成的狭窄相鉴别，严重的狭窄可导致肠梗阻。Crohn病常合并其他肠外病变，如骶髂关节炎、胆囊结石、肾结石等；腹部CT检查可以发现这些病变，有助于Crohn病的诊断。

3.3 MSCTE在Crohn病检查中的优势和局限性

在过去的很长时间里，小肠气钡双重造影是诊断小肠病变的主要影像学方法。随着CT技术的不断发展，CT在评估小肠肠壁和腔外病变、评价肠系膜受累等方面变得越来越重要，合理的口服和静脉注射对比剂，采用适当的成像技术获得高空间分辨率的各向同性数据，适宜的后处理技术能显著的提高小肠疾病的诊断质量。大量研究[4-6]表明同传统的小肠气钡双重造影技术相比MSCTE有着明显优势，如直观显示肠壁病变，同时可观察肠外病变等，并且能够判断病变是否处于活动期从而为临床治疗提供参考。

由于Crohn病常反复发作并且病程较长，患者在治疗过程中多次接受CT检查受到的过量的X线辐射越来越引起临床重视，随着低剂量CT技术的发展，可有效的减少Crohn的辐射剂量，MSCTE在Crohn病诊断中应用会越来越广泛。此外由于某些患者碘过敏，也限制了该技术的应用。

综上所述，MSCTE能直观显示Crohn病肠壁内外病变及其并发症，明确病变的范围、严重程度，准确的判定病变的活动性，从而有助于临床治疗方案的制定，应作为诊断Crohn病首选的影像学方法。

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