高通量血液透析与血液透析滤过在尿毒症患者中的应用价值

曹 聪，莫湛宇

(1.茂名市电白区人民医院，广东 茂名 525400；2.广东医学院附属医院，广东 湛江 524001)

实施血液透析(hemodialysis，HD)是尿毒症患者临床首选的治疗措施，但不同的血液透析措施与患者的生存质量关系密切，针对患者的病情给予对症的支持治疗，可显著改善患者预后，提高生存几率[1]。本研究探讨了高通量血液透析与血液透析滤过在尿毒症患者中的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2015-12—2016-12间入院治疗的55例尿毒症患者作为研究对象。上述患者均符合尿毒症的临床诊断标准[2]。按照入院顺序随机分为治疗组与对照组，其中治疗组27例，对照组28例。治疗组患者男性15例，女性12例；年龄40～68岁，平均年龄(52.5±3.5)岁；透析时间为1～3年，平均透析时间(2.1±0.8)年；原发疾病：糖尿病肾病12例，高血压肾病5例，慢性肾小球肾炎6例，其他4例。对照组患者男性14例，女性14例；年龄41～69岁，平均年龄(53.6±3.7)岁；透析时间为1～3年，平均透析时间(1.9±0.9)年；原发疾病：糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，慢性肾小球肾炎5例，其他5例。排除合并心脑肝功能不全者，无恶性肿瘤或高脂血症。两组患者的性别、年龄、透析时间等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者均给予常规对症支持治疗，应用促红细胞生成素(EPO)，调控血压，服用钙通道阻滞剂(硝苯地平等)、维生素D等药物支持治疗，禁服降脂类药物[3]。所有患者血液透析均使用德国费森尤斯公司4008S型血液透析机及透析器，碳酸盐透析液，透析液流速450～550 mL/min，血流速度190～270 mL/min，置换液速度为75～85 mL/min，低分子肝素抗凝，透析频率3次/周，3～5h/次[4]。在常规对症支持治疗的基础上，治疗组采用高通量血液透析治疗，治疗组应用F60透析器，高通量helixone聚砜膜，表面积1.4 m2，超滤系数46.0 mL/(mmHg/次)，对照组使用F7HPS透析器，低通量helixone聚砜膜，表面积1.6 m2，超滤系数 16.0 mL/(mmHg/h)。治疗周期为3个月，两组患者均随访观察3～6个月[4]。

1.3 观察指标

对患者治疗前后空腹静脉血中血清肌酐(Scr)、血磷(P)、血红蛋白(Hb)及血全段甲状旁腺激素(iPTH)应用美国贝克曼库尔特AU5800系列全自动生化分析仪进行检测，对患者治疗前后空腹静脉血进行血脂全项检测，检测项目为：血清胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、血清高密度脂蛋白(HDL-C)、血清低密度脂蛋白(LDL-C)、脂蛋白A[Lp(a)]、血清白蛋白(ALB)及β2微球蛋白(β2-MG)[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血清中大分子毒素含量情况

治疗组患者治疗后血清中大分子毒素清除率显著优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后血清中大分子毒素含量情况±s)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与治疗组比较，bP<0.05。

2.2 两组患者治疗前后血脂水平变化对比

对比两组患者治疗前后血脂水平变化，治疗组患者治疗后血脂指标变化显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血脂水平情况±s)

注：a与治疗前比较，P<0.05；b与治疗组比较，P<0.05。

3 讨论

慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症[6]。尿毒症不是一个独立的疾病，而是慢性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临床表现所组成的综合征[7]。

HD是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。常规血液透析治疗的尿毒症患者出现血脂异常者几率增大，而血脂代谢可导致患者合并心血管疾病，且严重者死亡率较高，已经成为危害尿毒症患者生命的重要并发症[8]。尿毒症患者血清肌酐清除率低于40 mL/min时，其体内发生血脂代谢异常几率增大，引发肾功能障碍，肾功能减弱后，血脂代谢异常加剧，出现恶性循环，易导致患者出现危重心血管事件，甚至死亡，故针对尿毒症患者的透析严重并发症高脂血症与血脂代谢障碍的有效控制，可以显著减少尿毒症患者的心血管危重事件发生几率[9]。

常规血液透析滤过治疗还无法快速稳定缓解尿毒症患者血脂代谢障碍，还可能发生不同程度的加重血脂代谢功能紊乱的现象。正常情况下，血清TG在脂蛋白脂酶的水解作用下，分解为HDL-C与其他衍生产物，尿毒症患者经常规血液透析滤过治疗后，形成了较多的脂蛋白脂酶拮抗因子，直接影响体内脂蛋白脂酶活性，这可能与患者体内中大分子毒素与透析膜作用形成大量脂蛋白脂酶抑拮抗因子，使得体内脂蛋白量增高。有学者研究结果显示，常规血液透析滤过时，由于透析器的低通量导致其对于患者体内中大分子毒素清除效果较差，无法大量彻底祛除毒素分子，故出现TG血症几率大大增加[10]；另血液透析滤过时，患者体内血液、透析液与透析膜共同作用形成大量炎性因子，促使LDL-C氧化，使患者机体血脂代谢紊乱；另在常规血液透析滤过治疗时应用低分子肝素抗凝后，血液中脂蛋白脂酶及肝脂肪酶大量极少，消弱血液中脂蛋白脂酶活性，引发乳糜微粒集聚，导致机体脂蛋白的代谢功能紊乱。

高通量血液透析(High-flux hemodialysis,HFHD)技术通过应用高通量与高生物相容性膜透析器对血液进行滤过，HFHD技术中采用的高通量透析膜较普通透析膜厚度更薄、滤过孔更大、更佳的生物相容性。本次实验结果中，患者采用HFHD技术治疗后血清TG水平降幅显著，对照组患者采用传统血液透析滤过后，TG指标不降反升，验证了以往学者提出的HFHD技术可以显著改善脂蛋白脂酶活性的观点，说明HFHD对于改善尿毒症患者血脂代谢功能的作用显著[11]。HFHD做为高效净化血液技术，通过使用高通量透析器，具备较高的扩散作用和透过效果，临床应用后能将患者血液中的中大分子量的毒素置换到透析液内，中大分子毒素清除效果显著，特别是β2微球蛋白、iPTH及P3+的祛除效果明显，使患者机体内的血脂指标维持较好的水平，且Alb指标降幅在安全可控范围。

尿毒症患者体内毒素构成种类繁多，中大分子量(分子量高于500Dalton)毒素共22种，iPTH与β2-MG是常见的毒素种类，经过临床实验研究发现，上述两种毒素在血清中的含量变化，可做为评估血液净化效果的重要临床指标。尿毒症患者机体钙磷代谢失常常引发继发性甲状旁腺功能亢进，而此时iPTH指标的升高导致患者出现高甲状腺激素血症，软组织钙化加重，发生心血管事件风险加大，重者诱发神经病变及皮肤瘙痒等并发症；β2-MG过量集聚导致透析相关性淀粉样变性，加大尿毒症患者致死几率[12]。

综上所述,通过对尿毒症患者采用高通量血液透析治疗，可显著清除患者体内中大分子毒素，显著改善患者血脂水平，值得广泛推广应用。

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