重症社区获得性肺炎在C-反应蛋白指导下应用糖皮质激素的疗效观察*

莫俊德，林 萍，张日霖

(湛江中心人民医院内科ICU，广东 湛江 524000)

社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)是常见的呼吸系统感染性疾病，传染性极强，高居习惯疾病死因之首[1-3]。临床数据统计显示[4-5]，美国65岁以上的人群中，每年新增CAP病人约91万，而我国疾病情况极为严重，每年发病人数在250万以上。由于该疾病的严重程度与机体严重程度有关[6]，因此临床对于重症获得性肺炎患者(SCAP)的治疗更偏向采用糖皮质激素(GC)治疗，并且日益受到临床关注[7]。然而，目前对于该类治疗方案并未有统一的指导标准[8]。我院对于该类患者，采用C-反应蛋白(CRP)作为临床指标，对SCAP患者的GC治疗进行选择和调控，探讨临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究按照既定标准，收集2015-05—2016-05在我院治疗的30例SCAP患者(符合诊断条件且监测CRP水平达到120 mg/L以上，已应用有创机械通气)的临床资料。以15人1组，随机分为治疗组与对照组。对照组患者年龄范围62～73岁，平均年龄(68.5±4.1)岁，男性患者8例，女性患者7例。治疗组患者年龄范围62～74岁，平均年龄(68.6±3.9)岁，男性患者7例，女性患者8例。两组患者在上述基本资料比较方面差异无统计学意义(P>0.05)，无可比性。

本次研究所有患者均进入我院ICU病房，经胸部X线检查、低氧血症评分(PaO2/FiO)、呼气末正压(PEEP)、肺顺应性、血糖测定后符合研究要求，符合《中国成人社区CAP诊断和治疗指南》(2016版)[9]。排除24 h内出院患者，排除糖尿病、急性消化道出血、免疫功能低下患者。若在治疗过程中患者出现消化道出血亦从研究中剔除。

1.2 研究方案

所有患者入院后均给予24 h心电监护，低压吸氧、利尿剂、抗凝剂、血管扩张药物进行病情检测和治疗，以期病情得到控制和缓解[10-11]。对照组患者根据患者情况采用广谱抗生素药物联合上述内容进行对症支持疗法。在上述治疗方案的基础上，治疗组患者加用GC药物进行治疗(给药剂量不少于40 mg/d)。方案及剂量具体如下：治疗组加用GC药物，应用量为40 mg/d，静脉注射应用，连续使用5 d。根据患者情况采用机械通气辅助治疗，两组患者完成治疗后，判定临床治疗效果。

1.3 观察指标

(1)本次研究基于Murray 肺损伤评分进行疗效判断[12]；(2)对患者机械通气时间进行记录并统计[13]；(3)对患者28d死亡率进行统计并比较[14]；(4)对患者ICU住院天数进行统计。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者治疗时间情况

两组患者器械通气时间进行记录，治疗组为4.6 d，对照组为10.7 d，比较发现两组差异有统计学意义(t=-7.156，P=0.000)；ICU治疗时间比较发现，治疗组为14.2 d，对照组为17.6 d，比较发现两组差异有统计学意义(t=-4.509，P=0.000)。见表1。

表1 两组患者治疗时间情况 d

2.2 两组患者治疗效果统计

对患者治疗后情况进行比较：对患者28 d死亡率进行统计，治疗组为6.7%，对照组为33.3%，比较发现两组差异有统计学意义(χ2=-6.671，P=0.010)。治疗后患者肺损伤评分比较以Murray肺损伤评分为标准，治疗组为1.4分，对照组为2.1分，比较发现两组差异有统计学意义(t=-3.560，P=0.000)。见表2。

表2 两组患者治疗效果

3 讨论

SCAP是一类由于院外病毒、细菌或是支原体感染引起的呼吸系统疾病，主要表现为咳痰、胸闷、疼痛以及上呼吸道感染症状[15]。近年来，由于环境不断恶化，尤其是雾霾天气频繁出现，导致呼吸系统抵抗能力受到严重影响，CAP的发生率尤其是SCAP的发生率显著增加，并且发生率呈逐年上升的趋势，是目前研究的重点和难点之一[16-17]。临床报到显示[9，18]，SCAP发生后炎症反应取决于前(促)炎症因子与抗炎因子的平衡。而多数SCAP患者往往伴有过度的免疫炎症反应，主要表现为在对于感染情况的过度免疫炎症反应，在该过程中IL-10是细胞因子中极为重要的调控因子，并且该类患者体内IL-10表达水平与CRP表达量呈正相关[12，15]。多数研究显示，CRP是人体中反应机体炎症程度的重要指标，是急性时相反应蛋白，并且不受抗炎药物、免疫抑制剂以及激素类药物的影响[19]。因此，我们提出以CRP为临床指标，指导GC在SCAP患者治疗中的应用。

目前SCAP治疗主要是以激素治疗为主，GC如甲基强的松龙等在该类疾病治疗中具有以下几点优势[20]：(1)减轻发热、改善全身状况；(2)改善气体交换；(3)减轻和防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润；(4)抗休克；(5)弥补肾上腺功能不足；(6)抑制过度炎症反应等作用。欧洲多个中心临床研究显示，SCAP和强炎症反应的患者短期应用GC可降低治疗失败率。

研究结果通过数据躲避发现，对于120 mg/L的患者采用GC类药物进行治疗，在机械通气时间以及ICU住院治疗时间方面均显著由于对照组，这提示GC药物针对CRP>120 mg/L的患者，采用GC药物能改善患者自身的免疫反应情况，提高治疗效率，从而改善患者通气情况，使得住院时间得以缩短。同时，我们比较两组患者的死亡率和肺损伤评分情况，发现根据CRP指标划分采用GC治疗，达到减少肺部损伤范围、提高肺顺应性的作用，最终达到降低有创呼吸机的应用时间、减少28 d死亡率、减少重症监护室住院时间的目的。通过数据分析发现，对于高CRP患者采用GC治疗能够有效提高治疗有效率，而120 mg/L的标准作为临床指标具有一定参考价值，值得临床借鉴。

[1] 李刚，顾承东，张素巧，等.糖皮质激素对重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者的治疗价值[J].中华危重病急救医学，2016，28(9):780-784.

[2] 喻文，罗红敏.糖皮质激素对重症社区获得性肺炎住院患者高炎症反应治疗失败的影响：一项随机临床试验[J].中华危重病急救医学，2015，27(10):804.

[3] 隋东江，张伟，李伟生，等.糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎的疗效及对C反应蛋白水平的影响[J].临床肺科杂志，2013，18(7):1171-1173.

[4] 陈丽萍，陈军辉，陈颖，等.糖皮质激素治疗社区获得性肺炎疗效及安全性Meta分析[J].中华急诊医学杂志，2014，23(1):65-70.

[5] 田欣伦，江梅，孙雪峰，等.糖皮质激素治疗成人社区获得性肺炎适应证的荟萃分析[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(4):280-285.

[6] 徐艳秋，杨光.参芪扶正注射液联合敏感抗生素治疗长期应用糖皮质激素并发社区获得性肺炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，6(5):537-538.

[7] 夏晓清，熊彬.糖皮质激素在社区获得性肺炎中的辅助治疗作用的研究进展[J].广东医学，2016，37(16):2510-2512.

[8] 康军英，赵静，李复红，等.糖皮质激素在重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征救治中的临床应用[J].陕西医学杂志，2014，5(8):1054-1055，1056.

[9] 周明.糖皮质激素在重症社区获得性肺炎致急性呼吸窘迫综合征综合救治中的应用价值[J].临床医学工程，2015，22(1):57-58.

[10] 史家欣，李家树.糖皮质激素在社区获得性肺炎中应用的初步研究[J].医学信息，2014，8(29):64-65.

[11] 刘娥.糖皮质激素对重症社区获得性肺炎治疗作用的循证医学证据[D].沈阳：中国医科大学，2013.

[12] 王轲，蒋丽娟，戴聪，等.激素治疗老年重症社区获得性肺炎的Meta分析[J].中华临床医师杂志(电子版)，2014，11(20):3640-3645.

[13] 邵绍鲲.氢化考的松治疗重症社区获得性肺炎的作用[J].海峡药学，2013，25(4):245-246.

[14] 刘又宁.糖皮质激素用于治疗社区获得性肺炎的是与非[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(11):833-834.

[15] 陈科丹，徐燕.糖皮质激素在急性呼吸窘迫综合征救治中的应用价值[J].世界临床医学，2016，10(10):98.

[16] 刘美蓉，王娜娜，苏留超，等.老年人社区获得性肺炎临床治疗与预后分析[J].中华老年医学杂志，2015，34(9):981-983.

[17] 雷亚军，李军，丁军侠，等.老年社区获得性肺炎发病的相关因素分析[J].国际医药卫生导报，2015，21(19):2868-2870.

[18] 中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39(4):253-279.

[19] 刘帮助，金炬，杨刚，等.重症社区获得性肺炎辅助抗炎治疗进展[J].临床肺科杂志，2015，9(7):1328-1330.

[20] 文亨军.社区获得性肺炎血清 CRP 变化与胸部 CT异常相关性研究[J].中国现代医药杂志，2016，18(8):71-73.