麻醉趋势指数、脑电双频指数与熵指数三种麻醉深度指数在学龄前儿童腹腔镜手术中的比较*

周纳武，马星钢，孟利刚

(深圳市儿童医院，广东 深圳，518038)

适当的麻醉深度是指当一种或几种麻醉药的浓度足以满足手术需要时患者处于的舒适状态[1]。鉴定患者是否处于舒适状态往往因为没有确切的麻醉深度监测指数而受到很大的限制。随着电子计算机在医学领域的快速发展，目前已有多种麻醉深度监测设备用于临床，但在儿童领域尤其是在中枢神经系统尚未健全的学龄前儿童患者中，缺乏准确的麻醉深度监测设备[2]。国内麻醉学者在小儿全身麻醉中多数进行了麻醉趋势指数、脑电双频谱指数、熵指数中的两两比较，各持己见，研究方法不尽相同，但三者的比较国内目前尚未见文献报道，尤其是在学龄前儿童领域中，国外也仅有少量报道。本课题组选择实施腹腔镜手术的学龄前儿童作为研究对象，对静吸复合气管插管全身麻醉不同阶段的麻醉深度进行研究，旨在找到最敏感的麻醉深度指数，用来指导临床麻醉，使患儿顺利度过围术期，减少侵入性或伤害性刺激给患儿带来危害。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014-10-2016-09间行腹腔镜择期手术的学龄前儿童128例，年龄3～6岁，平均年龄(4.34±1.06)岁，ASA分级[3]Ⅰ～Ⅱ级。排除使用血管活性药物、合并重要脏器病变以及麻醉时间<30 min者。按照随机、双盲的原则将所有对象随机分为对照组(D组)、麻醉趋势指数组(N组)、脑电双频指数组(B组)与熵指数组(E组)，每组患儿32例，其中D组平均年龄(4.32±1.02)岁；N组平均年龄(4.30±1.03)岁；B组平均年龄(4.36±1.15)岁；E组男平均年龄(4.32±0.98)岁。四组年龄、体重、病程、性别分布差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备：患儿在病房开放静脉通路，术前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg。手术间温度调整至25℃，麻醉机参数：潮气量(VT)8～10 mL/kg、呼吸频率(RR) 18～22次/min，吸呼比为1.0：1.5。入室后常规监测患儿脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创血压(NIBP)、心电图(ECG)。连接肌松监测模块，使用四个成串刺激(train-of-four stimulation,TOF)行肌松监测。N组予患儿连接麻醉趋势指数监测仪模块；B组用酒精棉球对患儿前额皮肤进行清洁脱脂，待干燥后安放麻醉深度监测电极片并连接脑电双频指数监测模块；E组同样用酒精棉球对患儿前额皮肤进行清洁脱脂，待干燥后连接熵指数模块。

1.2.2 诱导方法:予患儿面罩吸氧，静注丙泊酚中长链脂肪乳注射液2.0 mg/kg。患儿安静入睡后，静注罗库溴铵0.6 mg/kg同时给予辅助通气。静注瑞芬太尼2 μg/kg。待TOF=0时，采用可视喉镜插入合适型号的气管导管。连接麻醉机行机械通气，术中采用容量控制模式进行机械通气，氧浓度调整至50%～60%之间，连续监测呼末二氧化碳(PETCO2)监测。

1.2.3 维持方法：诱导成功后，吸入2.0%～3.0%七氟烷醚复合静脉输注瑞芬太尼0.2 μg/kg/min进行维持，氧流量为2～3 L/min。气腹压力根据患儿年龄体重不同设置为8～11 mmHg。气腹后调整呼吸参数使PETCO2及气道压在正常范围内。以0.05 μg/(kg·min)为单位调整瑞芬太尼的速率、以0.5%浓度为单位调整七氟烷吸入浓度，使麻醉趋势指数维持在D0～D2之间、脑电双频指数维持在40～60之间、熵指数维持在40～60之间。手术结束前3 min停药。待患儿自主呼吸恢复，TOF>90%，呼吸空气SpO2达95%以上并呼之能应后拔除气管导管，送麻醉恢复室。

1.3 观察指标

记录诱导前(T1)、气管插管前(T2)、气管插管时(T3)、切皮时(T4)、气腹后即刻(T5)、气腹后10 min(T6)、气腹消除(T7)及拔除气管导管时(T8)的BP、HR、NTI值、BIS值、熵指数值；记录手术时长、停药至自主呼吸恢复时间、术中七氟烷用量(挥发罐浓度(%)×氧流量(L)×手术时间(min)/18.3)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 四组不同阶段的血流动力学比较

对D组而言,T3、T5、T6、T7时刻与T2时刻的BP和HR相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中T4、T8时刻的BP和HR均显著高于T2时刻；对N组而言，T3时刻较T2时刻的BP及HR升高(P<0.05)，其中T8时刻的BP和HR均显著高于T1时刻；对B组而言,T3、T5均与T2时刻的BP和HR相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中T4、T8时刻的BP和HR均显著高于T2时刻；对E组而言,T3与T2时刻的BP和HR相比差异有统计学意义(P<0.05)，其中T4、T5、T8时刻的BP和HR均显著高于T1时刻。见表1。

表1 四组不同阶段的血流动力学

注：与T1时刻比较aP<0.05,与T2时刻比较bP<0.05.

2.2 四组不同阶段的麻醉趋势指数、脑电频指数与熵指数

N组T3比T2时刻的麻醉趋势指数有所升高(P<0.05)，T4、T8时刻较T2时刻明显升高； B组T4比T2时刻的脑电频指数有所升高(P<0.05)，T5、T8时刻较T2时刻明显升高；E组T5比T2时刻的熵指数有所升高(P<0.05)，T8时刻较T2时刻明显升高。见表2。

表2 四组不同阶段的麻醉趋势指数、脑电频指数与熵指数

注：与T2时刻比较aP<0.05,与T2时刻比较bP<0.01。

2.3 四组手术时长、停药至自主呼吸恢复时间、术中七氟烷用量

四组间停药至自主呼吸恢复时间、术中七氟烷用量差异均有统计学意义(P<0.05)，其中N组、B组和E组的停药至自主呼吸恢复时间、术中七氟烷用量均显著低于D组。四组间手术时长差异无统计学意义(P<0.05)。

表3 四组手术时长、停药至自主呼吸恢复时间、术中七氟烷用量

注：与D组比较aP<0.05。

3 讨论

全身麻醉是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的暂时抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛[4-5]。对中枢神经系统抑制的程度与血液内药物浓度有关，并且可以控制和调节。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，患者的神志及各种反射逐渐恢复。在围术期，患儿会受到不同程度和不同性质的伤害性刺激，包括机械的、化学的、温度的和放射性的等等。除引起疼痛外，还同时引起一些躯体和自主反应，以及代谢和内分泌反应等，这些反应可引起潜在的或实际上的细胞损伤[6]。手术与麻醉的相互作用使临床体征变得很复杂,尤其是在使用肌松药的患者中，麻醉药的原发作用被掩盖后，仅能依靠其继发作用来判断麻醉深度，如再加上麻醉药的不良反应，临床体征更为复杂，更难于判断和控制。以往麻醉深度的判断主要依赖观察机体各系统的反应，然而机体系统也会受到其它因素的影响，如手术刺激、失血、体温增高、脱水等[7]。正因为临床体征受多种因素的影响，迫使麻醉医生更需加强观察麻醉用药、手术刺激的部位、范围、性质和强度以及患者的反应，还需经常回顾前一段记录，前后比较注意趋势，细致地发现那些轻微的有预兆性的变化，分析综合，对麻醉深度作出判断，修正既定的和目前所执行的麻醉措施。因此，寻找一种更客观的指标来反应麻醉深度是麻醉学者多年的追求。近年来，多款麻醉深度指数已应用于临床，在成年患者中有较大临床意义。儿童不是成人的缩影，探索更适合儿童的麻醉深度监测方法是我们要解决的问题。

国内麻醉学者在小儿全身麻醉中用的最多的就是麻醉趋势指数、脑电双频指数、熵指数等，各种方法有利有弊，既往也有很多学者针对麻醉趋势指数、脑电双频指数、熵指数的应用效果进行了比对，但是在学龄前儿童领域中相对较为缺乏。Wallenborn等[8]研究5岁以下小儿麻醉趋势指数与脑电双频指数的临床应用价值时表明，在手术即将结束时，脑电双频指数对患儿苏醒的预测效果略优于麻醉趋势指数。阳红卫等[9]研究麻醉趋势指数和脑电双频指数与靶控输注丙泊酚预测效应部位浓度的关系时发现，当患者出现意识状态改变时，麻醉趋势指数数值变化范围较脑电双频指数小。脑电双频指数和熵指数多数基于麻醉药物浓度与镇静深度或意识水平上的比较。王键等[10]在靶控输注丙泊酚麻醉诱导状态下比较脑电双频指数和熵指数对麻醉深度评价发现，在靶控输注丙泊酚麻醉诱导的不完全肌松状态下，脑电双频指数、熵指数皆可较准确地评价麻醉深度，且两者相关性良好，但熵指数评价麻醉深度最灵敏、最迅速。Mey bohm等[11]研究丙泊酚麻醉时BIS与熵指数的不同效果时发现，脑电双频指数比熵指数更能精确地反应真实的麻醉深度。

目前基于麻醉趋势指数、脑电双频指数与熵指数三种麻醉深度指数在学龄前儿童腹腔镜手术中的应用疗效报道鲜少，尚无确切的数据表明在小儿全身麻醉中麻醉深度指数的敏感顺序[12]。本文通过对比分析发现：从血流学和指数角度，N组、B组和E组的BP、HR、NTI值、BIS值、熵指数值波动大小分别为N组

综上，在学龄前儿童腹腔镜手术麻醉诱导中，麻醉趋势指数的麻醉深度敏感性略优于脑电双频指数与熵指数，可稳定患者血流波动，缩短苏醒时间和减少麻醉药物用量。

[1] 王凯.麻醉深度检测下喉罩麻醉与气管插管麻醉在小儿麻醉中的对比研究[Z].中国中西医结合学会麻醉专业委员会(CSIA)，扬州，2015.

[2] 程宏霞,王晓冬,邱颐.熵指数和脑电双频指数在学龄期儿童麻醉深度监测中的对比研究[J].内蒙古医学杂志,2016,48(1):8-10.

[3] 冉红,张凤林,梁韶军.老年患者麻醉前血浆B型脑尿钠肽浓度与麻醉ASA病情评估分级相关性临床研究[J].陕西医学杂志,2010,39(11):1483-1484.

[4] 范里莉,王炬,韩旭,等.全麻术后复苏期患者吸痰时机探讨[J].护理学杂志,2009,4(20):7-8.

[5] 王艳辉.63例外科手术患者护理体会[J].中国伤残医学,2015,23(22):155-156.

[6] 于布为.全身麻醉中伤害性刺激反应的监测与干预[J].上海医学,2010,33(2):109-110.

[7] 陈雾霜.围手术期低体温对机体的影响及护理分析[J].深圳中西医结合杂志,2015,25(3):157-158.

[8] WALLENBORN J,RADOW L,WILD L,etal.Study on the feasibility of the Bispectral Index? (BIS) for the assessment of depth of hypnosis in paediatric anaesthesia[J].Klinische Neurophysiologie,2002(4):213-222.

[9] 阳红卫,杨浩波,郭曲练.BIS和NTI与靶控输注丙泊酚预测效应部位浓度的关系[J].临床麻醉学杂志,2010,26(12):1026-1028.

[10] 王键,兰培丽,裴凌,等.靶控输注丙泊酚麻醉诱导状态下脑电双频指数和熵指数对麻醉深度评价的比较[J].中国医师进修杂志,2012,35(6):6-8.

[11] MEYBOHM P,GRUENEWALD M,HÖCKER J,etal.Correlation and agreement between the bispectral index vs.state entropy during hypothermic cardio-pulmonary bypass[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2010,54(2):169-175.

[12] 孟利刚,马星钢,周纳武,等.Narcotrend 指数在学龄前儿童腹腔镜手术麻醉中的应用与比较[J].岭南现代临床外科,2016,16(4):423-427.