支气管镜下局部灌药联合全身化疗治疗支气管结核的疗效及应用

付 娟

(遵义市播州区人民医院呼吸内科,贵州 遵义 563100)

支气管结核是发生在气管及支气管黏膜或黏膜下层的严重危害人类健康的呼吸系统疾病，是肺结核的一种特殊类型，由于其临床表现及影像学检查等缺乏典型特征，容易出现误诊、漏诊。支气管结核患者容易出现肺不张、支气管狭窄、反复肺部感染、肺毁损等不可逆性改变[1]，传统全身抗结核治疗效果不佳，甚至遗留后遗症，影响患者预后。近年来，纤维支气管镜被越来越多地用于辅助治疗呼吸系统疾病，纤维支气管镜用于临床诊治支气管结核也逐渐成为呼吸内科医师研究的热点问题。本次研究为探讨纤维支气管镜下局部灌药方案在支气管结核患者中的应用价值，随机选取近年来遵义市播州区人民医院收治的此类患者146例，观察评价患者临床疗效、胸部CT变化及痰菌阴转等情况，具体报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2008-01-2016-06间遵义市播州区人民医院呼吸内科收治的146例支气管结核患者作为研究对象，纳入标准：(1)均为初治患者；(2)所选患者均符合《临床结核病学》[2](2011年版)中有关支气管结核的临床诊断标准；(3)均有不同程度咳嗽、喘息、发热、咯血、乏力、盗汗、消瘦、胸痛等临床表现。排除标准：(1)耐药结核病患者；(2)合并慢性阻塞肺疫病、气胸、肺大疱或呼吸系统恶性肿瘤等其他呼吸系统疾病患者。本次研究试验方案通过我院医学伦理委员会批准同意，并与所选患者签署《知情同意书》。146例患者按照随机数字表法均分两组，两组患者性别、年龄、支气管镜下表现分型、胸部CT表现类型、实验室检查等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

续表1

组别胸部CT表现(例)正常大片实变阴影/片絮状阴影肺不张空洞实验室检查(例)痰涂片阳性镜下刷检阳性试验组(n=73)122918145221对照组(n=73)142519155518t/χ27.5192.175P>0.05>0.05

1.2 治疗方法

两组患者均给予全身抗结核治疗，采用常规“4HZRE/8HR” 化疗方案。试验组患者在全身化疗基础上接受纤维支气管镜下病灶局部灌药治疗：常规纤维支气管镜检查前准备，进镜后观察病变部位后及周围组织，负压吸出分泌物及坏死组织，同时可用“生理盐水100 mL+利福平0.3 g”反复冲洗抽吸，彻底清除干酪样坏死后以活检钳钳取肉芽组织或溃疡部病灶并送检，同时在钳取部位注入药物“异烟肼0.1 g+阿米卡星0.2 g”，结合患者病情考虑每周1～2次镜下局部用药。

1.3 观察指标及疗效评估

连续治疗6个月后对两组患者临床疗效、痰菌阴转率、胸部CT变化情况进行对比评估。

1.3.1 临床疗效：(1)显效：患者咳嗽、喘息、发热、咯血、乏力、盗汗、消瘦、胸痛等临床症状消失，痰菌检查阴转或支气管镜下刷检阴转，影像学检查病灶消失或吸收2/3以上；(2)有效：上述临床症状较治疗前明显改善，但仍有轻微症状，影像学检查病灶范围缩小1/2以上；(3)无效：上述临床症状较治疗前较治疗前无明显改善或改善轻微，影像学检查病灶范围较治疗前无明显改善或吸收小于1/2。(总有效率=显效率+有效率)

1.3.2胸部CT变化 ：(1)改善：CT显示病灶消失或病灶吸收≥1/2原病灶，或肺不张、阻塞性肺炎消失；(2)无改善：CT显示病灶无任何变化或病灶吸收<1/2原病灶，肺不张、阻塞性肺炎仍存在。

1.3.3 痰抗酸杆菌检查抗结核治疗强化期内每月行3次痰涂片检查，巩固期内每月行1次痰涂片检查，记录每次检查结果，并计算痰菌阴转率。

1.4 统计学方法

2 结果

试验组治疗总有效率达到87.7%，对照组为65.8%，试验组明显高于对照组，组间差异经比较有统计学意义(P<0.01)，其中试验组炎症浸润型、肉芽增殖型总有效率均高于对照组(P<0.05)，溃疡坏死型、瘢痕狭窄型总有效率比较均无显著性差异(P>0.05)，见表2；经6个月治疗后，试验组患者痰菌阴转率达到98.1%，明显高于对照组(85.5%)(P<0.05)，同时试验组患者胸部CT检查改善率也高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者临床疗效

表3 两组患者痰抗酸杆菌检查及胸部CT

3 讨论

支气管结核多是由肺结核继发而来，好发于左侧上叶或主支气管，病变可累及气管，患者多为年轻女性。支气管结核起病缓慢隐匿，其症状、体征及影像学检查缺乏特异性，故误诊率、漏诊率极高，其病情常被其他呼吸系统疾病所掩盖。传统全身抗结核治疗往往疗效不佳，笔者认为可能与支气管壁结构破坏引起大量纤维组织增生[3-4]，药物不易渗入局部病灶有关，病灶局部不能够形成有效杀菌或抑菌浓度[5]，患者病情迁延不愈，出现肺不张、阻塞性肺炎、气道狭窄等严重并发症，影响患者呼吸功能和生活质量，同时单纯的全身抗结核疗程长，对患者造成较重心理负担[6]。纤维支气管镜下局部灌药是在视频直视下彻底清坏死组织，同时可向病灶直接注入抗结核、抗感染等药物，对于提高病灶局部血药浓度及控制感染有积极作用[7]，本研究对73例支气管结核患者在全身化疗基础上再给予纤支镜下病灶局部灌药质量，其临床疗效较同期仅给予单纯全身化疗的对照组患得到明显提高，故笔者认为对支气管结核患者行支气管镜下局部灌药可有以下几方面优势：(1)能够在肉眼直视下彻底清除分泌物、坏死组织及肉芽组织，对以炎症浸润、溃疡坏死为主的支气管结核有较好效果；(2)通过支气管镜可以将抗结核药物直接灌注到病灶区域内，较全身化疗有更高的局部血药浓度，发挥更好的杀菌或抑菌作用；(3)定期行纤维支气管镜辅助治疗可及时掌握病变改善情况，为医师用药方案调整提供理论依据；(4)支气管镜下发现合并气道狭窄患者可尽早拟定治疗方案，尽早改善患者气促、咳痰不畅、喘鸣等症状体征。同时，在纤维支气管镜操作过程中可能引起结核杆菌气道或肺内播散，因此这就要求术者掌握娴熟的操作技巧，严格操作规程，按照先健侧后患侧顺序操作，术前与患者充分沟通以消除顾虑。综上，在充分把握纤维支气管镜诊疗适应症及禁忌证前提下，对支气管结核患者施行支气管镜下病灶局部灌药疗效显著，但本研究中某些类型的支气管结核病例数较少，难以进行客观全面地评估，下一步仍需扩大样本量完善本研究的不足。

[1] 朱元珏，陈文彬．呼吸病学[M]．北京：人民卫生出版社，2003：892-901．

[2] 唐神结，高文，陈昶．临床结核病学[M]．北京：人民卫生出社，2011：394-395．

[3] 温明超,周玲,杨莹,等.支气管镜介入辅助治疗气管支气管结核的价值[J].临床肺科杂志,2016,21(7):1282-1285.

[4] 孟燕妮,陈艳萍,李秀龙,等.纤维支气管镜在支气管内膜结核病诊断中的价值[J].临床儿科杂志,2014,32(8):709-712.

[5] 陆霓虹,杨蕤,李晓霞,等.电子支气管镜诊断气管支气管结核110例分析[J].临床军医杂志,2014,42(12):1218-1219.

[6] 田江华,戴元荣,颜孙舜,等.经支气管镜局部药物灌注治疗气管支气管结核的临床研究[J].中国防痨杂志,2014,36(6):494-497.

[7] 康书慧,王瑜玲,王翠凤,等.经纤维支气管镜冷冻辅助治疗支气管结核的疗效[J].中华实验和临床感染病杂志电子版,2015,9(6):107-110.