多通道经皮肾镜与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果比较

付英华

(南阳市中医院泌尿外科， 河南 南阳 473000)

复杂性肾结石是指直径大于2.0 cm的结石，包括多发性肾结石、鹿角形结石、马蹄性肾结石，可伴有肾盏颈狭窄、肾盂扩张，解剖上受到结石大小、分布、肾盂肾盏等生理结构影响，患者进行取石手术时常导致结石残留，而过分清石则易破坏肾皮质诱发出血[1]。经皮肾镜(PCNL)联合输尿管软管(FURSL)取石可最大程度进入肾盂肾盏部位且减少周围组织损伤，因此常作为临床治疗复杂性肾结石首选治疗，但单通道PCNL往往无法取净结石，临床也相应采取多通道PCNL进行清石[2]。为分析两种治疗方式的临床疗效，以南阳市中医院86例患者为研究对象展开研究，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市中医院2013-07—2015-07间诊治的复杂性肾结石患者86例，随机分为A、B两组，其中A组(42例)患者中男22例，女20例，平均年龄(45.36±4.82)岁，部分性鹿角形结石18例，多发性肾结石24例，结石直径2.5～4.6 cm，平均直径(3.64±0.45)cm，合并高血压14例，糖尿病8例，泌尿系统感染20例；B组(44例)患者中男23例，女21例，平均年龄(47.51±5.03)岁，部分性鹿角形肾结石20例，多发性肾结石24例，结石直径2.5～4.6 cm，平均直径(3.54±0.37)cm。患者纳入标准：(1)所有患者均行常规彩色多普勒超声检查、腹部平片、中段尿培养等实验室检查，显示为复杂性肾结石；(2)均无手术禁忌证；(3)均了解此次研究且签署知情同意书；排除标准：(1)存在输尿管狭窄、输尿管及肾手术史；(2)凝血机制异常及孤立肾结石；(3)合并有严重心、肝、肾等重要脏器病变者。两组患者性别、年龄、结石种类、结石直径等一般资料比较，无显著差异，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A组患者给予多通道PCNL：患者经麻醉后取俯卧位，经彩色多普勒超声定位及指导下，以肾中盏合适部位为穿刺点，穿刺后置入穿刺丝，行1cm切口，并将切口由F16扩张至F21，置入F24肾镜短鞘后行清石处理；随后在肾上盏或肾下盏建立微创经皮肾通道(F16～F18)，使用F9.8 Wolf输尿管镜经微通道行清石术，术后放置输尿管内支架。B组患者给予单通道PCNL联合FURSL术：经皮肾镜清石步骤与A组一致，第一步清完毕后，逆行置入F8.5 Storz输尿管软镜，通过肾镜下留置的导丝，经尿道外口沿导丝置入F12输尿管软镜鞘，功率为0.6～1.0/10～20 Hz，200 μm钬激光碎石，所有患者术后均留置双J管4～6周。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术后血红蛋白下降值、术后住院天数、清石率，在拔除双J管时对患者进行复查，以无石或残石直径<3 mm为清石成功。

1.4 统计学方法

2 结果

86例患者均顺利完成手术，A组行双通道手术40例，行三通道手术2例，其中34例患者术后无残留结石或结石直径≤3 mm，剩余8例后期经体外冲击波碎石术(ESWL)均排除，B组均完成单通道PCNL联合FURSL术，32例患者清石成功，剩余12例后期经ESWL均排出。

2.1 两组患者术后情况比较

A组手术时间、血红蛋白下降值高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，清石率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后情况

2.2 两组患者术后并发症发生情况

术后A组出现1例感染、1例出血、2例尿漏等并发症，B组无感染出现，2例出血，1例尿漏，总发生率为6.81%，与A组9.52%比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

肾结石的手术难度取决于结石的大小、成分、分布情况以及患者自身对手术的耐受性，单一手术治疗的成功率并不高，患者易出现残留结石、肾脏损伤、术中大出血等预后不良情况[3-4]。近几年随着微创手术的发展，临床多治疗复杂性肾结石趋向于多通道、微创、联合手术治疗，常用方法有输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石、输尿管软镜取石术、体外冲击波碎石术等治疗方案[5]，由于肾脏本身解剖结构较为复杂，当结石为复杂性结石时，单一通道很难取净结石，但通道的增加无疑增加肾实质损伤，诱发大出血，因此临床强调联合治疗，大多数学者[6-8]倾向于标准通道PCNL或微创PCNL联合手术，一般通道数目不会超过3个，且均进行分期取石，对于<2cm的肾结石但患者体制不适合(结石部位、肥胖等因素)ESWL术，常将FURSL为首选方案，结石>2cm患者需进行多次PCNL术，时间较长，但清石率较高，对于直径<2 cm肾结石治疗，经皮肾镜联合逆行输尿管软镜是首选方案，但行输尿管软镜须有严格的禁忌证、适应证，主要用于输尿管上段结石、肾盂肾盏结石，当患者存在放射治疗史、泌尿系统手术史、输尿管狭窄等，均为手术禁忌证，因此在纳入研究对象时，需注意此点。郭峰等[9-10]通过单通道PCNL联合FURSL术治疗显示，手术总清石率高达94.9%，且均无肠道损伤、输尿管破裂等并发症发生，樊胜海等[11]研究显示多通道PCNL较单通道PCNL出现肾出血概率要大，但手术时间较短。本研究显示，术后情况比较，A组患者手术时间显著低于B组，但是出血量高于B组，均有显著差异(P<0.05),且两组的清石率无显著差异，这与郑健忠等[12]研究结果类似，说明联合FURSL手术治疗能灵活进入肾盂肾盏进行精细清石，但是手术时间耗费长，一般不会超过2 h，而多通道PCNL术中第一通道采用标准通道，二、三通道均为微通道，可降低肾盂内压力，在行清石时充分保护肾组织，但多次通道较单通道仍可引起一定的出血，但无大出血发生。本文具一定的局限性，尚未研究分次研究三期手术的各指标变化，且术后未进行跟踪随访，患者预后情况尚未统计，在一定程度影响研究结果，下次研究应注意。

综上，对于复杂性肾结石，采取多通道PCNL与单通道PCNL联合FURSL均有一定的临床疗效，前者手术耗时短，但出血量多，两者手术方案的清石率无显著区别，临床应根据患者实际情况实施手术。

[1] 王小磊,武进峰.单通道经皮肾镜联合输尿管软镜在复杂性肾结石治疗中的应用[J].中国现代医药杂志,2016,18(7):103-105.

[2] 唐浩,陈松宁,杨水华.经皮肾镜联合输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效分析[J].安徽医药,2016,20(2):341-343.

[3] 陈海燕,李小鑫,李建明,等.经皮肾镜术中联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的疗效观察[J].微创泌尿外科杂志,2015(2):119-120.

[5] 俞蔚文,张大宏,何翔,等.联合不同口径多通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J].中国微创外科杂志,2013,13(9):820-823.

[6] 范先明,郭昭建,林剑锋,等.标准通道经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期治疗复杂性肾结石临床分析[J].中国现代医药杂志,2014,16(7):25-27.

[7] 李逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-454.

[8] 白立刚,张润芳.多通道微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的临床效果[J].中国医药导报,2014,11(34):31-33.

[9] 郭峰,高兴华,张龙洋.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(7):472-474.

[10] 王凯,王广健.单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜同期、分期治疗复杂性肾结石的临床研究[J].中国医疗设备,2016,31(11):110-112.

[11] 樊胜海,周立权,黎承杨,等.经皮肾镜取石术中术后出血的风险因素分析[J].临床泌尿外科杂志,2015,30(12):1100-1104.

[12] 郑健忠,梁福律,范先明,等.多通道经皮肾镜与单通道经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的效果比较[J].现代泌尿外科杂志,2016,21(8):593-596.