神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的疗效观察

何士科

神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的疗效观察

何士科

目的 探讨神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的疗效。方法 选择神经内镜（观察组）、显微镜（对照组）下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的患者各40例；比较两组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后并发症、全切除率以及手术前后激素水平。结果 与对照组相比，观察组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间及并发症发生率均明显降低（均P＜0.05）。两组患者激素水平术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者有效率均达90%以上，组间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 神经内镜与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤疗效相当，可在临床推广应用。

神经内镜 垂体瘤 激素

垂体瘤是一种临床常见的中枢神经系统肿瘤，其中泌乳素（PRL）、生长激素（GH）分泌型较为常见[1－2]。手术切除是主要治疗方式，由于传统的开颅手术对患者损伤大，术后并发症发生率高，目前已逐渐被显微镜、内镜手术替代。近年来，神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术在垂体瘤治疗中得到了广泛应用。笔者对神经内镜与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的疗效及对激素水平的影响进行比较与分析，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年9月至2016年9月收治的80例PRL或GH分泌型垂体瘤患者。其中采取神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤40例（观察组），男15例，女25例；年龄24～67（46.87±5.70）岁；PRL型23例，GH型17例；瘤体直径11～42（25.93±8.84）mm。采取显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤40例（对照组），男14例，女26例；年龄24～67（47.22±5.10）岁；PRL型24例，GH型16例；瘤体直径9～40（27.03±6.96）mm。两组患者在性别、年龄、分型、瘤体直径等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。入选标准：（1）术前行鼻腔、蝶鞍区冠状CT、MRI检查，垂体瘤局限于鞍内、未侵袭海绵窦及蝶窦且肿瘤未分叶；（2）无其他导致垂体激素异常的疾病；（3）未接受过其他药物治疗或放射治疗。患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术 术前1d剪除鼻毛，清洗鼻腔。全身麻醉，患者取仰卧位，碘伏纱消毒双侧鼻腔鼻道。在显微镜下经患者右侧鼻孔（一般选择右侧，可根据术者习惯、患者鼻腔条件等作出调整）入路，切开鼻中隔黏膜；用鼻窥器撑开鼻中隔，在辨认蝶窦开口后咬除骨性鼻中隔，开放蝶窦前壁，显露鞍底；切开鞍底硬膜后，使用刮勺配合吸引器反复操作，以“底侧－两侧－中间”的顺序刮除肿瘤。术毕修补鞍底，用明胶海绵填塞蝶窦，撤出鼻窥器，复位黏膜，并用油纱条填塞鼻腔。

1.2.2 神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术 使用日本Olympus硬式内窥镜，镜长150mm，外径2.7mm，侧视镜视角0°/30°/70°/90°。术前准备、麻醉及消毒同显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术。助手持镜，术者持内镜进入一侧鼻腔，辨认清楚后电凝轻烧鼻甲和鼻中隔黏膜形成开口，将肾上腺素浸润的棉片填塞于上鼻甲与鼻中隔之间，以扩大蝶窦开口。电凝切开鼻中隔黏膜、磨钻磨开蝶窦前壁后将内镜伸入，此时可明确辨认鞍底结构。用磨钻磨开鞍底，切开鞍底硬脑膜后进行肿瘤切除操作，具体模式、切除顺序与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术相同。术毕用人工硬脑膜修补鞍底，蝶窦前壁黏膜复位。仅用膨胀海绵隔开黏膜与上鼻甲，若无出血可不用填塞明胶海绵，鼻腔内亦不用填塞纱条。

1.3 观察指标 （1）PRL、GH：采集术前1d空腹静脉血5.0ml，分别使用PRL－ELISA试剂盒、GH－ELISA试剂盒（均为上海酶联生物科技有限公司生产）检测血清PRL、GH水平；术后第3天再次检测（研究表明术后3d内PRL、GH水平下降幅度与手术效果具有相关性；间断性的检测结果与术后3个月比较，波动不明显[3]。（2）记录两组患者的术中出血量、手术时间、术后住院时间及并发症情况；术后6周行MRI复查鞍区，观察并记录肿瘤切除情况。

1.4 评价标准 血清PRL水平0.09～1.13nmol/L为正常，血清GH水平＜0.746nmol/L为正常。根据手术前后激素水平变化评价疗效：激素水平恢复正常为“痊愈”，下降≥50%为“好转”，下降＜50%为“无效”；其中“痊愈”“好转”视为“有效”。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 与对照组相比，观察组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间等均明显减少（均P＜0.05）。观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者出现尿崩各2例，予注射垂体后叶素治疗后康复；对照组出现脑脊液漏4例，予去枕卧床保守治疗，其中2例情况严重者予预防性抗生素治疗，1周后均改善；对照组出现电解质紊乱2例，予对症治疗至恢复正常。术后6周MRI复查结果显示，观察组全切除率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 PRL、GH水平比较

2.2.1 两组PRL分泌型患者手术前后PRL变化 两组患者PRL水平术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者有效率均达90%以上，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组PRL分泌型患者手术前后PRL变化

2.2.2两组GH分泌型患者手术前后GH变化 两组患者GH水平术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者有效率均达90%以上，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组GH分泌型患者手术前后GH变化

3 讨论

垂体瘤是常见的神经外科良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%[4]。近年来，寻找一种创伤小、效果好的手术方法是研究热点。随着显微技术的不断发展，显微切除术逐步代替传统的开放术式；目前，垂体瘤也越来越多应用显微切除术，如显微镜下垂体瘤切除术、神经内镜下垂体瘤切除术等。本文选择神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤为观察组，与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术比较，具体优势如下：（1）神经内镜下光照条件更好，手术视野更清晰，有利于镜下辨认瘤体与正常组织，观察瘤腔是否有肿瘤组织残留；而显微镜需要鼻窥器及辅助照明设备，视野有一定死角，易造成切除不彻底[5－6]。（2）神经内镜入路途径不需要剪切骨性鼻中隔，造成鼻中隔穿孔的可能性较小；术后不需要纱条填塞鼻腔，不影响鼻腔通气，术后患者痛苦小、恢复快[7]。本研究结果发现观察组患者术中出血量、手术时间、术后住院时间等均明显减少，证实了以上结论。尿崩、脑脊液漏是常见的术后并发症，本研究共有4例患者出现尿崩，均为一过性，经治疗后缓解；对照组出现4例脑脊液漏，而观察组未出现，考虑与神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除术的精准性高、对鞍隔或其他周围组织损伤小有直接关系。

对于PRL、GH分泌型垂体瘤而言，术后血清激素水平是评价手术效果的一项重要指标。相关研究显示术后激素水平与垂体瘤复发具有相关性[8]。本研究结果显示，两组患者术后激素水平均明显下降，有效率均达90%以上，组间比较差异均无统计学意义；两组全切除率比较差异亦无统计学意义。以上结果提示这两种显微切除术效果相当，均可应用于垂体瘤手术。亦有研究表明，神经内镜与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤均能取得很好的手术效果，两种术式差别不大[7－9]。有文献报道70.9%的PRL分泌型垂体瘤、55.4%的GH分泌型垂体瘤患者的瘤体存在假包膜结构[10]。假包膜是肿瘤边缘的正常腺体组织，与肿瘤分界不清，且可能有肿瘤细胞侵入其中。能否彻底清除假包膜是影响手术疗效的一个重要因素。神经内镜在操作时可以自由调整方向和深度[11]，使术者视野充分接近肿瘤；而显微镜所提供的视野是固定的。此外，神经内镜深部照明优于显微镜，有利于区分肿瘤、假包膜及正常组织，便于术者对肿瘤假包膜进行处理，实现尽可能彻底清除瘤体、减少损伤的目的，与相关研究结果一致[12-13]。袁雪松等[14]研究表明PRL、GH分泌型垂体瘤患者术后促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素变化不明显，而本研究患者未出现相关临床症状，故未作讨论。此外，因术后随访时间较短，本文未比较患者远期复发情况存在一定的不足。

综上所述，神经内镜与显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤疗效相当，可在临床推广应用。

[1] Hopkins R L.Pituitary tumors:viewpoint-medicaltherapy[M].New York:Principles and practice of stereotactic radiosurgery,2015: 403-408.

[2] 陈晓娟,张维天.促甲状腺激素垂体瘤的诊断与治疗[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,40(1):57-60.

[3] 段晓鹏.垂体腺瘤手术前后内分泌激素测定的临床应用分析[J].临床合理用药杂志,2013,6(10):99-100.

[4] Mamelak A N,Car Michael J,Bonert V H,et al.Single-surgeon fully endoscopic endonasaltranssphenoidalsurgery:outcomes in three-hundred consecutive cases[J].Pituitary,2013,16(3):393-401.

[5] 汪丹.显微镜与内镜下不同纵裂入路的结构显露特点及其解剖结构标志定位[J].中国现代手术学杂志,2014(4):244-247.

[6] 鲁晓杰,陈开来,王清,等.内镜和显微镜下经鼻入路鞍区的解剖学对比研究[J].中华显微外科杂志,2010,33(2):140-142.

[7] 刘宇利,郑勇,成振林,等.神经内镜与显微镜经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤疗效比较[J].中华脑科疾病与康复杂志(电子版),2014(6): 31-35.

[8] 王雷,魏盾,崔晓亮,等.内分泌激素水平与垂体瘤手术患者预后的相关性[J].广东医学,2014,35(15):2365-2367.

[9] 白吉伟,李储忠,桂松柏,等.内镜与显微镜经鼻腔蝶窦入路切除垂体腺瘤疗效比较的前瞻性研究[J].中华神经外科杂志,2015,31(4): 325-328.

[10] Van Meter M E,Kim E S.Bevacizumab:current updates in treatment[J].Curr Opin Oncol,2010,22:586．

[11] 王任直,江涛,马文斌,等.脑胶质瘤治疗技术与进展[M].北京:人民卫生出版社,2011:149．

[12] 陈贤斌,叶盛,张宇,等.神经内镜经鼻蝶手术治疗功能型垂体腺瘤的疗效观察及激素评估[J].中国内镜杂志,2015,21(8):828-831.

[13] 王勇,吴冲,张洪亮,等.神经内镜下切除功能性垂体瘤术后激素水平改善的效果分析[J].临床神经外科杂志,2015,6(4):265-268.

[14] 袁雪松,卞晓星,陈红春,等.神经内镜下经单鼻孔-蝶窦入路切除垂体瘤疗效与安全性分析[J].现代仪器与医疗,2015(6):94-95.

2016-11-10）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2016-1861

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