锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折的疗效分析

宫小康 阮建伟 孔劲松

锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折的疗效分析

宫小康 阮建伟 孔劲松

目的 探讨锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折的疗效。方法 应用锁扣带袢钛板治疗14例NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折患者并观察疗效。结果 14例患者共获得随访13例，随访时间5～9（6±1）个月；骨折愈合时间4～6（4.5± 0.5）个月；美国肩与肘协会评分系统（ASES）评分72～92（86.6±3.1）分，其中优7例、良5例，优良率为92.3%；均未发生内植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。结论 锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折操作简单、固定可靠，不干扰肩锁关节，可早期康复训练、并发症少，值得在临床推广。

锁扣带袢钛板 锁骨骨折 粉碎性骨折

NeerⅡ型（附着于骨折近端的喙锁韧带断裂，骨折近端受肌肉牵拉向上方移位，远端骨折块因肩锁韧带完整而移位不明显[1]）锁骨远端骨折内固定方法有克氏针张力带钢丝、锁骨喙突螺钉、锁骨钩接骨板、锁骨肩峰端解剖接骨板、Endobutton系统等，但用于粉碎性骨折时存在一定缺陷。本院自2014年1月起应用锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折，临床效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择自2014年1至5月符合纳入标准的NeerⅡ型锁骨远端骨折患者14例，其中男8例，女6例；年龄30～59（46.4±8.9）岁；左侧6例，右侧8例；交通伤4例，高处坠落伤3例，摔伤7例；均为闭合性骨折；术前悬吊制动，发生骨折至手术时间3～7d。纳入标准：（1）经影像学及临床检查确诊；（2）损伤前无肩关节疼痛、功能受限。排除伴有恶性肿瘤、血液病、结缔组织病以及严重的心、肝、肺、肾病患者；陈旧性骨折（伤后超过3周）患者；合并同侧肩胛骨骨折或同侧肩袖损伤患者。

1.2 手术方法 在气管插管全身麻醉下，患者取仰卧位，用软枕垫高患侧肩部。以喙突为中心作纵行切口，钝性分离至喙突基底部；于锁骨外侧至肩锁关节2.5～3.5cm作横行切口，暴露喙锁韧带附着部的锁骨上表面，将锁骨近端复位，置入导向器，使用2.0mm克氏针沿导向器自锁骨钻至喙突基底部；在C型臂X线机透视确认复位满意，使用4.0mm空心钻沿着克氏针建立骨隧道，使用过线器通过牵引导丝，并沿牵引导丝拉入锁扣带袢钛板，将喙突侧钛板翻转固定于喙突下方；在C型臂X线机监视下收紧锁骨侧双回路固定线，直至复位满意、锁骨近端无上移趋势，见图1。

图1 1例NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折患者锁扣带袢钛板内固定手术前后X线检查所见（a：术前；b：术后）

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素24h以预防感染，贴胸位悬吊支具制动3周，制动期间使用健侧手握持患侧手臂进行被动钟摆样活动，3周后逐步增加活动范围并开始主动活动，定期复查X线片，根据骨痂生长情况决定负重训练时间。

1.4 疗效评价 疗效指标包括手术时间、出血量、骨折愈合时间、术后6个月美国肩与肘协会评分系统（ASES）评分[2]。ASES评分包括疼痛量表和生活功能量表，其中疼痛量表采用视觉模拟评分法（VAS）评价，生活功能量表包括10个日常生活项目。满分100分，90～100分为优，80～89分为良，60～79分为可，＜60分为差；分数越高表示肩关节功能越好。

2 结果

14例患者共获得随访13例，随访时间5～9（6±1）个月；骨折愈合时间4～6（4.5±0.5）个月；ASES评分72～92（86.6±3.1）分，其中优7例、良5例，优良率为92.3%（12/13）；均未发生内植物失效、骨折再移位、不愈合、畸形愈合等。

3 讨论

目前NeerⅡ型锁骨远端骨折现有的内固定方法用于粉碎性骨折时会有一定的缺陷。如克氏针张力钢丝无法对粉碎的骨折进行加压固定，易出现克氏针断裂、松动、骨折复位不良、再移位、肩锁关节炎等并发症[3]。锁骨喙突螺钉为刚性固定，而肩锁关节为微动关节，易出现螺钉松动、拔出，术后需要长时间制动，会引起关节僵硬等，目前较少使用。锁骨钩接骨板固定牢靠、允许早期活动，但术后部分患者会出现肩关节疼痛、肩关节外展上举受限、肩峰撞击等。Hackenberger等[4]通过MRI检查发现这与接骨板钩部对肩峰下骨损伤有关；Nadarajah等[5]发现拆除内固定时接骨板钩部磨损严重；吴晓明等[6]发现97.5%的患者在术后1～3个月出现肩峰下骨侵蚀；张智盛等[7]发现随着锁骨钩接骨板的使用增多，时有接骨板断裂、应力性骨折等报道。锁骨远端解剖接骨板可以避免对肩锁关节的干扰，但由于锁骨远端骨块小且为粉碎状，无法置入足够数量的螺钉，螺钉把持力差，易造成螺钉拔出、骨折再移位。Endobutton系统通过重建喙锁韧带维持锁骨的稳定，但其袢的长度恒定（以5mm为单位变化），不能做到“无级变速”，尤其当骨折粉碎时易造成复位过度或不足[8]。

锁扣带袢钛板系统操作简单，只需暴露喙突和喙锁韧带锁骨附着区，创伤小；此外，可以任意调整袢的长度、匹配实际的喙锁韧带生理解剖，复位准确，强度可靠，可早期康复训练。这既保留了肩锁关节的正常微动，并发症少，功能满意；而且不需要再行手术取出内固定，在不提高实际费用支出的情况下减少了患者的痛苦。术中应注意骨隧道位于骨的中央，尤其在喙突侧、克氏针钻入后应透视确认是否位于喙突中央，否则易造成医源性喙突骨折。

总之，锁扣带袢钛板治疗NeerⅡ型锁骨远端粉碎性骨折操作简单、固定可靠，不干扰肩锁关节，可早期康复训练、并发症少，值得在临床推广。

[1] Neer C S.Fracturees of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop,1968,58(58):43-50.

[2] Richards R R,An K N,Bigliani L U,et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Should Elbow Surg, 1994,3(65):347-352．

[3] Frigg A,Rillmann T.Intramedullary nailing of elavicular midshaft fractures with the titanium Elastic nail:problems and complications[J].Am J Sports Med,2009,37(2):352-359.

[4] Hackenberger J,Schmidt J,Altmann T.The effects of hook plateson the subacromial space-A clinical and MRI study[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2004,142(5):603-610．

[5] Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Amin,et al.Clavicular hook-plate: complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36(5): 681-683．

[6] 吴晓明,高伟,李凡,等.锁骨钩钢板内固定术后并发症分析[J].中华骨科杂志,2012,32(4):331-338．

[7] 张智盛,马绪巍,史景超,等.锁骨钩钢板内固定术后并发症原因分析及预防对策[J].浙江创伤外科,2013,18(5):730-732.

[8] 曹正品,姚阿莲,黄俊涛,等.Endobutton钢板结合克氏针固定治疗锁骨远端骨折[J].临床骨科杂志.2014,17(4):400.

2015-06-26）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.12.2015-755

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阮建伟，E-mail：78413219@163.com