混合细胞型肝癌的临床病理分析

余立权，万 阳，陈江明，余忠山，李培坤，谢胜学

混合细胞型肝癌的临床病理分析

余立权1，万 阳2，陈江明1，余忠山1，李培坤1，谢胜学1

目的 探讨混合型肝细胞-胆管细胞癌(combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma, cHCC-CC)的临床病理学特征、诊断、鉴别诊断、治疗及预后。方法 回顾性分析24例cHCC-CC的临床病理学、影像学、免疫表型特征及治疗，并复习相关文献。结果 24例cHCC-CC中，男性18例，女性6例，年龄36～68岁，平均54.38岁。肿瘤位于肝右叶15例，肝左叶6例，肝左叶及右叶1例，肝尾叶及左外叶1例，弥漫性肝结节肿瘤1例。眼观：肿瘤质地和切面色泽与肿瘤所含成分有关。镜检：cHCC-CC经典型可见2个区域即肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)和胆管细胞癌(cholangio carcinoma, CC)区域相互混杂分布或移行分布，另见3例伴干细胞特征——细胆管癌(cholangiolocellular carcinoma, CLC)型。免疫表型：HCC区域主要表达CD10、CK8、Hepatocyte及CD10，CC区域表达CK7及EMA，CLC表现为中间型肝细胞免疫表型。结论 cHCC-CC的临床表现无特异性，术前诊断较困难，需结合病理学特点、影像学特征及免疫表型诊断；首选的治疗方法是手术完整切除肿瘤。

肝肿瘤；混合型肝癌；临床病理特征；免疫组织化学

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是原发性肝癌中最常见的类型，其次为肝内胆管上皮细胞来源的胆管细胞癌(cholangio carcinoma, CC)，同时包含HCC和CC两种成分的混合型肝细胞-胆管细胞癌(combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma, cHCC-CC)临床较少见，占原发性肝癌的0.4%～14.2%[1]。其临床表现无特异性，多数患者以上腹部胀痛不适、纳差、黄疸、皮肤瘙痒、肝脏肿大等就诊。目前，cHCC-CC的细胞起源、影像学及血清学诊断、临床病理特征等尚不清楚。本文回顾性分析24例cHCC-CC的临床病理资料、影像学及免疫表型特征并复习相关文献，旨在进一步提高对cHCC-CC的诊治水平。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2008年12月～2016年6月安徽医科大学第二附属医院诊治的24例cHCC-CC，男性18例，女性6例，年龄36～68岁，平均54.38岁。其中肝右叶肿瘤切除15例，肝左叶肿瘤切除6例，肝左叶及右叶肿瘤切除1例，肝尾叶及左外叶肿瘤切除1例，肝结节及肝门淋巴结活检1例，标本均经术后病理检查证实，并同时收集所有病例的临床、血清学及影像学和病理学资料。

1.2 方法 标本均经10%中性福尔马林固定，石蜡包埋切片，行HE及免疫组化EnVision两步法染色，抗体包括CK7、CK8、AFP、Hepatocyte、CD10、EMA，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 临床特点 24例cHCC-CC中15例有乙型肝炎病史(62.5%)，1例丙肝抗体阳性(4.1%)，20例合并肝硬化(83.3%)，其中血清学检查示AFP水平升高11例(45.8 %)，CA199水平升高4例(16.6%)。临床诊断术前大多考虑为原发性HCC，部分考虑为CC，术前均未诊断为cHCC-CC。

2.2 影像学表现 24例cHCC-CC术前均行彩超和增强CT检查，彩超表现为肝内出现单个或多个不均匀高回声团块，也有低回声、混合回声或等回声型，肿瘤内部和边缘可见丰富血流信号。本组大多病例超声回声强度介于HCC、CC、CLC之间。CT平扫可见分叶状或类圆形密度不均匀肿块，部分病例合并肝硬化征象(图1)。增强CT表现不一：(1)快进快出型，动脉期强化明显，多为不均匀强化，门脉期和延迟期廓清。(2)慢进慢出型，动脉期呈周边环形强化或强化不明显，延迟期向心性充填样强化表现。(3)此起彼伏型：即同时有HCC和CC的强化表现，动脉期癌灶呈结节状或团块状强化，门脉期和延迟期逐渐延向肿瘤内部，肿瘤中央坏死区始终无强化，在不同的增强时相中，同一肿块内不同肿瘤成分表现为“此起彼伏”。

2.3 病理检查 眼观：肿瘤与周围正常肝组织边界清楚或不清，肿瘤质地和切面色泽与肿瘤所含成分有关，以HCC区域为主时呈灰黄色，质软(图2)。以CC区域为主时呈灰白色，质地相对较硬。镜检：(1)cHCC-CC经典型大多可见2个区域，粗小梁索状和假腺样结构HCC区域，癌组织呈典型肝细胞样分化，丰富嗜酸性胞质，细胞核圆形，血窦丰富，少部分伴胆栓形成(图3A)。CC区域可见中～低分化的异型腺体排列成不规则腺管状和实性条索结构，间质纤维组织增生。(2)24例cHCC-CC中可见3例cHCC-CC伴干细胞特征——细胆管癌(cholangiolocellular carcinoma, CLC)区域：其形态学特征腺体呈狭小腔隙状和“鹿角状”生长方式，伴显著的纤维间质增生(图3B)，肿瘤细胞体积较小，胞质嗜碱性，胞质稀少，核深染，卵圆形，肿瘤腺体周围富含透明间质。

2.4 免疫表型 肿瘤中HCC、CC、CLC区域中的免疫组化标志物表达各具特点而又相互交叉，其阳性强度及定位分布不同(表1)。HCC区域中半数病例AFP呈胞质阳性，CC区域中所有病例AFP均未见表达(图4)。HCC区域中CK7仅少数呈胞膜阳性，CC区域中所有病例CK7呈胞质阳性(图5)。HCC区域中多数病例CK8呈胞质阳性，CC区域中仅2例CK8呈胞质阳性(图6)。HCC区域中半数病例Hepatocyte呈胞质颗粒状阳性，CC区域中Hepatocyte呈阴性(图7)。HCC区域中CD10呈特征的细胞间小梁状、分支状及逗点状着色，CC区域中CD10呈阴性(图8)。CC区域中EMA呈肿瘤细胞膜、质强阳性，HCC区域中EMA呈部分肿瘤细胞膜、质弱阳性(图9)。肝内CLC中EMA阳性定位于管腔面(图10)。

表1 cHCC-CC中HCC、CC、CLC区域免疫表型

3 讨论

cHCC-CC临床较少见，殷欣等[2]报道7 656例原发性肝癌中，其仅占1.5%。cHCC-CC临床表现类似于HCC或CC，仅依靠临床体征、血清学及影像学检查难以确诊。本组患者均以上腹部胀痛不适、纳差等入院，均在术后病理得以明确诊断。

3.1 临床特点 患者以上腹部胀痛不适、纳差、黄疸、皮肤瘙痒、肝脏肿大等就诊。cHCC-CC经典分型为三类：(1)分离型，HCC和CC在2个或2个以上孤立癌灶中。(2)碰撞型，HCC和CC在同一瘤体中紧密相邻，并互相融合形成移行过渡区。(3)混杂型，HCC和CC成分相互参杂生长。目前，多数研究认为cHCC-CC组织学发生机制尚不清楚，有可能独立起源于HCC或CC。WHO(2010)肝癌组织学分类[3]认为在肿瘤组织内见不同比例、不同分化程度、成分关系紧密的HCC和CC，应引起重视。除上述经典型cHCC-CC，cHCC-CC伴CLC也越来越受到更多的关注；其可与HCC和CC同时存在，目前倾向于其来自肝脏祖细胞(hepatic progenitor cells, HPC)，而非小叶间胆管起源。WHO(2010)消化肿瘤分类将CLC重新划分为混合型肝癌中的一种亚型即“混合型肝癌伴CLC型”[4]。

本组患者男性18例，女性6例，62.5%有乙肝病史，45.8%的AFP升高，16.6%的CA199升高。其中1例CLC型有HCV感染。林佳锐等[5]报道约25.7%的cHCC-CC中HBsAg、CA199、AFP同时阳性，20%的cHCC-CC中CA199和HBsAg同时阳性，两者相加占50%。本组中HBsAg、CA199、AFP均阳性者仅3例(12.5%)，CA199和HBsAg均阳性者仅4例(16.6%)，与上述报道不尽相同，可能与本组病例数较少有关。

①②③A③B④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

图1 肝左叶内见一巨大团块状低密度，边界显示欠清晰，增强后动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期强化减退，大小7.9 cm×9.0 cm，延迟期可见包膜强化 图2 手术切除标本：HCC成分呈灰黄色，质软 图3 A.粗小梁索状HCC成分(箭头)；CC成分见中～低分化腺癌在纤维结缔组织中浸润性生长；B.CLC肿瘤由单一、相互交错的小腺体构成，腺体呈狭小的腔隙状或鹿角状排列，腺体周围丰富的纤维间质 图4 AFP：HCC区域胞质呈阳性，CC区域呈阴性，EnVision两步法 图5 CK7：CC区域细胞胞质呈阳性，HCC区域呈阴性，EnVision两步法 图6 CK8：HCC区域胞质呈阳性，CC区域呈弱阳性，EnVision两步法 图7 Hepatocyte：HCC区域细胞胞质颗粒状呈阳性，CC区域呈阴性，EnVision两步法 图8 CD10：HCC区域胞质呈阳性，CC区域呈阴性，EnVision两步法 图9 EMA：CC区域表达强于HCC区域，EnVision两步法 图10 肝内CLC细胞EMA表达阳性定位于管腔面，EnVision两步法

3.2 影像学特点 cHCC-CC的影像学诊断难以与HCC或CC鉴别，超声多表现为不均匀高回声团块，也有低回声、混合回声或等回声型，肿瘤内部和边缘可见丰富血流信号。CT平扫为密度不均匀肿块，增强CT表现受肿瘤细胞内HCC和CC的成分比例及肝间质纤维化严重情况影响较大，动脉期多为不均匀强化，呈周边环形强化或强化不明显，门脉期和延迟期廓清或向心性充填样强化表现。有时在不同的增强时相中，同一瘤体内不同肿瘤成分表现为“此起彼伏”[6]。本组24例中“快进快出”、“慢进慢出”及“此起彼伏”3种类型均有表现。术前通过增强CT、超声提示肝脏占位，多诊断为原发性HCC或CC。故在超声及CT发现肝脏不均质占位，同时有血AFP、CA199水平均升高时应高度怀疑cHCC-CC。

3.3 组织学特征 cHCC-CC易误诊为HCC或CC，应进一步进行组织形态学分型，判断HCC和CC之间分布及所占比例。HE染色镜下显示腺管样排列的CC和呈粗梁状及假腺样排列的HCC，且两种成分混杂存在。在同一镜下可见移行过渡区域，其中HCC区域可呈梁索状、腺泡样、假腺管样或实体状排列，并可见胆小管形成。肿瘤细胞胞质较丰富、嗜酸性，胞质内可见脂肪空泡或抗胰蛋白酶小球，细胞核呈圆形且核仁明显。在CC区域表现为异型腺体呈腺管样或条索状在纤维间质中浸润性分布，癌细胞胞质淡染并可产生黏液。在HCC和CC移行过渡区域可见体积相对较小、卵圆形的癌细胞，细胞核深染且核质比大，呈实性巢状、小梁状或带状排列伴丰富的透明样间质区域即CC成分。cHCC-CC免疫组化标记Hepatocyte、AFP、CD10、CD117、EMA、CK7、CK8、CK18和CK19可在不同肿瘤分化区域中呈阳性，CLC表现为中间型肝细胞的免疫表型，即同时表达HCC及CC免疫组化标记。

Kim等[7]发现cHCC-CC的组织学特征介于HCC和CC之间，发现其绝大多数均表达CC免疫组化标志物(CK7或CK19)和(或)HCC免疫组化标志物(AFP或Hepatocyte)，且也同时亦表达c-Kit，所以进一步推测cHCC-CC可能起源于肝卵圆细胞。在分子表型方面，cHCC-CC组表达AFP与HCC组接近，且显著高于CC组；cHCC-CC中表达CK7或CK19与CC组较接近，又明显高于HCC组。提示cHCC-CC同时具有HCC和CC的免疫表型特征。进一步行免疫组化染色发现HCC成分中Hepatocyte、pCEA、GPC23均阳性，在CC成分中则可见CD10、EMA、CK7、CK8、CK19均阳性；与本组的免疫组化标记结果基本相符。cHCC-CC伴CLC型可与HCC和CC同时存在，其具有肝细胞分化并可表达肝细胞和胆管上皮细胞标志物，CLC型的病理特征及其与HPC之间的关系尚不明了。CLC肿瘤细胞体积小，胞质嗜碱性，高核质比，核深染，卵圆形，肿瘤细胞呈狭长的索状，相互融合呈“鹿角状”生长方式。肿瘤腺体周围富含透明间质，其间有大量淋巴细胞浸润。HPC可以分化可被异常激活分化为HCC和(或)CC[8]。CLC由3种不同的组织学区域组成：HCC、CC和CLC区，这些不同区域表现为自身独特的表型，同时又相互移行过渡[9]。本组胆管上皮细胞/HPC的标志物EMA在CLC型中均阳性，阳性定位于管腔面。

3.4 诊断、治疗及预后 目前，cHCC-CC的细胞起源、影像学及血清实验室特点等尚未完全明了；术前诊断cHCC-CC极其困难。由于cHCC-CC同时包含HCC和CC两种肿瘤成分，且两种成分构成比和肿瘤分化程度存在个体差异，影像学如彩超、CT、MRI无特征性表现。绝大多数诊断为原发性HCC或CC而进行手术治疗，通常以术后病理检查并结合免疫组化标记结果确诊。因此，临床应结合乙肝病史、上腹部胀痛不适、肝脏肿块、影像学和血清学AFP和CA199等协助诊断。由于cHCC-CC中有CC存在，其侵袭力强，更易出现淋巴结及远处转移，术中应尽量行肝门区广泛淋巴结清扫。谢于等[10]报道cHCC-CC的5年生存率为6.8%，明显低于CC组的21.3%和HCC组的40.9%，cHCC-CC在HBsAg、AFP水平升高与HCC相近，区域淋巴结转移与门静脉受累又与CC相似。Yin等[11]发现cHCC-CC患者血清AFP升高，远高于CC组(13.7%)，而稍低于HCC组(66.5%)。其报道亦发现cHCC-CC组与HCC组相比，血管侵袭力差异无显著性，但明显高于CC组，差异有显著性。Yin等[11]报道cHCC-CC患者淋巴结转移发生率(13.2%)介于HCC组(2.1%)和CC组(21.4%)之间。cHCC-CC治疗方式仍以手术切除为主，手术适应征与HCC类似。术前充分评估患者全身情况、肝脏Child分级、肿瘤大小及与门静脉、肝静脉的关系等。由于cHCC-CC组织内缺乏血管而含多纤维成分，所以cHCC-CC对肝动脉化疗栓塞术等介入治疗方法不敏感，而肝移植对cHCC-CC的治疗相关报道甚少，其效果尚不明确，目前外科手术仍是治疗cHCC-CC的首选方式，特别是对无明显肝硬化者，手术还可以治疗其肝脏潜在局部病变[12]。cHCC-CC易肝内早期复发[13]，肝脏肿瘤采用R0切除与R1切除相比，术后总体生存率差异无显著性，但对于R0切除术后无瘤生存率明显高于R1切除，提示R0切除可能会改善患者无瘤生存时间及延迟复发。鉴于cHCC-CC在侵袭性上趋向于CC，故推荐术中常规行淋巴结清扫术。影响cHCC-CC预后的因素包括肝硬化、肿瘤大小和数目、区域淋巴结转移、门脉癌栓、肿瘤分化程度以及根治性切除率等。

总之，cHCC-CC的临床特征不典型，预后较差且易误诊，术前诊断十分困难，诊断时需结合影像学、血清实验室检查及免疫表型等，HE染色并结合免疫组化标记结果是明确诊断的标准。cHCC-CC侵袭性强并易侵犯门静脉和发生胆管周围浸润，易早期肝内复发，手术是目前治疗cHCC-CC的首选方式，术中行R0切除及区域淋巴结清扫可改善患者的无瘤生存期。

[1] Kassahun W T, Hauss J. Management of combined hepatocellular and cholangiocarcinoma[J]. Int J Clin Pract, 2008,62(8):1271-1278.

[2] 殷 欣，张博恒，陈晓泓，等. 115例混合型肝癌临床病理特征及预后分析[J]. 中华消化杂志, 2011,31(2):73-76.

[3] Bosman F T, Carneiro F, Hruban R H,etal. WHO classication of tumors of the digestive system[M]. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010:322-326.

[4] Nakanuma Y, Curabo M P, Franceschi S,etal. A intrahepatic cholangiocarcinoma[M]// Bosman F T, Carneiro F, Hruban R H. World Health Organization of tumours of the digestive system. 4th ed. Lyon: IARC Press, 2010:217-224.

[5] 林佳锐，郭荣平，韦 玮，等. 混合性肝癌的临床病理学特点及手术疗效分析[J]. 中华普通外科学文献(电子版), 2011,5(6):457-464.

[6] 岳建兰，季 倩，沈 文. 混合型肝癌临床及影像学分析[J]. 实用放射学杂志, 2013,29(1):52-55.

[7] Kim H, Park C, Han K H,etal. Primary liver carcinoma of intermediate (hepatocyte-cholangiocyte) phenotype[J]. Hepatol, 2004,40(2):298-304.

[8] Sasaki M, Sato H, Kakuda Y,etal. Clinicopathological significance of subtypes with stem-cell feature in combined hepatocellular-cholangiocarcinoma[J]. Liver Int, 2015,35(3):1024-1035.

[9] 徐 菁，张翠明，乔爱秀，等. 混合型肝癌伴干细胞特征(细胆管癌型)26例临床病理学观察[J]. 中华病理学杂志, 2016,45(3): 175-179.

[10] 谢 于，蔡守旺，张文智，等. 混合型肝癌的临床病理分析[J]. 中华肝胆外科杂志, 2010,16(12):948-950.

[11] Yin X, Zhang B H, Qiu S J,etal. Combined hepatocellular carcinoma and cholangiocarcinoma: clinical features, treatment modalities, and prognosis[J]. Ann Surg Oncol, 2012,19(9):2869-2876.

[12] Chi M, Mikhitarian K, Shi C,etal. Management of combined hepatocellular-cholangiocarcinoma: a case report and literature review[J]. Gastrointest Cancer Res, 2012,5(6):199-202.

[13] 边立会，王晓玉，张小玲，等. 混合型肝癌伴肉瘤样变1例并文献复习[J]. 临床与实验病理学杂志, 2017,33(2):209-211.

Clinicopathological analyses of combined hepatocellular carcinoma and cholangio carcinoma

YU Li-quan1, WAN Yang2, CHEN Jiang-ming1, YU Zhong-shan1, LI Pei-kun1, XIE Sheng-xue1

(1DepartmentofGeneralSurgery,2DepartmentofPathology,theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China)

Purpose To investigate the clinicopathological characteristics and treatment of combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma (cHCC-CC). Methods 24 cases of cHCC-CC were collected. The clinical pathological characteristics, imaging, immunophenotyping and clinical features were retrospectively analyzed and reviewed the literature. Results There were 18 males and 6 females in 24 cases of cHCC-CC. The age ranged from 36 to 68 years (mean age was 54.38). Tumour location: right hepatic lobe in 15 cases, left hepatic lobe in 6 cases, both left lobe and right hepatic lobe in 1 case, hepatic caudate and left lateral lobe in 1 case, diffuse nodular liver tumors in 1 case. Grossly,the texture and color of tumor was related to the composition of tumor. Microscopically, classic cHCC-CC had two areas composed of hepatocellular carcinoma area and cholangiocar cinoma area of mixed distribution or migration distribution. 3 cases were cHCC-CC with stem cell properties (cholangiolocellular carcinoma type, CLC type). Immunohistochemical staining revealed that HCC like area mainly expressed CD10, CK8, Hepatocyte and CD10, cHCC-CC area expressed CK7 and EMA. CLC type expressed the immunophenotypic features of intermediate type of HCC. Conclusion The clinical manifestations of cHCC-CC are not specific, the preoperative diagnosis is difficult, and it should be combined with pathological characteristics, imaging features and immunophenotype diagnosis.

hepatic neoplasm; combined hepatocellular carcinoma-cholangio carcinoma; clinicopathologitcal characteristics; immunohistocbemistry

安徽医科大学第二附属医院1普外科、2病理科，合肥 230601

余立权，男，硕士，副主任医师。E-mail: ayyuliquan@sina.com

时间：2017-5-17 23:53 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.011.html

R 735

A

1001-7399(2017)05-0520-05

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.011

接受日期：2017-03-13