艾滋病合并肺部感染患者支气管镜活检组织的病理学特征

肖艳华，肖冠英，陈谐捷，邓西龙，陈厚志，易俊卿，吴丹丹

艾滋病合并肺部感染患者支气管镜活检组织的病理学特征

肖艳华1，肖冠英1，陈谐捷2，邓西龙3，陈厚志1，易俊卿1，吴丹丹1

目的 探讨艾滋病合并肺部感染患者支气管镜活检组织的病理学特征，了解引起肺部机会性感染的病原体种类。方法 收集临床确诊为艾滋病并有肺部感染患者1 386例，行支气管镜检查并获取活检标本，采用HE染色、特殊染色(六胺银、PAS、抗酸染色)及免疫组化SP法染色，分析支气管镜活检组织的病理学特征，确诊肺部机会性感染的病原体。结果 支气管镜病变主要表现为黏膜慢性炎症，1 386例艾滋病患者中，693例(50%)查出特异性病原体(部分病例为2种或2种以上病原体重复感染)，其中肺孢子菌感染246例(17.7%)，分枝杆菌感染147例(10.6%)，巨细胞病毒感染136例(9.8%)，马尔尼菲青霉菌感染83例(6%)，隐球菌感染72例(5.2%)，白色假丝酵母菌、曲霉菌及毛霉菌感染合计18例(1.3%)，及未能确定类型的真菌感染80例(5.8%)。结论 艾滋病患者的支气管镜病变以慢性炎症多见，支气管镜活检病理检查能在一定程度上明确机会性感染的病原体。

获得性免疫缺陷综合征；肺部感染；支气管镜检查；机会致病菌感染；病理学

肺部感染是艾滋病患者最常见的机会性感染，也是导致患者死亡的重要原因，但其病因复杂，往往缺乏特异性的临床及影像学表现，诊断较困难，常需侵入性诊断技术[1-2]。支气管镜可直接观察患者感染部位的形态改变，并可行病变处活检，在病原学诊断及治疗等方面有重要价值。本文着重探讨1 386例艾滋病合并肺部感染患者的支气管镜活检组织病理学特征，识别机会性感染的病原体，为临床提供较为可靠的诊断依据。

1 材料与方法

1.1 材料 收集广州市第八人民医院感染科2010年1月～2015年12月收治的艾滋病合并肺部感染患者1 386例；其中男性1 140例，女性246例，年龄17～77岁。

1.2 方法

1.2.1 支气管镜检查及活检 采用日本Olympus公司BF-260型电子支气管镜进行检查，对镜下病变部位取活检。

1.2.2 病理学检查 取支气管镜活检组织，常规固定、包埋、切片、HE染色。由两位高年资病理医师阅片，采用特殊染色及免疫组化染色进行病理学检查。

1.2.3 特殊染色 切片脱蜡至水，按病理技术标准操作规范进行六胺银、PAS及抗酸染色检测。

1.2.4 免疫组化 切片脱蜡至水，免疫组化采用SP法染色，DAB显色；鼠抗人肺孢子菌(pneumocystisjiroveri, Pj)单克隆抗体，0.1%胰蛋白酶修复；鼠抗人巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)单克隆抗体，柠檬酸热修复。所有试剂均购自福州迈新公司，具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特点 艾滋病合并肺部感染1 386例患者中发热1 245例(90%)，咳嗽976例(70.4%)，咳痰514例(37.1%)，气促487例(35.1%)，胸痛141例(10.2%)，浅表淋巴结肿大197例(14.2%)；可伴不同程度乏力、盗汗、纳差、头痛、皮疹等。

2.2 支气管镜下特征 患者主要表现为气管、支气管炎症，支气管黏膜明显充血、水肿、糜烂、渗血，部分存在黏稠拉丝样改变、脓性分泌物、坏死或占位性病变。

2.3 病理学检查 693例(50%)检出特异性病原体，非特异性炎673例(48.6%)，恶性肿瘤(肺癌16例、淋巴瘤4例)20例(1.4%)。镜下大部分为慢性炎性病变，以间质性肺炎居多。患者主要表现为肺间质增厚，淋巴、单核细胞浸润，纤维组织增生，肺泡上皮增生肥大，肺泡腔内可有脱落的上皮、炎症细胞或分泌物，有时可见坏死，部分可见肉芽肿病变。

2.4 病原学检查 693例(50%)检出特异性病原体(部分病例为2种或2种以上病原体重复感染)，其中Pj 246例(17.7%)，分枝杆菌147例(10.6%)，CMV 136例(9.8%)，马尔尼菲青霉菌(penicillium marneffei, PM)83例(6%)，隐球菌72例(5.2%)，白色假丝酵母菌、曲霉菌及毛霉菌合计18例(1.3%)，及未能确定类型的真菌80例(5.8%)。

2.4.1 Pj感染 镜下主要病变为肺泡腔内粉红泡沫状渗出物，伴间质巨噬细胞和淋巴、浆细胞浸润，肺泡间隔增宽，呈间质性肺炎和肺泡性肺炎形态。但有时这种表现不明显，代之以上皮样肉芽肿、间质纤维化等。六胺银染色示Pj为类圆形结构，含有单个或成对的囊内小体，某些囊破裂或萎陷而呈新月形。免疫组化染色显示肺泡腔内Pj抗原呈阳性(图1)。

2.4.2 CMV感染 镜下主要表现为间质性肺炎，肺间质充血水肿伴淋巴、单核细胞浸润，肺泡上皮增生，体积增大，巨细胞化，可有或无明确的核内或胞质内包涵体。经典的病毒包涵体呈紫蓝或紫红色，类圆形，周围有空晕，呈“鹰眼”样表现，不典型者表现为肿大的细胞内有红染或蓝染模糊物质，空晕不明显，光镜下辨认费力，用免疫组化染色可显示CMV分布(图2)。

2.4.3 结核分枝杆菌感染 结核分枝杆菌最常见，典型病变为结核结节，但在艾滋病中，典型的结核结节较少见，常表现为上皮样肉芽肿或干酪样坏死等，部分可通过抗酸染色见红染短杆菌。

2.4.4 隐球菌感染 病变主要为渗出性或肉芽肿性反应，可伴纤维化。病灶内有淋巴、单核细胞浸润，组织细胞、巨噬细胞增生可形成肉芽肿，HE染色可识别半透明类圆形隐球菌孢子，但染色浅淡，不易辨别。六胺银染色为黑色类圆形菌体，有时呈煤球样或新月形，可见厚壁荚膜；PAS染色为紫红色类圆形菌体，双折光(图3)。

2.4.5 PM感染 其主要为渗出性、坏死性或肉芽肿性病变；由于艾滋病患者免疫力较低，大部分并未形成肉芽肿，而表现为坏死及弥漫增生的组织细胞及巨噬细胞，胞质内外充满小圆形或卵圆形真菌，菌体壁着色不良。六胺银和PAS染色可较清晰显示，菌体多呈小圆形或卵圆形，部分呈两端钝圆粗细均匀的腊肠状，有时可见横隔(图4)。

3 讨论

肺部感染是艾滋病患者最常见的机会性感染，是引起患者死亡的重要原因。艾滋病患者由于免疫低下，并发肺部机会性感染的病原体多种多样，其血清学阳性率较低[1]，给诊断尤其是病原学诊断带来较大困难。支气管镜可直接观察感染部位病变并取病变组织进行病理学检查，从而提高确诊率。

本组艾滋病合并肺部感染支气管镜活检病原谱构成显示：以Pj感染发病率最高(17.7%)，依次为分枝杆菌(10.6%)、CMV(9.8%)、PM(6%)及隐球菌(5.2%)感染。文献报道艾滋病合并肺部感染以Pj(10%)、结核分枝杆菌(25%)及细菌性肺炎(21%)发病率高，各种真菌及病毒并不常见[3]。另有研究显示，广州地区人免疫缺陷病毒/艾滋病合并肺部感染病原谱组成：细菌41.8%、分支杆菌11.2%、真菌31.8%、Pj 12.4%、CMV 2.9%[4]。上述研究是取自肺泡灌洗液及部分活检标本的结果，与本组结果不一致。

①A①B②A②B③A③B④A④B图1 A．六胺银染色示肺泡腔较多类圆形或新月形Pj包囊，有些可见囊内小体；B．免疫组化染色显示Pj抗原呈阳性，SP法 图2 A．HE染色示肺泡上皮或组织细胞体积增大，巨细胞化，有紫蓝色圆形核内包涵体，周围有空晕，呈“鹰眼样”表现；B．免疫组化染色示CMV抗原阳性，SP法 图3 A．六胺银染色见泡沫样巨噬细胞内较多黑色类圆形隐球菌菌体及荚膜，少许呈煤球

样或新月形；B.PAS染色见紫红色双折光的类圆形菌体及荚膜 图4 A.六胺银染色可见大量黑色类圆形PM，部分呈两端钝圆的腊肠形，有时可见横隔；B.PAS染色可见大量紫红染PM

Pj寄生于人和哺乳动物肺组织内，引起肺孢子菌肺炎(pneumocystis jiroveri pneumonia, PCP)，是艾滋病患者最常见的机会性感染和最主要的致死原因之一[5]。据美国疾病控制预防中心资料表明，PCP占艾滋病肺部感染的50%～60%，85%患者发生1次以上PCP，25%死于该病[6]。由于尚无Pj的体外培养技术，目前主要通过染色镜检来确诊。本组中Pj检出率为17.7%，国内报道约为10%[7]，可能与标本及免疫组化使用有关，但明显低于国外报道，可能与Pj易感性及标本收集不规范、检测技术有限有关。本组结果表明，PCP典型病变为肺泡腔内泡沫状渗出物，但部分无渗出物或仅表现为肉芽肿病变，六胺银染色能清楚显示，免疫组化可提高检出率。标本收集的规范性及多种检测技术的使用是提高检出率急需解决的问题。

分枝杆菌病以结核为多见，而肺结核常是艾滋病患者的首发感染及致死的首要原因。艾滋病所患结核的临床表现与普通成人不同，痰查常为阴性，临床症状不典型，临床诊断及进一步专科治疗较为棘手。在艾滋病患者中，典型的结核结节较少见，常表现为上皮样肉芽肿或干酪样坏死等。正是由于病变不典型，出现肉芽肿或干酪样坏死均提示临床考虑或排除结核。由于痰检常为阴性，支气管镜检有助于肺结核诊断率的提高，而影像学表现与真菌感染、肿瘤较难鉴别，也应早期行支气管镜活检。

CMV在艾滋病患者肺部病毒感染中最为常见，其发病率有逐年增加趋势。由于血清中CMV抗体阳性率较高，诊断价值不高。而在病变组织中查见典型的核内包涵体及巨细胞是重要的诊断线索。由于光镜下寻找包涵体费时费力，可借助免疫组化显示CMV分布情况。本组中CMV感染率为9.8%，高于文献报道中的2.9%[4]，可能与免疫组化的应用有关。

PM是一种少见的深部真菌感染性疾病，误诊率极高，近几年来广东地区报道逐渐增多[8]。PM侵入人体后先在巨噬细胞内增殖形成肉芽肿，抵抗力较强时形成脓肿，较低时多表现为坏死或无反应。本组大部分病变表现为弥漫增生的组织细胞及巨噬细胞胞质内外或坏死灶内见大量酵母状真菌，菌体多呈小圆形或卵圆形，部分呈两端钝圆粗细均匀的腊肠状，有时可见横隔，六胺银和PAS染色显示清晰。因此，在广东地区的艾滋病患者应想到该疾病。

隐球菌病主要累及肺部和中枢神经系统，艾滋病患者隐球菌感染最常见的是伴有脑膜炎的播散性感染，所有隐球菌肺炎的患者应接受腰椎穿刺检查，以除外中枢神经系统累及[9-10]。隐球菌引起的肺部病变表现为渗出性、坏死性或肉芽肿性病变, 甚至空洞形成。诊断隐球菌病关键在于识别隐球菌的厚壁荚膜孢子，用PAS或六胺银染色可较易识别。

艾滋病患者肺部感染的病原体包括细菌、真菌、病毒和寄生虫等，且常为混合感染，病原谱复杂多样，早期病原学诊断对提高其疗效至关重要。临床表现、影像学分析、痰液分析等可为病原诊断提供参考，但均不及直接来自肺组织的标本价值更大[11]。支气管镜检查是安全有效的获取标本的方法，通过支气管镜检查可以观察镜下形态，明确病变部位，获取活检标本进行组织病理检查可以进一步明确病原学诊断，有效提高艾滋病肺部感染病原学诊断水平，有其不可替代的病原学诊断价值。

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广州市医药卫生科技一般引导项目(20141A010032)

广州市第八人民医院1病理科、2感染科、3ICU 510060

肖艳华，女，硕士，主治医师。Tel:(020)36545212， E-mail: gz8hxyh@126.com

时间：2017-5-17 23:53 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170517.2352.024.html

R 563.1；R 512.91

B

1001-7399(2017)05-0568-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.05.024

接受日期：2017-02-23