四生降脂疏肝汤治疗痰湿内阻型非酒精性脂肪性肝病的临床观察※

张智伟 江保中 周 雨 吕 芹 王京奇

(北京市丰台中西医结合医院消化内分泌科，北京 100072)

四生降脂疏肝汤治疗痰湿内阻型非酒精性脂肪性肝病的临床观察※

张智伟 江保中1周 雨2吕 芹 王京奇1

(北京市丰台中西医结合医院消化内分泌科，北京 100072)

目的 观察四生降脂疏肝汤治疗痰湿内阻型非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的临床疗效。方法 将60例痰湿内阻型NAFLD患者应用基础治疗加四生降脂疏肝汤治疗，连续治疗3个月。观察中医临床症状及体征改善情况；测量患者身高、体质量和腰臀围，计算体质量指数(BMI)、腰围/臀围(WHR)；测定血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]指标，检测空腹血糖(FPG)及空腹胰岛素(FINS)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)；测定肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)]、肾功能[肌酐(Cr)]指标；观察中医证候疗效和临床疗效。结果 经四生降脂疏肝汤治疗后，患者临床症状及体征有不同程度的改善，其中以大便黏滞不爽、右胁肋胀闷、食欲不振症状改善最显著。治疗后1、3个月WHR较治疗前降低，治疗后3个月WHR较治疗后1个月降低明显(P<0.01)。治疗后1、3个月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均较治疗前降低(P<0.05，P<0.01)，HDL-C较治疗前升高(P<0.01)；治疗后3个月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均较治疗后1个月降低明显(P<0.05，P<0.01)，HDL-C较治疗后1个月升高明显(P<0.01)。本组中医证候总有效率92.9%，临床总有效率87.5%。结论 四生降脂疏肝汤可改善痰湿内阻型NAFLD患者的临床症状，促进脂质代谢。

脂肪肝；中药疗法；辨证分型

随着人们生活节奏的加快、饮食习惯的改变和精神压力的增加，中国脂肪性肝病的发病率逐年升高，且有趋于年轻化的趋势，脂肪性肝病进一步发展可发生脂肪性肝炎，造成肝纤维化，甚至肝硬化等严重后果，且与2型糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病等代谢性疾病密切相关，因此脂肪肝的防治越来越受到人们的重视。胰岛素抵抗(IR)是非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)发病的重要病理基础，改善IR是治疗该病的关键。四生降脂疏肝汤是王京奇主任医师临床常用方[1]。2016-01—2016-09，我们应用四生降脂疏肝汤治疗痰湿内阻型NAFLD 60例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例均为北京市丰台中西结合医院消化内分泌科门诊患者，男36例，女24例；年龄最大59岁，最小30岁，平均(45±13)岁；病程最长13年，最短2年，平均(8±4.5)年；不饮酒26例，偶尔饮酒34例；2型糖尿病5例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[2]中NAFLD的诊断标准。中医辨证属痰湿内阻型[3]，主症：体态肥胖，右胁不适或胀闷，周身困重，大便黏滞不爽；次症：脘腹胀满，倦怠无力，食欲不振，头晕恶心；舌脉象：舌质淡，舌苔白腻，脉沉滑。具备主症2项和次症1或2项即可诊断，舌脉参考。

1.2.2 纳入标准 ①符合诊断标准及中医辨证标准；②无饮酒史或饮酒折合乙醇量<140 g/周(女性<70 g/周)；③可有体质量超重和(或)内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、血压升高等代谢综合征症状；④可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾大等非特异性症状及体征；⑤签署治疗知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；②合并有心血管、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病，以及其他脏器功能不全者；③妊娠或哺乳期妇女及对本药过敏者；④年龄<20岁，>70岁。

1.3 治疗方法 基础治疗：进行非药物干预，包括平衡膳食，低糖、低脂饮食，增加膳食纤维；中等量有氧运动，每周>4次，每次>30 min。中药予四生降脂疏肝汤治疗。药物组成：生黄芪20～40 g，生荷叶15 g，生山楂15 g，生薏苡仁15 g，焦神曲20 g，茯苓12 g，决明子10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，玫瑰花10 g，玳玳花10 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次餐后温服。连续治疗3个月。

1.4 观察指标 ①观察中医临床症状及体征改善情况。②测量患者身高、体质量和腰臀围，计算体质量指数(BMI)、腰围/臀围(WHR)。③测定血脂[总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]指标，检测空腹血糖(FPG)及空腹胰岛素(FINS)，计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。HOMA-IR=FPG×FINS/22.5[4]。④测定肝功能[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)]及肾功能[肌酐(Cr)]指标。

1.5 中医证候疗效标准 临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%[4]。疗效指数=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%。

1.6 临床疗效标准 临床痊愈：肝脏酶学及血脂各项指标恢复正常，超声检查示肝脏形态及实质恢复正常；显效：肝脏酶学指标下降>50%以上，血脂改善达到以下任何1项：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26 mmol/L，超声检查示减少2个级别，从重度脂肪肝恢复为轻度脂肪肝；有效：肝脏酶学指标下降>30%但<50%，血脂改善达到以下任何1项：TC下降≥10%但<20%，TG下降≥20%但<40%，HDL-C上升≥0.13 mmol/L但<0.26 mmol/L，超声检查示重度脂肪肝恢复为中度或中度脂肪肝恢复为轻度；无效：肝脏酶学指标下降<30%，血脂无明显改善，超声检查示脂肪肝程度无改善[4]。

2 结 果

2.1 病例脱落情况 本组60例，自然脱落4例，最终纳入56例。

2.2 本组56例患者治疗后中医临床症状及体征改善率 见表1。

表1 本组56例患者治疗后中医临床症状及 体征改善率 %(改善例数/治疗前例数)

由表1可见，经四生降脂疏肝汤治疗后，患者临床症状及体征有不同程度的改善，其中以大便黏滞不爽、右胁肋胀闷、食欲不振症状改善最显著。

2.3 本组56例患者治疗前后BMI、WHR变化 见表2。

表2 本组56例患者治疗前后BMI、WHR变化

治疗前治疗后1个月治疗后3个月BMI25.61±1.9525.34±2.5324.26±2.33WHR0.88±0.120.84±0.09*0.80±0.14*△

与治疗前比较，*P<0.05；与治疗后1个月比较，△P<0.01

由表2可见，治疗后1、3个月WHR较治疗前降低，治疗后3个月WHR较治疗后1个月降低明显(P<0.01)。治疗前后BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 本组56例患者治疗前后血脂及HOMA-IR变化 见表3。

由表3可见，治疗后1、3个月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均较治疗前降低(P<0.05，P<0.01)，HDL-C较治疗前升高(P<0.01)；治疗后3个月TC、TG、LDL-C、HOMA-IR均较治疗后1个月降低明显(P<0.05，P<0.01)，HDL-C较治疗后1个月升高明显(P<0.01)。

表3 本组56例患者治疗前后血脂及

HOMA-IR变化

治疗前治疗后1个月治疗后3个月TC(mmol/L)5.98±0.645.05±0.73*4.60±0.57**△TG(mmol/L)2.72±0.812.25±0.52*1.68±0.59*△HDL-C(mmol/L)0.85±0.091.07±0.15**1.13±0.24**△LDL-C(mmol/L)3.72±0.283.24±0.27*2.97±0.17**△HOMA-IR4.67±0.973.32±0.89*2.86±1.04*△

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与治疗后1个月比较，△P<0.01

2.5 本组56例患者治疗前后肝、肾功能指标变化 见表4。

表4 本组56例患者治疗前后肝、肾功能指标变化 ±s

由表4可见，本组56例治疗前后肝、肾功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，一直维持在正常水平。

2.6 本组56例患者中医证候疗效 临床痊愈36例(64.3%)，显效10例(17.9%)，有效6例(10.7%)，无效4例(7.1%)，总有效率92.9%。2.7 本组56例患者临床疗效 临床痊愈28例(50.0%)，显效8例(14.3%)，有效13例(23.2%)，无效7例(12.5%)，总有效率87.5%。

3 讨 论

脂肪性肝病可依据有无大量饮酒这一病因分为酒精性脂肪性肝病与NAFLD。NAFLD是指除外过量饮酒及其他明确引起肝脏损害因素所致的一种慢性肝脏疾病。依据疾病发展程度，包括单纯性脂肪性肝病及由其演变的脂肪性肝炎、肝硬化，最终甚至演变成为肝细胞癌，NAFLD愈来愈成为我国重要的公共健康问题[2]。高血脂、高血糖、高胆固醇与脂肪性肝病的发病密切相关[5]。有研究显示，高脂血症患者患NAFLD的危险性是血脂正常者的4.499倍[6]。肥胖尤其是腹型肥胖可引起TG升高，并可增加脂肪性肝病的发病[7]，故检测腰围、臀围在治疗前后的变化对了解脂肪性肝病的程度及判断预后很有意义。

目前，普遍接受的NAFLD发病机制是Day CP提出的“二次打击”学说[8]。“初次打击”是以IR作为始动因素，促进外周脂肪分解、游离脂肪酸摄取及TG合成，加重肝脏负担，最终导致肝细胞脂肪变；“二次打击”是由于肝细胞脂肪变加重IR，通过氧化应激反应和炎症因子释放，促进肝细胞凋亡、坏死、炎性细胞浸润，发展为非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化，故IR是NAFLD发生发展的关键环节。HOMA-IR是用于评价胰岛素抵抗水平的指标，正常个体的HOMA-IR指数为1。随着IR水平的升高，HOMA-IR指数将高于1，而NAFLD的发病率随之增加。

中医学并无NAFLD的说法，多将其归属于痞满、胁痛、黄疸、积聚等范畴，认为多由痰湿致病。《难经·五十六难》中有“脾之积名曰痞气”，《金匮要略》云“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，《金匮要略》又载“然黄家所得，从湿得之”，《证治汇补》曰“壮实人无积，虚人则有之，皆因脾胃虚衰，气血俱伤，七情悒郁，痰挟血液凝结而成”，提示这些疾病发生多与痰湿之邪密切相关。NAFLD患者常存在血脂异常，血流变高黏状态，纤溶活性明显降低及不同程度的血液循环障碍，这些血液的“凝”“聚”“浓”“黏”改变，可以视为中医中的“痰邪”“湿浊”，现代学者研究也发现NAFLD中痰湿内阻较为多见。故对于痰湿内阻型NAFLD，可从痰湿论治，治宜健脾化湿，祛痰开郁，方用四生降脂疏肝汤。方中生黄芪益气补中健脾，《金匮要略》有“病痰饮者，当以温药和之”的说法，痰湿之邪为阴邪，其遇温则散，散则通，故用味甘、微温，又善补气之生黄芪，且防其助湿生热，故生用，为君药。生荷叶多着水面，叶上脉络广布，能走络行水，属轻清之品，使湿祛浊化，元代朱丹溪曾提出“肥白人多湿”，故化湿是治疗脂肪性肝病的关键；生山楂行气消食散瘀，脂肪性肝病多平素喜食肥甘，病多日久，多有宿食和瘀滞，故以山楂去之；生薏苡仁行湿健脾，清肠胃之湿并可补脾，三药相须，共为臣药。神曲消食化积，健脾和胃；决明子利水清肝明目；法半夏燥湿化痰；陈皮健脾理气，与法半夏燥中焦之湿，化聚脾之痰湿，二药与茯苓正是二陈汤，体现《医方集解》所云“治痰通用二陈”之意；玫瑰花、玳玳花行气止痛，醒脾和胃，以上共为佐药。茯苓利水渗湿健脾，无寒热之偏性，可调诸药寒温之性，为使药。

现代药理研究表明，黄芪注射液可改善NAFLD大鼠血脂代谢紊乱，减轻肝脏的炎症反应[9]，并延缓高脂饲料喂养的小鼠NAFLD的发生[10]，具有肝脏保护作用。薏苡仁水煎液具有显著延缓高脂饲料喂养的大鼠NAFLD进程的效应，改善游离脂肪酸代谢并通过影响肝脏脂肪代谢、周围组织敏感性及炎症因子的产生而阻断肝脏的“连续打击效应”，从而保护肝脏[11]。荷叶具有较好的降脂、抑菌、抗病毒、抗氧化等多种作用，其中荷叶黄酮[12]、荷叶生物碱[13]具有治疗小鼠NAFLD的作用，其作用机制与降低肝脏TC、TG水平有关。二陈汤可有效改善NAFLD病变，并有效降低肝细胞内质网上细胞色素P4502E1(CYP2E1)的含量，该位点是机体代谢内源性脂肪酸的主要结合部位，进而恢复肝细胞线粒体能量代谢，并发现法半夏与陈皮具有协同增效作用[14]。决明子提取物有降血脂、增强NAFLD大鼠肝组织抗氧化能力的作用，并降低诱导型一氧化氮合酶(iNOS)活性，减少一氧化氮(NO)的生成，减缓NAFLD向脂肪性肝炎、肝硬化发展[15-16]。

本研究结果表明，四生降脂疏肝汤可改善痰湿内阻型NAFLD患者临床症状及体征，其中以右胁肋胀闷、便秘黏滞不爽、食欲不振症状改善最为明显。并可降低其腰臀比、各项血脂水平及改善IR，而改善程度均与用药时间相关，故NAFLD的治疗同时还应做好临床宣教，帮助患者改善生活方式，贵在坚持。

综上所述，四生降脂疏肝汤可改善痰湿内阻型NAFLD患者的临床症状，促进脂质代谢，同时改善IR状态，且用药安全，副作用少，值得临床推广应用。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on NAFLD of phlegm-wet resistance type

ZHANGZhiwei*,JIANGBaozhong,ZHOUYu,etal.

*DepartmentofGastroenterologyandEndocrinology,FengtaiHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,Beijing100072

Objective To observe the clinical effect of Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on the treatment of nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) of phlegm-wet resistance type. Methods 60 NAFLD patients with phlegm-wet resistance type were treated by Sisheng-jiangzhi-shugan decoction on the basis of basic treatment, continuously treatment for 3 months. The height, body mass, waist and hip circumference were measured,body mass index (BMI) and waist circumference/hip circumference ratio (WHR) were calculated.The blood lipid indexes including total cholesterol (TC), triglycerides (TG), low density lipoprotein (LDL-C), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) were detected. The fasting plasma glucose (FPG) and fasting insulin (FINS) were detected, and the homeostasis model assessment insulin resistance index (HOMA-IR) was calculated.The liver function including alanine aminotransferase (ALT), aspartic aminotransferase (AST) and γ-glutamamide transferase (γ-GT) and the creatinine (Cr) of Kidney function were detected. Results After treatment with Sisheng-jiangzhi-shugan decoction, the clinical symptoms and signs were improved with different degree of the majority patients.The fecal viscous, swell and stuffy of the right rib and loss of appetite had most significant improvements. The WHR after 1,3 months treatment were reduced, and which after 3 months treatment was lower than that after 1 month treatment (P<0.01). The TC, TG, LDL-C and HOMA-IR after 1 and 3 months treatment were reduced (P<0.05,P<0.01), and the HDL-C was increased (P<0.01). The TC, TG, LDL-C and HOMA-IR after 3 months treatment were lower than that after 1 month treatment (P<0.05,P<0.01), and the HDL-C was higher (P<0.01). The total effective rate was 87.5%. Conclusion Sisheng-jiangzhi-shugan decoction canimprove the clinical symptoms and promote lipid metabolism on the treatment of NAFLD of phlegm-wet resistance type.

Fatty liver;Traditional Chinese medicine therapy;Syndrome differentiation

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.009

※ 项目来源：中医基础理论研究所关于第九批(2015年度)自主选题“院所协同创新科研专项基金”项目(编号:YZ-1523)；北京中医药薪火传承3+3工程建设单位—王京奇基层老中医传承工作室(编号：京中科字[2008]2号)

张智伟(1987—)，男，医师，硕士。研究方向：内分泌代谢性疾病。

R575.5；R575.505.31

A

1002-2619(2017)05-0678-05

2017-03-15)

1 北京市门头沟区中医医院肝胆科，北京 102300

2 北京市中西医结合医院肾内内分泌科，北京 100039