三种术后镇痛方式在全膝关节置换术后应用的效果分析

刘 蕾 刘 静

(天津市天津医院，天津 300211)

三种术后镇痛方式在全膝关节置换术后应用的效果分析

刘 蕾 刘 静

(天津市天津医院，天津 300211)

目的 对比三种术后镇痛方法在全膝关节置换术后的镇痛效果。方法 选择进行单侧全膝关节置换术的患者300例，随机分为股神经浸润麻醉+帕瑞昔布组(A组)、自控静脉镇痛泵组(B组)和股神经置管麻醉镇痛组(C组)。A组患者在手术结束时行股神经浸润麻醉，注射0.5%的罗哌卡因200 mg，术后给予帕瑞昔布40 mg静点，Q12 h连续治疗3 d；B组患者术后给予自控静脉镇痛泵；C组术后给予股神经置管麻醉。术后记录静息(RVAS)和主动(IVAS)的VAS疼痛评分及按AKS评分标准，患者术前及术后的AKS评分。结果 A组患者在术后6 h、24 h、48 h和72 h的RVAS评分以及术后24 h、48 h以及72 h的IVAS评分明显低于B组(P<0.05)，但与C组患者对比无显著性差异(P>0.05)。三组患者的术前AKS评分组间比较无显著性差异(P>0.05)，术后3 d的AKS评分明显改善(P<0.05)；A组患者术后3 d的AKS评分明显优于B组(P<0.05)，但与C组患者对比无显著性差异(P>0.05)。结论 股神经浸润麻醉联合帕瑞昔布用于全膝关节置换术后康复镇痛效果优良，与股神经置管麻醉镇痛相近，优于自控静脉镇痛泵。

神经阻滞；全膝关节置换术；镇痛

全膝关节置换术可以纠正膝关节畸形，改善关节功能，提高生活质量，是治疗晚期膝关节疾病的唯一有效方法。术后对急性疼痛的控制，尤其是对运动痛的良好镇痛效果，可以帮助患者早期功能锻炼，促进康复，缩短住院时间。疼痛治疗的目的在于针对患者个体差异，提高止痛药收益风险比，保证镇痛持续性，避免“镇痛间歇”的发生。术后常用的镇痛方法包括：口服或肌注止痛药，自控静脉镇痛泵及周围神经阻滞等，采用何种方法为佳，目前尚无定论。帕瑞昔布是近年来出现的的第二代环氧化酶-2抑制剂，具有选择性高、时效长及止痛效果显著的特点。[1]为此，我们于2015年6月至2016年6月尝试采用术后股神经浸润麻醉联合帕瑞昔布治疗膝关节置换术后急性疼痛取得良好治疗效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择于2015年6月至2016年6月我院收治的全膝关节置换术患者300例为研究对象。纳入标准：(1)按美国骨科学会标准，确诊为膝关节骨性关节炎，KL分期Ⅲ期以上，膝关节屈曲畸形均<20°；(2)具有行单侧全膝关节置换术的手术指征；(3)患者年龄在55～70岁，体重>50 kg，无中度以上肝功能损伤、活动性溃疡等非甾体类抗炎药禁忌症。排除标准：(1)有严重的全身系统性疾病，如：类风湿、系统性红斑狼疮、血友病等；(2)有严重的心脏呼吸系统疾患、外周动脉血管和/或脑血管疾病、缺血性心脏病；(3)术前1周仍在服用各种镇痛药物及激素。患者平均年龄(62.5±2.3)岁，平均体重(65.2±3.5)kg。将患者随机分为3组，股神经浸润麻醉加帕瑞昔布组(A组)、自控静脉镇痛泵PCA(B组)和股神经置管麻醉组(C组)，每组各100例患者；三组患者性别、平均体重、平均年龄和手术时间比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 给药方法

股神经浸润麻醉加帕瑞昔布组(A组)：患者在手术结束时股神经浸润注射0.5%的罗哌卡因200mg，术后给予帕瑞昔布40 mg Iv drip，Q12 h，连续治疗3 d。自控静脉镇痛泵组(B组)：患者术后静脉给予曲马多1 g、舒芬太尼50 μg加生理盐水100ml，每小时1.5 ml，每10 min给药一次，持续微量注射，连续3 d。股神经置管麻醉组(C组)：患者术后行股神经置管每小时给予0.2%的罗哌卡因16 mg，每30 min追加10 mg，连续3 d。

1.3 观察指标

(1) 镇痛效果：观察两组患者术后6 h、24 h、48h和72 h静息状态VAS疼痛评分(RVAS)，术后24 h、48 h和72 h主动功能训练时VAS疼痛评分(IVAS)。(2) 膝评分：采用美国膝关节协会评分(American Knee Society Knee Scores，AKS)进行评定。(3) 观察用药期间副反应：记录用药3 d所出现的不良反应。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 术后镇痛效果

A组患者在术后6 h、24 h、48 h和72 h的RVAS评分、功能训练时的IVAS评分明显低于B组(P<0.05)，但与C组患者对比无显著性差异(P>0.05，见表1，图1、2)。

2.2 膝关节评分

三组患者术前AKS无显著性差异，术后均有明显改善(P<0.05，见表2，图3)；术后AKS评分A组明显优于B组(P<0.05)，但与C组患者对比无显著性差异(P>0.05)。

2.3 不良反应

不良反应主要为恶心、呕吐，B组、C组各一例，均在12 h内出现，症状轻未予特殊处理，自行好转。

表1 患者术后VAS疼痛评分

*B组与A、C组在相同时间的比较P<0.05

表2 患者术前及术后AKS评分

3 讨 论

全膝关节置换术术后疼痛反应剧烈，可增加术后深静脉血栓、感染等并发症的发生率，并且几乎所有的全膝关节置换术患者术后均面临严重的急性期疼痛，这种疼痛在一定程度上影响了术后早期的功能锻炼和康复[2]。Sloman[3]针对150例成年手术患者进行调查后发现，80%的患者术后都有超过4级以上的疼痛经历。同时发现，护士立即给予止痛剂，1 h后仅有9%的患者轻度解除疼痛，25%的患者中度解除疼痛，24%的患者完全解除疼痛。因此，术后镇痛是人工全膝关节置换术后治疗护理的重要内容，已得到国内外骨科临床工作者的广泛认同。

自控静脉镇痛泵曾经一直被认为是术后镇痛的金标准，但其存在治疗时间不足，过度依赖静脉输入和泵入装置的正确使用和维护，以及不能及时给药等潜在风险；同时有研究表明无论口服/肌注止痛药或自控静脉镇痛泵这种“需要时镇痛”的方法都无法获得良好的镇痛效果；所谓“镇痛间歇”即指因为上述方法间断用药而造成的镇痛无效期[4]，为此学者们提出了“预先镇痛”这一概念。近年来，TKA术后镇痛方式研究有越来越多采用多模式预先镇痛的倾向。周围神经阻滞以股神经阻滞最为常见，单用或联合阻滞均能提供满意镇痛。[5]当今国内外大量临床研究结果显示，股神经持续阻滞可以在TKA术后取得良好的镇痛效果，是一种理想的镇痛方法。但围手术期进行股神经置管可增加术后感染的风险，同时可能造成神经血管损伤，一旦导管脱出可严重影响镇痛效果；并且由于TKA术后给予抗凝剂，长期置管增加了出血的风险。

在本研究中，A组患者未采用股神经长期置管，仅采取术后一次性股神经周围浸润麻醉，可以减少神经损伤几率，避免置管后感染、脱管等并发症。研究结果显示，TKA术后采用股神经浸润麻醉联合帕瑞昔布治疗镇痛效果优良，其镇痛效果及患者术后AKS评分与C组患者无显著性差异(P>0.05)，明显优于B组患者(P<0.05)。分析原因可能有以下几点：(1)0.5%罗哌卡因，剂量达到200 mg，其局部神经阻滞作用效果可持续近12 h，罗哌卡因的感觉—运动神经阻滞分离度大，虽然A组患者局部给药浓度达到0.5%，但是并不影响患者术后运动及功能锻炼，同时保证了良好的镇痛效果。(2)帕瑞昔布作为第二代环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，具有选择抑制性高、不良反应少的特点，可以起到中枢、外周双重镇痛作用[6]，提高术后镇痛效果。国外文献[7-8]报道显示，环氧化酶-2(COX-2)抑制剂具有提高痛阈的作用，其药理机制是手术创伤导致患者脊髓背角，大脑皮层COX-2过量表达，产生痛觉超敏现象(痛阈降低)，COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制COX-2，减少痛觉超敏而提高痛阈。本研究在患者麻醉恢复前，在股神经阻滞的同时，即给予帕瑞昔布40 mg Iv drip，提高患者痛阈，达到超前镇痛目的。(3)帕瑞昔布在细胞中的半衰期可达到12 h，在术后12 h内联合股神经局部浸润麻醉，是一种有效的多模式超前镇痛；术后12 h后继续给予帕瑞昔布40 mg Iv drip Q12 h，可以避免患者出现“镇痛间歇”，达到有效镇痛的目的，临床上可以根据患者具体情况，必要时肌注阿片类镇痛药物，达到另一种有效的多模式镇痛。(4)本研究中的所有患者膝关节屈曲畸形均<20°，术中后关节囊松解较少，均使用后稳定性假体，手术损伤多局限于股神经支配的膝关节前侧，因此术后采用股神经浸润麻醉可取得良好的镇痛效果。

综上所述，股神经浸润麻醉联合帕瑞昔布可作为全膝关节置换术后的镇痛方法之一，特别是对膝关节轻度屈曲畸形的全膝关节置换术后患者使用效果更佳。

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Analgesic outcome of three analgesic modes after total knee arthroplasty for the patients with osteoarthritis

LIU Lei LIU Jing

(Tianjin Hospital, Tianjin 300211,China)

Objective:To observe the analgesic effect of three methods of postoperative analgesia after total knee arthroplasty (TKA) for the patients with osteoarthritis. Methods: Three hundred patients undergoing unilateral TKA surgery were randomly divided into three groups (A, B and C). The patients in group A took femoral nerve anaesthetize after TKA, parecoxib 40mg Q12h for 3 days, group B took patient control analgesia (PCA) for 3 days, and group C took countious femoral nerve block (CFNB) for 3 days. All patients were assessed analgesic effect for 3 days. VAS pain scores were assessed during rest and initiative exercise, AKS scores were assessed in perioperative period, complications were recorded. Results: The VAS pain scores during rest and initiative exercise of 6h,24h,48h,72h in group A and group C were significantly lower than group B (P<0.05). The AKS scores of group A and group C were significantly higher than group B (P<0.05). The number of complications were no significantly differences between the 3 groups. Conclusion: After TKA surgery, femoral nerve anaesthetize with parecoxib is the optimal method for postoperative pain management after TKA.

nerve block; total knee arthroplasty; analgesia

刘蕾(1987—)，女，天津人，护师，本科，主要从事临床护理工作。

R473

A

1004-7115(2017)06-0649-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.06.018

2017-03-22)