肾肿瘤临床特点和手术方式变化(单一术者945例报告)

罗光达 王昕凝 卢锦山 祖强 张旭 董隽

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论 著

肾肿瘤临床特点和手术方式变化(单一术者945例报告)

罗光达1王昕凝1卢锦山1祖强1张旭1董隽1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：探讨中国人民解放军总医院单一术者(董隽)2007～2015年肾肿瘤患者临床特点和手术方式变化。 方法：回顾性分析2007～2015年诊治945例肾肿瘤患者资料，包括：年龄、性别、肿瘤大小、TNM分期、手术方式、病理类型、保留肾单位手术热缺血时间等。将临床资料分为3个阶段进行比较分析：第1阶段(2007～2009年)以开放手术为主，腹腔镜手术逐步得以应用；第2阶段(2010～2014年)以腹腔镜手术广泛应用为主；第3阶段(2015年)机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术广泛开展。 结果：2007～2015年，肾肿瘤手术例数逐年增多。男女比例、平均初诊年龄无明显变化，肿瘤最大直径由4.11 cm降至3.91 cm。T1a、T1b期患者增多，热缺血时间减少。肾肿瘤开放手术比例由2007～2009年的60.36%降至2015年的3.92%；肾肿瘤微创手术比例由2007～2009年的39.64%增至2015年的96.08%。保留肾单位手术比例上升，肾根治性手术比例下降。结论：2007～2015年肾肿瘤临床特点及手术方式已发生明显变化，早期肾肿瘤就诊率增多，微创手术比例上升，开放手术比例下降。机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术比例近年来逐渐增大。

肾肿瘤；肾根治性切除术；保留肾单位手术；机器人辅助腹腔镜手术

随着医学影像学技术发展、术者操作熟练度提高、腹腔镜技术进步以及对肾肿瘤生物学特征的重新认识，肾肿瘤临床特点及手术方式已发生巨大变化[1,2]。而国内相关大样本研究较少，单一术者研究报道更为少见。我们对中国人民解放军总医院单一术者(董隽)2007～2015年收治肾肿瘤患者临床资料进行回顾性研究，分析患者一般情况、肾肿瘤病理类型、术中相关指标、手术方式等变化，为肾肿瘤诊断和治疗提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组肾肿瘤患者945例，男640例，女305例，男女比例2.1∶1。平均年龄(51.88±11.84)岁。体质指数(25.62±3.72)kg/m2。945例肾肿瘤患者均接受手术治疗，病理诊断采用2004年WHO肾癌病理分类，其中肾透明细胞癌729例，肾乳头状细胞癌30例，多房囊性肾细胞癌11例，嫌色细胞癌41例，嗜酸性细胞瘤11例，血管平滑肌脂肪瘤61例，集合管癌、梭形细胞癌、Xpll.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌、肾良性肿瘤等其他肿瘤共62例。术后病理诊断无切缘阳性病例。依据病理报告肿瘤最大径确定肿瘤大小。手术方式分为开放手术、微创手术(腹腔镜手术+机器人辅助腹腔镜手术)。手术类型包括：开放性肾切除术、开放肾部分切除术、腹腔镜肾根治性切除术、腹腔镜保留肾单位手术、机器人辅助腹腔镜肾根治性切除术和机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术。

1.2 统计学方法

本研究按照时间顺序分为3个阶段：第1阶段(2007～2009年)以开放手术为主，腹腔镜手术逐步得以应用；第2阶段(2010～2014年)以腹腔镜手术广泛应用为主；第3阶段(2015年)机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术广泛开展。应用SPSS 18.0软件统计处理3个阶段患者数据，符合正态分布计量资料组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布计量资料比较使用非参数检验。计数资料采用χ2检验或Fish确切概率法计算，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

第1阶段(2007～2009年)111例患者，第2阶段(2010～2014年)630例患者，第3阶段(2015年)204例患者。肾肿瘤手术例数逐年增多(2013年除外)(图1)。男女比例、平均发病年龄无明显变化。肿瘤平均直径由4.11 cm降至3.91 cm(P=0.506)。体检偶发肾肿瘤患者比例由2007～2009年的72.97%增至2015年的83.82%，血尿腰痛患者比例由16.22%降至10.29%。T1a期患者由29.73%增至53.43%，T1b期患者由14.41%增至37.75%，T2期患者由32.43%降至7.35%，T3～T4期患者、区域淋巴结转移患者以及远处转移患者因样本量过少，差异无统计学意义(P>0.05)。肾肿瘤病理类型除肾透明细胞癌比例上升外(P=0.05)，其他类型肾癌无明显变化(P>0.05)。手术方法有明显变化趋势，其中肾肿瘤开放手术比例由60.36%降至3.92%，微创手术比例由39.6%增至96.0%(腹腔镜+机器人辅助腹腔镜)。肾根治性切除术比例下降，保留肾单位手术比例上升(图2)，保留肾单位手术热缺血时间减少(表1)。

图1 2007～2015年肾肿瘤手术例数

图2 2007～2009年与2015年肾肿瘤手术比例

3 讨论

肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)是泌尿系统常见的恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3%[3]，超过85%肾癌为肾透明细胞癌(ccRCC)[4]。近年来肾肿瘤临床特点及手术方式已发生很大变化，我们分析单一术者9年治疗肾肿瘤临床资料，用以探讨肾肿瘤发病特点及手术方式变化趋势，发现肾肿瘤及其手术方式新的特征。

由于影像学诊断技术的发展、全民医疗普及和人们对自身健康关注度提高，使得偶发肾肿瘤患者增多，肿瘤平均直径减小。本组资料T1a期患者由29.73%增至53.43%，T1b期患者由14.41%增至37.75%，T2期患者32.43%降至7.35%，T3～T4期患者、区域淋巴结转移患者以及远处转移患者差异无统计学意义(P>0.05)。肿瘤直径由4.11 cm降至3.91 cm。偶发肾肿瘤由第1阶段72.97%升至第3阶段83.82%，血尿、腰痛及其他症状肾肿瘤比例下降。平均发病年龄，男女患者比例无明显变化。国内外相关研究发现肾肿瘤也有类似发展趋势[5,6]。

表1 2007～2015年肾肿瘤临床资料

肾肿瘤微创手术比例逐渐上升，开放手术比例逐渐下降。本组资料肾肿瘤微创手术比例由39.64%升至96.08%(腹腔镜手术+机器人辅助腹腔镜手术)，开放手术比例由第1阶段60.36%降至第3阶段3.92%，肾肿瘤腹腔镜手术比例逐年升高。这与国外文献报道一致[7]。由于腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快，术后并发症低等特点，随着腹腔镜技术不断普及，肾肿瘤手术治疗逐渐由开放手术转为微创手术。

保留肾单位手术比例逐渐上升，根治性肾切除术比例下降。本组资料保留肾单位手术比例由36.03%增至63.23%，呈逐年上升趋势，根治性肾切除术比例由第1阶段63.97%降至第3阶段36.76%。随着技术水平不断提高，保留肾单位手术热缺血时间从29.7 min降至23.5 min。美国SEER数据库1999～2006年资料显示，小肾癌保留肾单位手术比例由20.8%增加到45.2%[8]。美国MSKCC中心资料显示：2000～2007年，T1a期肿瘤保肾手术比例由20%增加到60%[9]。保留肾单位手术比例逐渐上升主要因素有二个，一是医学影像学技术发展，T1a、T1b期肾肿瘤患者检出增多，肿瘤直径减小，适合保留肾单位手术病例增多。二是由于肾功能受到保护，远期发生慢性肾功能不全和心血管疾病概率降低[10]，保留肾单位手术长期效果甚至优于根治性肾切除术[11]，是治疗T1期肾肿瘤首选术式。

机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术近年比例逐渐增大。2013年共行保留肾单位手术63例，其中机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术占39.7%，2015年机器人保留肾单位手术占55.7%，2017年1～4月占比已升至80%。由此可见，机器人保留肾单位手术已成为小肾癌治疗首选术式。达芬奇机器人系统具有3D放大视野和270°灵活机器关节，它在处理高难度、高风险复杂性肾肿瘤、内生性肿瘤、直径>4 cm肿瘤具有更大优势[12]。机器人保留肾单位手术初期宜采用经腹腔入路，随着熟练程度的提高，可依据肾肿瘤部位选择手术入路，肿瘤位于肾脏腹侧、下极应首选经腹腔入路，肿瘤位于肾脏背侧、上极应首选经后腹腔入路。依据肿瘤部位选择手术入路，可降低手术难度，减少手术时间，提高手术效率。

综上所述，通过分析单一术者9年肾肿瘤患者临床资料发现：肾肿瘤临床特点和手术方法已发生明显变化，偶发肾肿瘤患者明显增多，T1a、T1b期患者增多。肾肿瘤开放手术减少，根治性肾切除术减少。肾肿瘤微创手术增多，保留肾单位手术增多，机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术优势明显，有望成为保留肾单位手术首选方式。

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Clinical features and surgical methods of renal tumors:945 cases report by a single surgeon

LuoGuangda1WangXinning1LuJinshan1ZuQiang1ZhangXu1DongJun1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Dong Jun,jdong@medmail.com.cn

Objective:To discuss the clinical characteristics and changes of surgical methods of renal tumors in General Hospital of PLA by a sinlge surgeon (Dong Jun) from 2007 to 2015.Methods:A retrospective review was performed on the clinical data of 945 patients with renal tumors from 2007 to 2015,including age,sex,tumor size,TNM stage,operation pattern,pathological type and warm ischemia time.The clinical data were divided into three stages.At the first stage (2007-2009),open surgery was done,and laparoscopic surgery was gradually applied.At the second stage (2010-2014),laparoscopic surgery was widely used.At the third stage (2015),robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy was extensively carried out.Results:From 2007 to 2015,the number of surgical operations for renal tumors increased year by year.The ratio of male:female and the average age had no significant changes.The tumor diameters were decreased from 4.11 cm to 3.91 cm.The patients in T1a and T1b stages were increased,and warm ischemic time shortened.The proportion of open surgery for renal tumors was decreased from 60.36% in 2007-2009 to 3.92% in 2015.The proportion of minimally invasive surgery for renal tumors increased from 39.64% in 2007-2009 to 96.08% in 2015.The proportion of radical nephrectomies decreased,and the proportion of nephron-sparing surgery was increased.Conclusions:The clinical features and surgical methods of renal tumors from 2007 to 2015 have changed significantly.The rate of early renal tumors is increased,the proportion of minimally invasive surgery for tumors is increased and the proportion of open surgery is decreased.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy has been gradually increased in recent years.

renal tumor; radical nephrectomy; nephron-sparing surgery; robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy

董隽，jdong@medmail.com.cn

2017-05-10

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.003