单中心2 087例拟诊肾恶性肿瘤者行肾部分切除术后良性病变的发生率及其特点

赵文磊 沈诞 李宏召 王春杨 艾青 黄庆波 顾良友 裴鸿飞 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论 著

单中心2 087例拟诊肾恶性肿瘤者行肾部分切除术后良性病变的发生率及其特点

赵文磊1沈诞1李宏召1王春杨1艾青1黄庆波1顾良友1裴鸿飞1张旭1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：探讨术前诊断为肾脏恶性肿瘤的中国患者中行肾部分切除术后良性病理结果的发生率及其预测因素。方法：回顾性研究2008年1月～2015年12月术前诊断为恶性肾肿瘤，并接受开放、机器人或腹腔镜肾部分切除术的2 087例患者的基本信息、影像学及术后病理等资料，对患者分别按性别、年龄、体质指数、肿瘤大小、分侧等进行分组，运用卡方检验、logistic回归分析等统计方法分析患者的性别、年龄、肿瘤大小等预测因素与术后良性结果发生率的关系。结果：2 087例患者中，男1 544例(74.0%)，女543例(26.0%)，发病年龄17～85岁，平均(51.3±11.6)岁。共有43例(2.0%)为良性。分组进行卡方检验后，得知性别分组的良性发生率差异有统计学意义(P<0.001)，年龄、BMI和肿瘤大小分组差异有统计学意义(P<0.05)。分组进行logistic二元回归分析得知，年龄和性别与肿瘤良性发生率呈负相关，肿瘤大小与良性发生率呈正相关。结论：术前诊断为恶性肿瘤，行肾部分切除术后良性病理结果的发生率为2.0%，较国内外同类研究明显偏低。女性、低龄、肿瘤体积大者术后良性结果的概率较其他患者为大，是良性占位病变的独立预测因素。

肾脏肿瘤；肾部分切除术；良性病变

随着影像学技术的普及，越来越多无症状的早期肾肿瘤通过B超、CT和磁共振成像等检查被发现[1]。但影像学检查在对肿瘤性质及分型的诊断方面仍存在不足。目前肾肿瘤主要依赖外科手术治疗，主要方法有根治性肾切除手术和肾部分切除术(partial nephrectomy,PN)两种。在临床实践中，时常有术前诊断与术后病理诊断不符的情况发生。国内外的相关研究中，良性病变的发生率为10.8%～28.0%，各型良性病变的发生率也因人种、年份等存在差异。本文通过回顾性研究我院2008年1月～2015年12月接受开放、机器人或腹腔镜肾部分切除术的单侧发病患者的基本信息、影像学及术后病理等资料，旨在探求术后病理良性发生率的预测因素，在明确肿瘤性质方面为临床医师提供更多统计学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2008年1月～2015年12月接受肾部分切除术的单侧发病患者，其中接受腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术者1 999例，接受开放手术者88例，共纳入2 087例，男1 544例(74.0%)，女543例(26.0%)，发病年龄17～85岁，平均(51.3±11.6)岁。肿瘤位于左侧者999例，右侧者1 088例，肿瘤长径(2.9±1.5)cm。所有纳入患者经我科医生与放射科医生阅片后均诊断为肾癌的可能，排除其中双肾占位病变、单侧多发占位病变、遗传性肾癌(如VHL综合征)及术前影像学检查已明确良性者。

肾脏良性病变共43例(2.0%)，其中肾血管平滑肌脂肪瘤(AML)13例(0.6%)，嗜酸细胞瘤17例(0.8%)，复杂囊性病变4例(0.2%)，肾小球旁细胞瘤5例(0.2%)，其他4例(0.2%)；肾脏恶性病变共2 044例(98.0%)，其中透明细胞癌1 822例(87.3%)，嫌色细胞癌92例(4.4%)，乳头状细胞癌75例(3.6%)，肉瘤样肾癌4例(0.2%)，囊性肾癌34例(1.7%)，其他17例(0.8%)。

1.2 统计学方法

将所有入组病例分组对其进行统计比较。其中，年龄分为≤40岁组与>40岁组；肿瘤按术后病理标本最长径分为四组(组1：<2 cm，组2：2～<4 cm，组3：4～<6 cm，组4：≥6 cm)；依照BMI中国标准[2]分为四组(偏瘦组：<18.5，正常组：18.5～23.9，超重组：24～27.9，肥胖组：≥28)。分别比较各组间良性病变及各类良性病理类型发生率的不同，并用卡方检验方法计算分析其发生率的不同是否存在统计学上的差异。以P<0.05为差异有统计学意义。然后将有差异的因素用Logistic多元回归分析的方法进一步分析影响因素与病理性质的关系并将其结果与类似研究，包括韩国、日本、德国、美国等其他国家，进行横向对比，进一步探讨影响该发生率的相关因素，从而得出较为有意义的临床结论。

2 结果

患者基本情况及检验结果如表1所示。

表1 患者基本情况及检验结果 例(%)

由表1可知：患者的年龄、性别、BMI及肿瘤大小比较差异有统计学意义(P<0.05)。二元logistic回归分析统计结果如表2所示。年龄、性别、肿瘤大小的P值分别为0.001、0.003和0.005，均小于0.05，差异有统计学意义。三者的优势比(OR)分别为0.958、0.370和1.217。由此可知，年龄、性别、肿瘤大小与良性发生率有相关性。其中，年龄和性别与良性发生率呈负相关，肿瘤大小与良性发生率呈正相关。在2 087例患者中，共有1 498例患者术前行CT检查并考虑肾肿瘤恶性可能性大，其中术后病理诊断为恶性患者1 464例；行MRI检查者共1 016例，术后病理诊断为恶性患者988例。两者的阳性预测值差异无统计学意义(97.73%vs.97.24%)。

表2 二元logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，随着腹腔镜手术器械的升级和外科医生手术技术的提高，保留肾单位的肾部分切除术在临床上的普及率越来越高。随着影像学技术的发展和国内经济水平的提高，越来越多无症状的早期肾肿瘤通过B超、CT、磁共振成像等检查被发现[1]。但尽管如此，影像学在对肿瘤性质及分型的诊断方面仍存在不足。例如，有研究报道称约5%的AML可能在CT或MRI检查中不能见到明显的脂肪组织[3]；而部分肾恶性肿瘤也可能包含部分脂肪组织[4]。除技术发展水平的限制外，各国经济状况及临床医生的阅片经验等也为术前肿瘤性质及分型的诊断带来了未知数。据我们所知，本研究是目前唯一针对行肾部分切除术中国患者的大样本量研究，以此来对国外类似研究及国内熊永红[5]、黄吉炜[6]等的研究进行对比和补充。我们回顾性地研究了各国研究人员的类似研究报道，汇总于表3[5,7～12]。

由表3可见，各国的术后良性率存在着较大差异。美国的Schlomer等[10]曾报道其术前诊断为肾脏恶性肿瘤而行肾部分切除术的163例病例中，术后良性病理共42例，发生率为25.8%。日本Fujii等[8]的类似研究则共报道病例176例，术后良性病理共19例，良性发生率仅10.8%。而本研究中，良性发生率仅2.0%，远低于其他国家的类似报道。这可能与研究年份、临床医生的经验等因素有关。在良性病理结果之中，美国的Frank等[7]报道，在其132例良性病例中，比例最大的是嗜酸细胞瘤，共96例，占良性病例的72.7%；其次是AML，共32例，占良性病例的24.2%。而在中国、日本、韩国等东亚国家的报道中，比例最大的是AML，其次是嗜酸细胞瘤。由此可知，在良性肿瘤的发生率及病理类型的构成比上，欧美国家与亚洲各国存在明显的差异性，这可能与亚洲人与白种人在遗传背景和生活环境等因素的差异有关[13]。在本研究中，AML与嗜酸细胞瘤发生率基本相当(0.6%vs.0.8%)，与亚洲各国研究情况有所差异。我们猜想，这可能与良性病变发生率较低，以及保守诊断下，大体积(长径>4 cm)样本的纳入有关。

本研究中，优势比最明显的影响因素是性别，女性肾脏良性病变的发生率是男性3倍(OR，0.370；95%CI，0.190～0.721；P<0.01)，女性相比于男性有着更高的良性发生率(4.4%vs.1.3%)。这与日本的Fujii等[8]对于行肾脏部分切除手术的患者进行的研究中，女性的肾脏良性病变的发生率(26.1%)比男性高(5.1%，P=0.03)结论一致，其他不区分术式的研究也有着类似结论[14]。据我们所知，目前国际上尚没有针对于此的权威解释。

年龄方面，低龄患者相比于高龄患者有着更高的良性发生率，这个结果与其他类似研究的结果一致，可以用AML好发于年轻患者进行解释。值得注意的是，在本实验中，总体的中位年龄为51岁，与中国、日本等亚洲国家的研究结果基本相同(51～55岁)，而与西方国家研究结果存在差异(66岁)。与我国上世纪末的报道相对比，肾脏肿瘤的好发年龄为60～65岁[15]，明显高于近年的研究。这可能与诊断技术的进步和肿瘤发病的低龄化趋势有关。

表3 类似研究报道结果汇总

本实验中，选取患者术后病理所测定的肿瘤最长径来代表肿瘤大小，得出瘤体越大良性发生率越高的结果，这与其他类似研究所得结论恰恰相反。美国的Snyder等[14]在研究7 cm以下肿瘤的良性发生率时，同样观察到肿瘤体积大于4 cm时，良性发生率逐渐升高(4～5 cm，10.1%；5～6 cm，14.0%；6～7 cm，16.7%)。但我们在最初制定纳入标准时，已经排除了术前诊断明确为良性肾肿瘤的病例，我们考虑这可能与术前诊断趋于保守有关，尚需进一步研究以明确原因。

综上所述，本研究通过对我院病例的回顾性研究，运用统计分析的方法，得出了较为有意义的结论：①对于术前诊断为恶性肾肿瘤的患者，术后病理诊断的良性发生率的影响因素有患者的性别、年龄、BMI及肿瘤的长径；②年龄和性别与肿瘤良性发生率呈负相关，肿瘤大小与良性发生率呈正相关，即女性、低龄、肿瘤体积大者术后良性的概率较其他患者为大；③CT与MRI在明确肿瘤性质方面的阳性预测值基本相当，无明显差异。因此，患者具备上述因素时，制定手术方案及与患者沟通时需充分考虑术后良性的可能。

[1]Hollingsworth JM,Miller DC,Daignault S,et al.Rising incidence of small renal masses:a need to reassess treatment effect.J Natl Cancer Inst,2006,98(18):1331-1334.

[2]中华人民共和国卫生部疾病控制司.中国成人超重和肥胖症预防控制指南.北京:人民卫生出版社,2006:2-3.

[3]Hélénon O,Merran S,Paraf F,et al.Unusual fat-containing tumors of the kidney:a diagnostic dilemma.Radiographics,1997,17(1):129-144.

[4]Hélénon O,Chrétien Y,Paraf F,et al.Renal cell carcinoma containing fat:demonstration with CT.Radiology,1993,188(2):429-430.

[5]Xiong YH,Zhang ZL,Li YH,et al.Benign pathological findings in 303 Chinese patients undergoing surgery for presumed localized renal cell carcinoma.Int J Urol,2010,17(6):517-521.

[6]黄吉炜,孔文,董柏君,等.术前影像诊断肾癌的肾脏良性病变发生率及预测因素分析.临床泌尿外科杂志,2012,27(3):29-32.

[7]Frank I,Blute ML,Cheville JC,et al.Solid renal tumors:an analysis of pathological features related to tumor size.J Urol,2003,170(6 Pt 1):2217-2220.

[8]Fujii Y,Komai Y,Saito K,et al.Incidence of benign pathologic lesions at partial nephrectomy for presumed RCC renal masses:Japanese dual-center experience with 176 consecutive patients.Urology,2008,72(3):598-602.

[9]Lee SH,Park SU,Rha KH,et al.Trends in the incidence of benign pathological lesions at partial nephrectomy for presumed renal cell carcinoma in renal masses on preoperative computed tomography imaging:a single institute experience with 290 consecutive patients.Int J Urol,2010,17(6):512-516.

[10]Schlomer B,Figenshau RS,Yan Y,et al.Pathological features of renal neoplasms classified by size and symptomatology.J Urol,2006,176(4 Pt 1):1317-1320; discussion 1320.

[11]Kural AR,Demirkesen O,Onal B,et al.Outcome of nephron-sparing surgery:elective versus imperative indications.Urol Int,2003,71(2):190-196.

[12]Pahernik S,Roos F,Hampel C,et al.Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney:25 years of experience.J Urol,2006,175(6):2027-2031.

[13]Oh SW,Yoon YS,Shin SA.Effects of excess weight on cancer incidences depending on cancer sites and histologic findings among men:Korea National Health Insurance Corporation Study.J Clin Oncol,2005,23(21):4742-4754.

[14]Snyder ME,Bach A,Kattan MW,et al.Incidence of benign lesions for clinically localized renal masses smaller than 7 cm in radiological diameter:influence of sex.J Urol,2006,176(6 Pt 1):2391-2396.

[15]马建辉,李呜,张思维,等.中国部分市县肾癌及泌尿系其他恶性肿瘤发病趋势比较研究.中华泌尿外科杂志,2009,30(8):511-514.

The incidence and characteristics of benign lesions after partial nephrectomy for presumed malignant masses

ZhaoWenlei1ShenDan1LiHongzhao1WangChunyang1AiQing1HuangQingbo1GuLiangyou1PeiHongfei1ZhangXu1

(1Department of Urology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

Li Hongzhao,urolancet@126.com

Objective:To explore the incidence of benign pathological results of partial nephrectomy in Chinese patients with preoperative diagnosis of renal malignancy and its predictors. Methods:We retrospectively analyzed the medical records of 2 087 patients with unilateral renal neoplasm postoperatively diagnosed as malignancy and undergoing open,robotic or laparoscopic partial nephrectomies from January 2008 to December 2015.2087 patients were divided into groups according to gender,age,BMI,tumor size,and side.Chi-square test,logistic regression and other statistical methods were done to identify association of patient's gender,age,tumor size,other factors with benign lesions.Results:2 087 patients included 1 544 males (74.0%) and 543 females (26.0%),and the age of onset was 17 to 85 years (mean 51.3 ± 11.6 years).The tumor located on the left side had 999 cases,and 1 088 on the right side.The chi-square test showed that there was significant difference in the benign rate of gender group (P<0.001).Age,BMI and tumor size were statistically significant (P<0.05).The logistic binary regression analysis showed that age and sex were negatively correlated with the benign rate of tumor,and the tumor size was positively correlated with the benign rate.Conclusions:The postoperative benign probability of women,young age and large tumor is greater than other patients.

renal tumor; partial nephrectomy; benign pathology

国家自然科学基金(81541054)

李宏召，urolancet@126.com

2017-03-14

R737.11

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.03.002