C臂锥体束CT成像技术在经皮椎体成形术中的临床应用

王福安 黄文诺 吕朋华 王书祥 孙陵 徐川 葛俊

·非血管介入·

C臂锥体束CT成像技术在经皮椎体成形术中的临床应用

王福安 黄文诺 吕朋华 王书祥 孙陵 徐川 葛俊

目的 探讨DSA的C臂锥体束CT（Cone Beam CT， CBCT）成像技术在经皮椎体成形术（PVP）中的应用价值。方法 回顾性分析35例2013年1月—2016年7月在我中心行PVP治疗的椎体压缩性骨折和椎体肿瘤患者的临床资料，所有患者术中均采用CBCT技术。分析CBCT对术中穿刺情况及术后骨水泥填充情况的评价功能。结果 所有患者均在局麻下成功完成PVP手术，均一次穿刺完成骨水泥充填。技术成功率100%。术后即刻DSA拍片，发现骨水泥渗漏9例（25.7%，9/35），其中Ⅰ型渗漏6例（17.1%，6/35），Ⅱ型渗漏3例（8.6%，3/35）。术后即刻CBCT检查发现骨水泥渗漏13例（37.1%，13/35），其中Ⅰ型渗漏6例（17.1%，6/35），Ⅱ型渗漏7例（20%，7/35）。PVP后即刻行CBCT检查较术后DSA即刻摄片对骨水泥分布情况了解更充分。结论 CBCT在经皮椎体成形术中对及时发现骨水泥渗漏有重要的临床价值。

C臂锥体束计算机体层摄影术； 经皮椎体成形术； 椎体压缩性骨折； 椎体肿瘤

经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）具有创伤小、起效快、止痛效果好的优点，目前广泛用于治疗椎体压缩性骨折和椎体肿瘤性疾病[1-2]。锥体束CT（Cone Beam CT， CBCT）技术是目前较先进的DSA仪器所具备的一项功能，其能够模拟CT扫描，经后处理得到类似于CT的重建图像，目前在介入众多领域发挥重要作用[3-4]。笔者自2013年利用CBCT功能评估PVP术后骨水泥分布及渗漏的即刻分布情况，取得了较好的临床应用效果，认为该项技术对于PVP手术有一定的指导作用，现汇报如下。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2013年1月—2016年7月在我院介入诊疗中心接受CBCT辅助完成PVP治疗的35例椎体压缩性骨折及椎体肿瘤患者的临床资料。术前径病史及影像学检查明确诊断，完善凝血常规、血常规、肝肾功能等常规检查，排除禁忌证，结合C反应蛋白、血沉、影像学等检查排除椎体炎性、结核性病变。所有患者术前行MRI及CT二维重建检查，明确病变椎体及骨质破坏情况。

二、方法

1.PVP手术操作：患者均经椎弓根穿刺病变椎体[5-6]。患者均取俯卧位，在平板DSA（Innova 530，美国GE公司）引导下完成PVP手术。透视下于一侧椎弓根骨膜局麻后，采用Murphy Quick PVP器械套装（美国COOK公司）13G骨穿针完成穿刺，术中透视下通过正侧位定位，用外科锤敲击穿刺针，尽量将穿刺针尖推进至侧位椎体的前中1/3处、正位1/2处。体外用骨水泥PMMA（英国Corin公司），按粉（g）∶液（ml）∶钡粉（g）比例为15∶10∶3调配，于骨水泥黏稠期，在侧位透视下用1 ml注射器将其注入病变椎体，尽可能充填病变椎体，尤其是椎体骨折部位，粘合骨折线，术中一旦发现骨水泥渗漏、静脉引流、接近椎体后缘时则立即停止注射。待水泥的黏度增加后再次注射，至骨破坏区基本充填停止注射。若单侧穿刺PVP后正侧位摄片显示椎体病变区仍有较大范围（约＞40%），或是术前CT显示有明显的骨破坏区未被骨水泥充填时，则选择对侧或是同侧入路再次穿刺至骨水泥缺损区，使骨水泥尽可能充分充填病变区，并记录注入骨水泥用量。术后即刻行正侧位透视拍片，并行CBCT检查，评价骨水泥的充填及渗漏情况。

2. CBCT成像过程：手术操作在GE INOVA 530数字平板血管造影系统上进行，数据处理使用ADW 4.4工作站。患者俯卧于DSA手术床上，正侧位对位，将施行手术的椎体放置在透视图像的中心位置。在控制台工作站选择3D-DSA模式程序，采集参数:视野30 cm，球管旋转速度40度/s，帧频15～30帧/秒，启动血管造影机行3D旋转采集。图像采集后数据自动传输到ADW 4.4工作站进行处理，当数据传输完成后，在工作站上自动启动CBCT相关程序开始三维成像数据处理。分别在3D图像、冠状面、横断面和矢状面图像上观察骨质结构、穿刺针位置和骨水泥分布情况。

3. 椎体成形术后处理及疗效评价：患者术后卧床4 h后可以起床缓慢行走，住院期间仍以卧床休息为主，术后不常规使用抗生素，术后停用止痛药，观察患者疼痛缓解情况，若患者仍有明显疼痛症状，则加用非甾体类消炎药，若患者仍有明显疼痛症状，则复查CT，进一步了解骨水泥充填情况及是否再次发生骨折，必要时再次行骨水泥成形术。

4.骨水泥的渗漏情况评估：患者术后即刻行DSA正侧位摄片及CBCT检查，以观察骨水泥在椎体内分布及向周围渗漏情况。文献认为任何形式的骨水泥超出原椎体范围内均定义为椎体渗漏[7]。同时根据韩国学者Yeom等[8]研究，根据骨水泥的流动方式将骨水泥渗漏分为两种类型：Ⅰ型：经皮质破坏渗漏型；Ⅱ型：经引流静脉渗漏型。如果影像学显示有骨水泥渗漏，则记录其可能导致的如神经根痛，下肢感觉、活动障碍或其他可能相关的不适症状。

结 果

所有患者均在局麻下成功完成PVP手术，均一次穿刺完成骨水泥充填。技术成功率100%。术后即刻DSA拍片，发现骨水泥渗漏9例（25.7%，9/35），其中Ⅰ型渗漏6例（17.1%，6/35），Ⅱ型渗漏3例（8.6%，3/35）。术后即刻CBCT检查发现骨水泥渗漏13例（37.1%，13/35），其中Ⅰ型渗漏6例（17.1%，6/35），Ⅱ型渗漏7例（20%，7/35），CBCT检查发现骨水泥的总体渗漏率高于术后即刻的DSA拍片，CBCT检查较即刻DSA拍片更易发现Ⅱ型渗漏，能够更好的了解骨水泥的渗漏情况（图1）。

讨 论

PVP具有创伤小、疗效确切的优点，目前在椎体压缩性骨折和椎体肿瘤的治疗上发挥着越来越重要的作用[9-12]。介入医师大多采用经皮穿刺椎弓根途径的方法将骨水泥直接注射到病变椎体内，从而达到治疗的目的。在骨水泥注射完毕后，即刻行正侧位摄片检查，了解骨水泥分布及渗漏情况，从而预估患者可能出现的并发症，但有研究表明，即刻行DSA摄片不能发现所有的骨水泥渗漏情况，敏感度低于术后CT检查[2]。但术后CT检查不仅增加患者费用，而且可能因对骨水泥渗漏的延判造成严重后果。目前随着技术的发展，部分DSA机器具备了模拟CT扫描及重建成像的功能，使得PVP术后即刻行CBCT检查，准确判断骨水泥渗漏成为可能。

本研究发现术后行CBCT检查较PVP术后即刻行DSA发现骨水泥的的渗漏率明显升高，而对两型渗漏分别进行比较，发现DSA对Ⅱ型渗漏的发现率较低，如果标本量更大的话，两种方法对于发现骨水泥的渗漏率有可能会有统计学意义。导致这种情况的原因可能是因为一些椎体的引流静脉较为细小，骨水泥可能进入这些细小的椎体静脉，而DSA下正侧位椎体照片不易发现。PVP术后即刻CBCT检查对骨水泥的渗漏情况的了解可能优于DSA正侧位摄片。

本研究发现骨水泥的充填量与骨水泥的渗漏有关，尽管少量的骨水泥渗漏不会引起严重的后果，但如果能够达到同样的止痛效果，应尽量避免因注射过多的骨水泥导致渗漏的发生。Gangi等[13]认为对于转移性椎体肿瘤，注入1.5 ml骨水泥就可以获得满意的止痛效果。本研究中的一例患者因椎体前缘破坏明显，椎体成形术后出现骨水泥向前缘渗漏并导致患者术后进食不适，但一周时间后患者症状完全消失。所以对椎体破坏严重的患者不能过分追求骨水泥的完美充填（图2）。另外有研究认为在椎体成形术中，骨水泥调配的黏度越高，外渗的可能性越低[14-15]，恶性椎体肿瘤导致的压缩性骨折多伴有椎体皮质的破坏，可能更易导致骨水泥经破坏的骨皮质渗漏[2]。所以椎体破坏的越严重，尤其是椎体后缘存在破坏时，所注射的骨水泥应越黏稠，且需要缓慢注射，以尽量减少其渗漏，避免严重并发症的发生。

骨水泥注射必须在实时透视下完成，一旦发现骨水泥渗漏，应该停止注射，待骨水泥黏稠度增加后重新注射，必要时需重新调整针尖位置。在治疗的过程中不能过于追求影像学上的完美充填，在透视下可能因为透视的分辨能力欠佳，而导致一些骨水泥的渗漏不能被及时发现，术中操作务必小心，术后即刻行CBCT对于及时发现骨水泥的渗漏情况有重要意义。

图1 65岁食管癌胸11椎体转移患者行DSA下经皮椎体成形术，术后即刻DSA摄片检查（1A、1B）和CBCT检查（1C、1D）

图2 75岁女性肺癌患者椎体内骨水泥充填前后

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The clinical application of Cone Beam CT imaging technology in per cutaneous vertebral plasty

Wang Fuan, Huang Wennuo, Lyu Penghua, Wang Shuxiang, Sun Ling, Xu Chuan, Ge Jun.
Department of Interventional Radiology, Subei People's Hospital of Jiangsu Province (Clinical Medical College of Yangzhou University), YangZhou 225001, China Corresponding author: Wang Shuxiang, Email:wfadoc@163.com

Objective： To explore the application value of DSA C arm of the Cone Beam CT (CBCT) imaging in the percutaneous vertebral plasty（PVP）procedure. Methods： Relative clinical data of 35 patients with vertebral compression fractures and vertebral metastatic carcinoma who

percutaneous vertebral plasty under the guidance of CBCT in our center between January 2013 and July 2016 were retrospectively analyzed. The value and effect of CBCT in relation to postoperative bone cement fi lling were also evaluated. Results：All patients were treated by PVP with only one puncture under local anesthesia successfully. Immediate postoperative DSA X-ray showed that 9 cases had bone cement leakage (25.7%, 9/35), including type Ⅰ leakage(17.1%, 6/35) in 6 patients, and type Ⅱ leakage (8.6%, 3/35) in 3 patients. Immediate postoperative CBCT examination showed bone cement leakage in 13 patients (37.1%, 13/35), including 6 cases of type I leakage (17.1%, 6/35), and 7 cases of type Ⅱ leakage (20%, 7/35). The immediate CBCT after PVP demonstrated a better distribution of the bone cement than DSA X-ray image. Conclusions： CBCT in percutaneous vertebral plasty has important clinical value in detecting the leakage of bone cement immediately after PVP.

Cone Beam Computed tomography； Percutaneous Vertebral plasty； Vertebral compression fractures; Vertebral tumor

2017-02-01）

（本文编辑：闫娟）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.02.010

225001 江苏扬州，江苏省苏北人民医院（扬州大学临床医学院）介入放射科

王书祥，Email:wfadoc@163.com

王福安，黄文诺，吕朋华，等. C臂锥体束CT成像技术在经皮椎体成形术中的临床应用[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017,5(2)：98-101.