老年重症肺炎脓毒症连续性肾脏替代治疗的效果评价

蔡婷婷，江其影，薛秋平，陈矛，黄樱菲

老年重症肺炎脓毒症连续性肾脏替代治疗的效果评价

蔡婷婷，江其影，薛秋平，陈矛，黄樱菲

CRRT；脓毒症，炎症因子；重症肺炎

肺部感染相关的重症脓毒症是当前重症监护病房（ICU）内的主要死亡原因之一，患者年老且病情复杂，并发症多，易诱发多器官功能障碍所致死亡。连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）近年用于脓毒症合并肾功能衰竭，能有效清除炎症因子维持机体内环境稳定，显著改善患者的临床症状。

1 资料与方法

1．1一般资料收集阳江市第一人民医院2013年1月—2016年6月入住ICU的严重肺部感染合并脓毒症患者132例。包括男79例，女53例；年龄60～90岁，平均（76.1±10.7）岁。其中CRRT治疗组98例，男56例，女42例，年龄（70.8±12.5）岁；常规药物治疗组（对照组）34例，男21例，女13例，年龄（78.2±8.3）岁。研究经阳江市第一人民医院伦理委员会同意，是否行CRRT治疗均充分告知患方，所有患者均签署知情同意书。

1.2 入选及排除标准入选标准：（1）患者年龄＞60岁，＜90岁；（2）脓毒症符合ACCP／SCCM的诊断标准；（3）肺部感染有明确CT及X线检查依据；（4）PCT＞0.5 μg／L；（5）血细菌培养及气管支气管分泌物培养为革兰阳性或阴性菌感染。排除标准：（1）患者年龄＜60岁或＞90岁；（2）非革兰阳性或阴性菌感染的其他脓毒症患者；（3）非肺部感染为主因的脓毒血症患者；（4）PCT＜0.5 μg／L。

1.3 研究方法

1.3.1 临床和生化指标CRRT治疗组患者均行深静脉置管，股静脉临时管89例，颈内静脉临时管9例。采用Baxter公司M25型床旁CRRT机，治疗时间6～24 h/d，治疗模式CVVH，碳酸盐置换液总量25～72 L，抗凝剂根据患者有无出血及出凝血时间、血小板选择无肝素透析、阿加曲班或那屈肝素。对照组给予常规对症支持治疗。记录治疗前、后的临床指标：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、尿量；生化指标：血红蛋白（Hb）、白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、pH值。

1．3．2检测指标采集诊断明确后第1、3、7天清晨血清样本送检TNF-α、IL-1、IL-6，超敏c反应蛋白（hsCRP）、血清降钙素原（PCT）炎症因子。

1．4统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，计数资料用百分数表示，用单因素方差分析，两独立样本计量t检验，计数资料χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1脓毒症患者一般情况比较CRRT组与对照组在年龄、性别、ApacheⅡ评分、致病菌方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 治疗7 d后两组生命体征及生化指标比较

治疗7 d后，CRRT组患者生命体征均明显改善。CRRT组和对照组比较，收缩压（128.54±23.16 vs 97.35±27.31）mmHg（P＜0.05）；舒张压（67.24±10.78 vs 61.52±8.37）mmHg；平均动脉压（73.14±18.28 vs 60.73±10.12）mmHg（P＜0.05）；尿量（0.54±0.12 vs 0.37±0.06）ml/kg·h（P＜0.05）。生化指标也有好转趋向：血红蛋白（106.24±21.76 vs 87.41±23.15）g/L（P＜0.05）、白细胞计数（9.75±3.26 vs 15.13±7.57）（P＜0. 05）、血小板计数（167.04±57.38 vs 86.73±24.10）（P＜0.05）、尿素氮（7.74±1.08 vs 15.17±4.25）mmol/L（P＜0.05）、血肌酐（93.57±32.15 vs 276.71±89.32）μmol/L（P＜0.05）。

2.3 两组各时段的炎性介质hsCRP、TNF-α、IL-1、IL-6、PCT比较结果见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平变化比较

3 讨论

脓毒症是ICU患者死亡的主要原因，其发病率大约是0.3%，病死率约为25%，如并发感染性休克的患者的病死率可高达80%。肺部感染是老年患者脓毒症发生的最常见原因之一。临床常见疾病有慢性阻塞性肺疾病（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）、吸入性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distres syndrome，ARDS）、院内获得性肺炎等，多合并呼吸循环衰竭、肾功能障碍、糖尿病、心功能不全等基础疾病，病情复杂，治疗困难，病死率高。近年来，CRRT以其既能在调节体液电解质平衡保持心血管功能的稳定的同时，还可清除各种代谢产物、毒素、各种中分子炎症介质等优势，已在多种危重疾病的救治中已经发挥其独特的作用，尤其在脓毒血症并发急性肾衰竭危重症患者抢救方面的临床疗效已日益被肯定［1，2］。但在临床脓毒症治疗中仍存在许多争议。有研究认为早期进行CRRT治疗可减少脓毒症伴急性肾损伤（AKI）的病死率［3］。该文对98例肺部感染为主因的脓毒血症进行为期7 d的CRRT治疗结果表明，选择早期积极行CRRT治疗，患者病情改善明显，患者心肺功能均可以得到较好保护，CRRT组患者经7 d治疗后生命体征及生化指标均明显好于对照组，患者脱机与恢复意识均较对照组早，差异具有统计学意义（P＞0.05）。临床治疗脓毒症应把握时机尽早干预的做法值得肯定，它不仅有利于改善患者的生存状态，而且也有利于改善预后。

脓毒症早期以致炎因子增加为主要免疫学特征，细菌感染是主要诱因，革兰氏阴性杆菌是脓毒血症最常见的致病菌，也是院内肺部感染的主要原因之一［4］。其细菌内膜的脂多糖与相应的CD14受体结合后，可产生大量的炎症介质，是脓毒症产生致死性生物学效应的主要机制和中毒性休克最重要的启动因子。如何阻断或清除这些有害的炎症介质来治疗疾病是目前临床研究的重要课题。脓毒症主要致炎因子包括：TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等。脓毒症的治疗，目前研究认为，通过清除炎症因子能从炎症启动初始层面抑制机体的炎症反应，减轻器官损害，从而改善患者的临床症状。由于CRRT血流动力学平稳，清除中分子炎症介质效果好，可以保证足够的液体清除等因素，在脓毒症并发急性肾衰竭危重症患者抢救中，具有其独特的优势。笔者所在医院使用CRRT对肺部感染为主因的脓毒症患者进行治疗，治疗3 d与7 d后TNF-α、IL-1、IL-6、PCT等炎症因子与对照组比较显著下降，患者症状改善更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）；提示早期行CRRT治疗可通过调控炎症反应而阻断其发展，通过清除循环中的炎症介质，改善肺毛细血管的通透性和氧合功能，从而有效地减轻脓毒症对机体器官功能的影响，改善其预后；同时动态监测血清PCT，有助于研究其在脓毒症中临床价值［5］。

［1］唐丽群，苏磊.CRRT在脓毒症治疗中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（8）：894-895.

［2］戴甜，曹书华，杨晓龙，等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析对脓毒症急性肾损伤的临床疗效比较［J］.中华危重病急救医学，2016，28（3）：277-280

［3］陈敏华，孙仁华，李茜，等.脓毒症伴急性肾损伤患者连续性肾脏替代治疗时机的探讨［J］.中华危重症医学杂志：电子版，2016，9（3）：149-153.

［4］左满花，唐俊.连续性肾脏替代治疗患者并发医院获得性肺炎的临床特征及相关因素分析［J］.中国急救医学，2015（10）：888-891.

［5］胡可，刘文恩，粱湘辉.降钙素原在细菌感染中临床应用的研究［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（1）：30-33.

［2016-11-13收稿，2016-12-11修回］［本文编辑：董冰媛］

R459.5：R563.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.016

529500广东阳江，阳江市人民医院重症医学科（蔡婷婷，江其影，薛秋平，陈矛，黄樱菲）