2012年—2014年某院门诊医保处方合理性分析及整改措施探讨

付文鹏，王迦雯，吴燕，罗惠敏

2012年—2014年某院门诊医保处方合理性分析及整改措施探讨

付文鹏，王迦雯，吴燕，罗惠敏

处方分析；合理用药；配伍禁忌

由于目前普及的城镇职工基本医疗保险的门诊保险患者具有医保费用和门诊选择的局限性，所以如何加强基本医疗保险合理用药，利用有限的资源发挥最大的经济效益是一个非常值得探索的范畴。为此对笔者所在医院的门诊医保处方用药情况进行合理性分析，可了解医院不合理用药情况，为促进今后门诊医保处方的合理用药，以期用药更加安全有效，经济合理，同时确保社保基金平稳运行。

1 资料与方法

通过HIS系统统计2012年—2014年销售总额，医保药品总额。收集笔者所在医院2012年—2014年全3年处方，从每年处方中随机抽取其中的10%，共计2351张，根据《处方管理办法》、药品说明书和《新编临床药物参考》，《天津市基本医疗保险药品基本目录》对随机抽取的处方进行审核分析。

2 结果

2.1 门诊药物销售概况2012年—2014年笔者所在医院门诊处方量和用药总销售金额呈逐年上涨趋势，2014年较2012年上涨27.94%，其中医保药物费用2013年较2012年上涨14.28%，2014较2013年上涨22.54%，总上涨率为40.04%，自费药物费用整体呈下降趋势，2014年较2012年下降5.21%，医保药品费占全部药品费用比例逐年递增，说明社保覆盖率越来越广。基本药物费用见表1。

表1 门诊药物销售金额基本情况

2.2 不合理用药分析从该院门诊医保处方中随机抽取的2351张处方来看，不合理处方有98张，占4.1%，整体分析来看，该院门诊医保处方的用药基本合理，但仍有不足的地方。具体情况如表2。

表2 门诊医保不合理处方统计

3 讨论

3.1 处方不合理分析（1）处方诊断书写不规范。在抽取的处方中发现，诊断书写不规范的处方占不合格处方的20.1%，如诊断为英文缩写PBC、HCC、ASC等，这类处方不符合《处方管理办法》中临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致的要求［1］。（2）联合用药不合理。从审核结果来看联合用药不合理占比为14.8%，如诊断拉米夫定耐药，处方中同时开具拉米夫定和恩替卡韦两种抗病毒药，根据慢性乙型肝炎防治指南，对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV DNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好［2］。对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦［3］。这例患者可以考虑直接更换恩替卡韦，联合用药使用意义不大。（3）超说明书用药。常用于精神分裂症和双相情感障碍治疗的富马酸喹硫平在门诊中用于治疗失眠症，注射使用的重组人干扰素注射液用于雾化治疗呼吸系统病毒感染等。这类处方使用都是超药品说明书用药的情况，超说明书用药所造成的不良反应率远比说明书内处方对应药物要高很多。在具备说服力的循证依据支持超说明书用药的，应按规定经药事管理与药物治疗委员会审核通过后方可使用。（4）给药频率和用量不合理。用于抗病毒治疗的阿德福韦酯片，说明书和指南推荐的剂量是10 mg，1次/d，在筛查的处方中用法为15 mg，1次/d。拉米夫定耐药患者使用恩替卡韦1 mg，1次/d都是不合理的，拉米夫定治疗失败患者使用恩替卡韦1 mg/d亦能抑制HBV DNA、改善生化指标，但疗效较初治者降低，且病毒学突破发生率明显增高，故不宜再提倡［4］。（5）溶媒选用不当，处方天数过长及大处方。在注射剂的使用中溶媒选用是十分重要的，如果选用不当有可能会引起药物成分变化导致治疗效果不佳或是增加不良反应发生概率。如注射用泮托拉唑注使用葡萄糖注射液是不合理的，泮托拉唑稳定环境为PH9.5～11.0，而葡萄糖注射液PH3.5～5.5，容易导致药物在酸性环境中析出。应选用氯化钠注射液PH4.5～7.5，更为稳定些。在处方天数上处方管理办法规定门诊处方不超过14 d但是仍有部分处方使用天数是28 d或是30 d。部分医师将治疗多种疾病的药物开具在一张处方上，造成一张处方药品数量超过5种的大处方，这些都是不合理的处方行为。3.2整改措施探讨（1）加强门诊医技科室和职能科室之间的相互协作。应加强医师对《处方管理办法》的学习，由门诊办公室将每月不合格处方逐科落实到每一位医师，并逐一讲明不合格的原因，这有利于提高临床医师业务素质，减少不合理用药［5］。（2）加大门诊医保处方用药管理的力度。从降低每张处方的用药品种数、降低处方的平均金额、控制抗病毒药物、抗生素的使用率、降低注射剂的使用率、控制用药方式和疗程是合理用药、优化医保基金的有效措施［6］。（3）加强对医保政策、处方管理法、抗菌药的分级管理等政策的学习。处方管理法规定：单张门急诊处方≤5种药品；无特殊情况下，门诊处方≤7 d用量，急诊处方≤3 d用量，慢性病≤45 d剂量。但调查发现临床医师对此认识不足，建议对临床医师、药师的宣教工作日常化、规范化。（4）推行严格的监督和奖惩制度。应每月通过门诊HIS系统对每个医师的医保处方进行筛查，如发现有不合理处方应对医师个人进行经济上处罚。（5）加强医疗机构对医保基金运行的管理。医疗机构使用医保基金亦存在诸多问题：①如内部控制环境薄弱，不注重培养医务人员正确的价值观，导致医疗机构淡薄公益性和服务意识、抛弃应有的医德医风、愈加关注经济利益从而不合理用药泛滥［7］；②医保的考核流于形式，医保沟通机制形同虚设；③缺乏医保基金的管理分析。当医保中心因医疗机构医保基金超预算或使用不合理时而产生拒付或审减垫付给患者的医疗费用，作为对医疗机构违规的经济处罚时，医疗机构则直接将处罚落实到相关科室和个人，缺乏日常医保基金使用的合理性分析，忽视了注经济处罚背后的深层次原因［8］。

近年来，随着医保基本药物目录的完善，医保覆盖率的逐步增加，医保药物费用呈稳步增长趋势，如何合理使用医保费用，提高医保基金的运行效率就显得尤为重要，医院应提高管理意识对医师和医技人员进行合理用药相关知识培训，制定并落实持续质量管理措施，严格地按照指南和说明书使用药物，实现门诊医保用药的安全、有效、适当、经济。

［1］中华人民共和国卫生部.处方管理办法［S］.见：卫生部令第53号令，2007.

［2］Lai CL，Gane E，Liaw YF，et al.Telb ivudine versus lam ivudine in patients with chronic hepatitis B［J］.N Engl J Med，2007，357（25）：2576-2588.

［3］中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南：2010年版［J］.中华肝脏病杂志，2011，1（19）：13-24.

［4］Sherman M，Yurdaydin C，So llano J，et al.Entecavir for treatment of lamivud ine-refractory，HBeAg-positive chronic hepatitis B［J］.Gastroenterology，2006，130（7）：2039-2049.

［5］杨玲，杨乃华，薛玉华等.某院门诊医保处方点评及用药合理性分析［J］.中国医药指南，2011，32（9）：107-109.

［6］宋永熙，赵祎镭，杨一坤，等.门诊处方点评与合理用药的改进情况分析［J］.中国医院药学杂志，2013，33（1）：68-70.

［7］方立亿，靳启国，柳伟华，等.山东省综合医院医疗保险管理人员配置现状与对策分析［J］.山东医学高等专科学校学报，2012，34（5）：398-400.

［8］谢钢.医疗机构规范使用医保基金的探讨［J］.医院管理论坛，2015，32（2）：62-64.

［2016－11－19收稿，2016－12－16修回］［本文编辑：刘一洋］

R969.3

C

10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.043

300192天津市第二人民医院（付文鹏，王迦雯，吴燕，罗惠敏）