护理不良事件的全过程闭环管理措施浅析

张颖，刘学芹

护理不良事件的全过程闭环管理措施浅析

张颖，刘学芹＊

护理不良事件；全过程闭环管理；危险源；数据挖掘

护理不良事件指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件，即非正常过程的结局［1］。护理不良事件可分为两类，一类是不可预防的不良事件，即正确的护理行为造成的不可预防的损害；另一类为可预防的不良事件，即护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损害［2］。

护理安全已受到公众和世界各国政府的重视。为减少不良事件发生，国内护理管理者对不良事件进行归因分析或通过会议的形式向护士传达，并在流程上提出改善方法，杜绝类似或同类事件发生［3，4］。其缺点是护理安全理念浮于表面，未能形成一套行之有效的护理不良事件的闭环管理，没有形成自我完善的有机整体。鉴于此，笔者所在医院护理部于2015年改良护理不良事件的管理方法，建立了一套针对护理不良事件的全过程管理制度，实现了从不良事件发生和上报、不良事件调查分析、不良事件整改发布和措施验证的闭环管理，同时对不良事件记录信息数据进行了统计和趋势分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料笔者所在医院是一所三级甲等医院，全员护士610人，平均床护比为1∶0.62。

1.2 方法

1.2.1 不良事件发现和上报2015年实施非惩罚性不良事件报告制度。发生不良事件后，当事人要第一时间通过不良事件信息管理系统上报护士长，上报内容包括不良事件名称、经过及产生的后果。事件上报后，护士长第一时间登录系统查看事件详细内容。

1.2.2 不良事件的调查分析护士长针对上报的不良事件进行调查，根据不良事件的严重程度上报大科护士长或护理部；对后果严重、情况紧急的立即上报护理部，轻中度伤害，需临床进一步观察及轻微处理的事件，24小时内上报大科护士长，对未造成患者伤害的事件，护士长阅知后，发护理部存档备案。

此处要详细调查和分析不良事件的产生原因、事件经过，充分思考护理工作的不足之处，违反了哪些护理核心制度和操作流程，规章制度中是否存在与实际工作不相符的情况。

充分评估事件所导致后果，识别不良事件隐藏的潜在风险，并依据调查过程制定整改措施及风险规避措施，以便做到提前预防的效果。

1.2.3 通过不良事件识别危险源，建立不良事件危险源库不良事件调查分析过程中，通过多维度的场景分析，识别工作程序中可能导致不良后果的风险点，分析风险点可能导致的后果，依据后果对风险点进行风险等级评估，依据后果严重程度从低到高划分为绿、蓝、橙三级，并制定预防措施。每季度对等级以上的危险源预防措施有效性进行验证，对部分失效的预防措施进行修正和完善，以实现对危险源的持续有效监控和规避。

1.2.4 不良事件的整改发布和整改措施验证不良事件的整改措施发布时，限定了整改措施的要求反馈时间，指定整改责任人，责成责任人限期整改，制定整改措施。整改措施制定完毕后，需有护理部安全专员对整改措施逐条进行调查和现场验证，验证通过后形成验证结论上报护理部。至此形成了对护理不良事件的全过程闭环管理

1.2.5 运用大数据理念对护理不良事件进行统计分析针对大量的护理不良事件，建立了护理不良事件数据仓库，在数据仓库基础之上通过数据分析和数据挖掘［5］，从不良事件发生的原因、不良事件发生的频次、不良事件发生的时间分布、不良事件产生的后果等多维度探查不良事件发生的规律和趋势，为不良事件的精细化管理提供决策依据，推动护理不良事件从事后管控向事前预防的转变，使护理不良事件的安全关口前移。

2 结果

护理不良事件全过程管理制度实施效果见表1。

表1 护理不良事件全过程管理制度实施效果

3 讨论

积极安全文化是安全管理的灵魂，是安全管理成功与否的一个重要因素［6］。传统的护理不良事件管理方式是各科室建立不良事件登记本，由本人登记事件发生经过、原因、后果，护士长及时组织讨论总结，吸取教训，并每月上报护理部，护理部再组织学习，这种方式的缺点是缺少必要的过程管控，也没有形成风险的闭环管理，导致后续问题规避缺少必要的抓手，很难从根源上杜绝类似问题的再次发生。因此建立护理不良事件从发生上报、调查分析、危险源识别、整改发布和措施验证的全闭环过程管理制度是非常必要的。通过全过程闭环管理，加强了护理不良事件管控的规范性，提升了护理不良事件精细化管理水平，有效扼制了护理不良事件的发生概率和发生次数，有效地提升了护理质量。

［1］彭刚艺，陈伟菊．护理管理工作规范［M］．第4版．广州：广东科学技术出版社，2011：112．

［2］任仲杰．美国的医疗差错和不良事件上报系统［J］．中华医院管理杂志，2006，22（6）：425-427．

［3］汪晓攀，韩琴，张敏，等．护理不良事件无惩罚原则管理效果探讨［J］．护理学杂志，2010，25（11）：42-44．

［4］段霞，施雁．追踪管理法在护理安全管理中的应用及效果分析［J］．护理学杂志，2012，27（5）：1-3．

［5］孟小峰，慈祥．大数据管理：概念、技术与挑战［J］．计算机研究与发展，2013，50（1）：18-21．

［6］王艳，王加凤，谢雯俊．以等级医院评审为契机促进护理质量安全持续改进［J］．护理学杂志，2013，28（19）：1-3．

［2016－11－16收稿，2016－12－14修回］［本文编辑：吴蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.034

250031山东济南，原济南军区总医院干二科（张颖），干三科（刘学芹）

刘学芹，Email：lxq.90@163.com