不同抗凝方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用

罗玉生

[摘要] 目的 对比不同抗凝方案在严重脓毒血症伴血小板减少连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗患者中的应用价值。方法 方便选取2015年6月—2016年12月该院入选患者100例，随机数字表达法分组，A组、B组各50例，A组采用枸橼酸钠抗凝剂，B组肝素抗凝。治疗前、后，肌酐、血尿素氮、血清Na、K、CI、Ca下降百分比，滤器更换情况、不良事件发生情况。结果 A组肌酐、Ca下降百分比分别为（11.3±5.6）%、（5.2±1.7）%高于B组（7.1±2.4）%、（1.1±0.6）%，A组24 h更换滤器率4.00%低于B组62.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 采用枸橼酸钠在减轻肾脏损害、维持血清Ca水平方面有一定的比较优势，同时使用滤器的寿命明显延长，降低了更换风险。

[关键词] 脓毒症；血小板减少；抗凝

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0024-03

[Abstract] Objective To compare the application value of different anticoagulation methods in the CRRT of patients with severe septic thrombocytopenia. Methods 100 cases of patients in our hospital from June 2015 to December 2016 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， the group A and group B were respectively treated with Sodium Citrate Injection for Anticoagulant and Heparin anticoagulation， and the creatinine， blood urea nitrogen， serum Na，K，CI，Ca decrease percentage， filter replacement and occurrence of adverse reactions before and after treatment were compared between the two groups. Results The creatinine and Ca decrease percentage in the group A were higher than those in the group B， [（11.3±5.6）%，（5.2±1.7）% vs （7.1±2.4）%，（1.1±0.6）%]， and the 24 h filter replacement rate in the group A was lower than that in the group B， （4.00% vs 62.00%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The sodium citrate has a certain comparative advantages in relieving the renal injury and maintaining the serum Ca level， at the same time， the use of filter obviously prolongs the lives of patients and reduces the replacement risk.

[Key words] Septic； Thrombocytopenia； Anticoagulation

膿毒症是一种常见的危重症患者并发症，常见创伤、烧伤、休克等患者。脓毒症可并发急性呼吸衰竭综合征、多器官功能障碍等并发症，是住院患者常见的病因之一[1]。脓毒症危害巨大，发生进展机制复杂，常规治疗疗效较差，连续肾脏替代疗法是治疗脓毒症的主要方法，可通过清除血液中的有害物质，维持水电解质均衡、改善微循环，为营养支持创造条件。但CRRT治疗的时间往往较长，容易出现堵管等不良事件，需要进行抗凝治疗。但对于血小板减少患者，并发出血的风险较高。该次研究试以2015年6月—2016年12月收治的100例患者，对比不同抗凝方案在严重脓毒血症伴血小板减少CRRT治疗患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性对照研究，方便选取该医院重症科收治的采用CRRT治疗的严重脓毒血症伴血小板减少的患者作为研究对象。纳入标准：①临床资料完整；②达到CRRT治疗标准，常规药物治疗无效；③年龄18～65岁之间；④APACHEⅡ评分10～35分，死亡风险低度、中度；⑤治疗前无代谢性碱中毒、低钙血症；⑥1个月内无抗凝药物应用史；⑦患者本人或监护人知情同意。排除标准：①拒绝参与研究；②年龄>65岁；③APACHEⅡ评分>35分；④治疗前严重的凝血功能异常，存在抗凝治疗禁忌证。共入组患者100例，采用随机数字表达法分组，A组、B组各入组50例。对照组，其中男31例、女19例，年龄（43.4±11.2）岁。体重（63.1±7.5）kg，APACHEⅡ评分（24.6±4.5）分。白细胞计数（13.4±3.1）×109/L，HB（124.1±12.1）g/L，PLT（132.4±40.3）×109/L。观察组，其中男30例、女20例，年龄（44.2±10.6）岁。体重（64.3±7.7）kg，APACHEⅡ评分（25.1±4.9）分。白细胞计数（13.2±4.1）×109/L，HB（122.6±16.7）g/L，PLT（131.6±37.3）×109/L。两组对象年龄、性别、APACHE评分等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

股静脉或颈静脉置管，双腔血滤管，1.25万U肝素（国药准字H32021978，2 mL：12 500aXa）+生理盐水冲洗管理、滤器，连接费森尤斯血滤机，引血，血流速度100～200 mL/min，前稀释50%，后稀释50%，膜面积1.4 m2，滤过系数55 mL/h·mmHg，2 000～3 000 mL/h，血流量150～200 mL/min，1～3次。A组：采用4%枸橼酸钠抗凝剂（200 mL：8.0g）初始泵入速度为血液流速1.2倍，将10%葡萄糖酸钙注射泵连接血滤管回血端，泵入速度为枸橼酸钠泵入速度的7.3%。根据滤器后iCA，调整枸橼酸钠泵入速度，若iCa维持在0.20～0.40 mmol之间，则泵入速度维持不变，若水平上升则调高泵入速度，若水平下降则调低本如速度，每次调整为4～5 mL/h，将钙离子控制在1.0～1.3 mmol/L之间。B组：采用肝素钠注射液（2 mL：12 500 IU），首次剂量30 IU/kg，随后持续泵入10 IU/（kg·h）。

1.3 观察指标

治疗前、后，肌酐、血尿素氮、血清Na、K、CI、Ca下降百分比，单个滤器使用时间。不良事件发生情况，包括并发症发生率、出血并发症等。24 h更换滤器率。

1.4 统计方法

采用WPS表格记录数据，采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学计算，采用（x±s）表示计量资料，计量资料采用Kolmogorov-Sminmov法进行正态分布检验，服从正态分布采用t检验进行组间比较，否则采用Mann-Whitney U秩和检验，采用[n（%）]表示计数资料，采用χ2检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 指标改善情况

A组肌酐、Ca下降百分比高于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。血尿素氮、血清Na、CI、K下降百分率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 结局指标

A组24 h更换滤器率低于B组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组出血并发症、代谢并发症、内科并发症、抗凝失败率、管路不畅率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

维持充足的血流量的是成功实施CRRT的先决条件，但在开展CRRT过程中，因脓毒症患者处于高凝状态，极易血流速度减慢、堵管等不良事件，影响治疗的效果[2]。脓毒症研究越来越深入，有报道显示血液净化疗效与清除炎症介质效率并无显著相关，维持内环境稳定是关键[3]。该次研究显示，肝素、枸橼酸钠抗凝均有助于降低肌酐、血尿素氮水平，同时维持血清Na、K、CI、Ca水平，两组水电解质下降率均在20%以下，对于患者内环境稳定的维持、并发症的预防具有重要意义[4]。研究中，A组肌酐、Ca下降百分比分别为（11.3±5.6）%、（5.2±1.7）%高于B组（7.1±2.4）%、（1.1±0.6）%（P<0.05），提示枸橼酸钠抗凝抗凝可能会加速肌酐、钙元素下降。不同学者研究的透析对患者指标的影响不尽相同，这与研究的时间长短、患者病情个体差异有关，指标的下降并非是线性的，枸橼酸纳本事通过楔合Ca2+来阻断凝血级联反映，會加速Ca2+消耗[5]。

枸橼酸钠抗凝不同于肝素抗凝，其采用局部抗凝，相较于肝素的系统性抗凝，无遗更有优势，更加安全，尽管该次研究中两组出血并发症率差异无统计学意义（P>0.05）。但一项荟萃分析显示，枸橼酸钠抗凝CRRT可降低出血并发症发生风险（RR = 0.36， 95% CI 0.22～0.59，P<0.001）[6]。这可能与两组患者的透析质量管理达到较高水平有关。A组24 h更换滤器率4.00%低于B组62.00%，差异有统计学意义（P<0.05），反映枸橼酸钠抗凝有助于延长滤器的时间寿命，不仅可减轻经济支出，还可维持治疗的持续性、稳定性，滤器的更换也反映了枸橼酸钠可提高滤器膜生物相容性，从而提高CRRT的效果[5]。有关于肝素所致不良反应的报道并不鲜见，从安全性的角度来看，采用枸橼酸钠可能更适合重症患者[7-8]。

综上所述，采用枸橼酸钠在减轻肾脏损害、维持血清Ca水平方面有一定的比较优势，同时使用滤器的寿命明显延长，降低了更换风险。

[参考文献]

[1] 王辰，席修明.危重症医学[M].北京：人民卫生出版社， 2012： 510.

[2] 张娟红，徐丽婷，王荣，等.连续性肾脏替代治疗对抗菌药物药物代谢动力学影响的研究进展[J].兰州大学学报，2015，41（2）：7-14.

[3] 季大玺，吴从业.肾脏替代治疗在急性肾损伤应用中的争议和共识[J].医学研究生学报， 2015， 28（9）： 897-901.

[4] 张云凤，邹盈，曲玲，等.低分子肝素在不同VTE 风险AEPOCD患者血栓前抗凝治疗中的应用分析[J].现代医学，2016，44（2）：201-205.

[5] 周美兰.CRRT 治疗中枸橼酸钠 VS.肝素抗凝的安全性和有效性研究—荟萃分析[D].西安：第四军医大学，2016.

[6] 尤勇，顾勤，虞竹溪.局部肝素化抗凝血液滤过对出血倾向患者凝血功能和输血量的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，15（5）：423-424.

[7] 邵锋，李良海.低分子肝素辅助治疗重症社区获得性肺炎患者的荟萃分析[J].中国感染与化疗杂志，2016，16（3）：247-250.

[8] 张益民，李幼姬.低分子肝素与严重肾衰竭患者的大出血[J].中国中西医结合肾病杂志，2006，7（8）：405.

（收稿日期：2017-01-25）