不同手术类型对胃癌术后辅助化疗依从性的影响

邱敏 陶劲 张媛

·论著·

不同手术类型对胃癌术后辅助化疗依从性的影响

邱敏 陶劲 张媛

目的 探讨腹腔镜和开腹手术对胃癌术后辅助化疗依从性的影响。方法 120例胃癌患者接受D2根治术，采用随机数字表法分为A组(腹腔镜手术)和B组(开腹手术)，比较2组的化疗依从性、炎性因子、免疫功能和毒副反应。结果 A组化疗依从率为显著高于B组(P<0.05)，且2组术后CRP和IL-6都明显增加，CD3、CD4、CD8和CD4/CD8都明显降低，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。A组骨髓抑制的发生率明显低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析化疗依从率与CRP、IL-6和骨髓抑制呈负向相关关系(P<0.05)，与CD4/CD8呈正向相关关系(P<0.05)。结论 对胃癌D2根治术患者而言，采用腹腔镜手术比传统开腹手术对患者造成的机械损伤更小、对免疫功能影响更小，导致术后辅助化疗骨髓抑制发生率较低，故而具有更高的化疗依从性。

胃癌；腹腔镜手术；辅助化疗；依从性

胃癌根治术目前仍然是根治早期胃癌的主要治疗方法，术后进行辅助化疗可以清除残余肿瘤细胞，降低远处转移和复发率。然而术后辅助化疗却受患者依从性的影响，患者常常因为不能耐受化疗药物带来的毒副反应而终止治疗，严重影响了预后。目前，国内外胃癌根治术主要有腹腔镜和开腹两种方式[1]，两种手术方法对患者的机械损伤和免疫功能具有不同程度的影响，因而可能会导致毒副反应差异进而影响化疗依从性。本文主要评价腹腔镜和开腹手术对胃癌术后辅助化疗依从性的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2014年12月在我院经手术治疗的胃癌患者120例，采取回顾性的研究方法收集患者的相关临床资料，根据单盲原则，采用随机数字表方法分为A组(腹腔镜手术)和B组(开腹手术)，每组60例。所有患者术前经胃镜检查和术后病理组织活检均为进展期胃窦腺癌，且未发现远处转移，认知功能正常，既往无腹部手术史，无其他伴随的严重疾病，身体综合素质评价耐受手术治疗。所有患者均签署了知情同意书自愿纳入本研究，所有的实验程序符合人体伦理学原则。A组男37例，女23例；年龄43～74岁，平均(56.53±6.14)岁；体重42～93 kg，平均(59.42±4.64) kg；TNM分期：Ⅰb期13例、Ⅱa期36例、Ⅱb期11例；B组男35例，女25例；年龄46～74岁，平均(56.84±6.05)岁；体重44～91 kg，平均(59.25±4.85) kg；TNM分期：Ⅰb期15例、Ⅱa期35例、Ⅱb期10例。2组患者年龄、性别比、体重和TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均在气管插穿全麻下进行手术，手术类型为胃癌D2根治术，A组采取腹腔镜手术，B组采取传统开腹手术。2组手术均由我院同一手术团队操作完成。2组均在术后第1天给予化疗，采取FOLFOX6方案：奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20050962，规格100 ml∶0.1g)100 mg/m2，静脉滴注，d1；亚叶酸钙(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20010615，规格10 ml∶0.1g)200 mg/m2，d1～2，在5-氟尿嘧啶(5-Fu)(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593，规格10 ml∶0.25 g)滴注前2 h静脉滴注；5-Fu 400 mg/m2，静脉注射，d1，然后以2 400 mg/m2持续输注46 h。14 d为1周期进行重复，2组均治疗12个周期。

1.3 评价指标

1.3.1 化疗依从性:完成12个周期化疗并且完全接受治疗方案和剂量为依从性良好，以该例数/总例数即为化疗依从性。

1.3.2 炎性反应:抽取2组手术前后的空腹静脉血3 ml，采取酶联免疫吸附法(ELISA)检测C-反应蛋白(CRP)和白细胞介素-6 (IL-6)，试剂盒购于杭州天和生物有限公司，严格按说明书操作。

1.3.3 免疫功能:抽取患者手术前后的空腹静脉血3 ml，采用流式细胞仪检测2组的外周T淋巴细胞水平：CD3、CD4、CD8，并计算CD4/CD8。

1.3.4 毒副反应:毒副反应根据WHO急性亚急性毒副反应标准进行，分为Ⅰ～Ⅳ级。

1.3.5 相关性分析:评价化疗依从性与炎症因子、免疫功能和毒副反应的相关性。

2 结果

2.1 化疗依从性 A组40例按照用药方案完成12个周期的化疗，平均(10.72±1.03)个周期，依从率为66.67%；B组26例完成化疗方案，平均(8.82±0.93)个周期，依从率为43.33%。2组的平均化疗周期和依从率比较差异均有统计学意义(χ2=6.60,P<0.05)。见表1。

表1 2组化疗依从性比较 n=60,例(%)

注：与B组比较,*P<0.05

2.2 2组手术前后炎性因子比较 2组术后CRP和IL-6都明显增加，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，2组术后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别CRP术前术后IL-6术前术后A组0.42±0.235.68±0.62*8.16±0.6431.06±5.82*B组0.39±0.218.32±0.81*8.41±0.6843.92±6.5*t值0.1543.6670.0558.634P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与术前比较,*P<0.05

2.3 2组手术前后免疫功能比较 2组术后CD3、CD4、CD8和CD4/CD8都明显降低，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；2组术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)，2组术后比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别CD3术前术后CD4术前术后CD8术前术后CD4/CD8术前术后A组49.23±6.1141.21±5.84*35.68±5.3327.13±4.16*29.10±4.3825.32±4.03*1.23±0.251.07±0.18*B组51.03±6.2335.82±5.61*36.16±5.4021.18±3.95*29.42±4.5223.62±4.16*1.23±0.230.90±0.19*t值0.8746.5570.4414.5170.0052.5810.0002.010P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：与术前比较,*P<0.05

2.4 2组毒副反应比较 A组骨髓抑制的发生率明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组消化道反应、外周神经毒性和肝肾功能受损的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组毒副反应比较 n=60,例(%)

注：与B组比较,*P<0.05

2.5 Pearson相关分析 Pearson相关分析化疗依从率与CRP、IL-6和骨髓抑制呈负向相关关系(P<0.05)，与CD4/CD8呈正向相关关系(P<0.05)。见表5。

表5 化疗依从性与相关因素的Pearson相关分析

3 讨论

术后复发和远处转移是恶性肿瘤手术失败和导致死亡的主要原因。辅助化疗可以进一步杀灭术后残余的癌细胞，巩固手术疗效，提高生存期和降低远处转移与复发率。而临床研究显示其远期疗效与化疗依从性直接相关，依从率越高，疗效越好[2]。而影响依从性的因素与术式、化疗方案、根治手术类型等有关。国外文献研究显示，对于接受D0、D1和D2根治术患者，其复发率为43%，而只接受D2根治术人群的复发率仅为25.2%[3]，故而本文将手术选择为D2根治术，以降低干扰因素的影响，并符合医学伦理学要求。而以12个周期的FOLFOX6化疗方案在胃癌术后应用较为普遍，并且国内临床研究显示其1年总生存率为98%，疗效确切[4]，故而选用FOLFOX6化疗方案。

以往的研究显示，相对于开腹手术，腹腔镜手术也能获得满意的淋巴结清扫，并具有创伤小、术后恢复快、镇痛率低等有点[5]。但两者对于术后机械损伤和免疫功能的影响是否与化疗依从性有关则报道较少。CRP是机体急性相时蛋白，是反映全身炎症反应最可靠、灵敏的指标，主要由IL-6诱导并由肝脏合成；IL-6是与机械损伤关系最为密切的指标，与手术创伤的程度呈正比。结果显示术后2组的CRP和IL-6都表达异常增加，说明两种手术都给患者机体带来了机械损伤引起了炎症反应，但A组升高程度不如B组明显，说明腹腔镜手术造成的机械损伤小，对患者引起的应激反应小。

外周T淋巴细胞亚群反映了机体细胞免疫功能，胃癌术后T淋巴细胞亚群的变化反映了患者免疫功能的变化情况。T淋巴细胞亚群包括CD3、CD4和CD8，其中CD3是外周成熟的T细胞，而CD4和CD8则与免疫功能有关，CD4系辅助性T淋巴细胞，可以辅助B细胞产生抗体，CD8系细胞毒性T细胞，可以抑制抗体的合成和分泌，机体CD4/CD8的比值反映了机体的免疫状态，当该比值偏低时，代表机体免疫功能降低[6,7]。2组手术各项指标均明显降低，CD4/CD8的比值也降低失衡，说明术后2组的免疫功能都明显降低，但A组各项指标降低程度不如B组明显，说明腹腔镜手术对免疫功能影响小。

毒副反应是造成患者依从性降低最直接的原因，而毒副反应的发生与患者的免疫功能等均具有一定的相关性。结果显示2组的消化道反应、外周神经毒性和肝肾功能受损发生率差异均不显著(P>0.05)，A组的骨髓抑制发生率为50.00%，明显低于B组的80.00%，差异显著，这可能是造成化疗依从性增高的主要原因。

Pearson相关分析显示化疗依从率与CD4/CD8呈正向相关关系，说明随着CD4/CD8比值的增高，化疗依从性得到提高，而与CRP、IL-6和骨髓抑制呈负向相关关系，说明患者的机械损伤越严重、骨髓抑制发生率越高，患者的化疗依从性越差。

1 Bang YJ,Kim YW,Yang HK,et al.Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC):a phase 3 open-label,randomised controlled trial.Lancet,2012,379:315-321.

2 仲华,方雪芹.个性化护理干预对门诊膀胱癌患者化疗依从性和复发的影响.国际护理学杂志,2011,30:1847-1849.

3 Lee J,Lim do H,Kim S,et al.Phase III trial comparing capecitabine plus cisplatin versus capecitabine plus cisplatin with concurrent capecitabine radiotherapy in completely resected gastric cancer with D2 lymph node dissection:the ARTIST trial.J Clin Oncol,2012,30:268-273.

4 陈晓秋,刘楠楠.胃癌术后FOLFOX6方案与XELOX 方案辅助化疗的生存比较.中国肿瘤临床,2014,41:1195-1198.

5 徐钧,张瑞,董永红,等.腹腔镜辅助与开腹远端胃癌D2根治术的治疗效果比较.中华实验外科杂志,2012,29:2294-2296.

6 孙孝东,栗素文,郑秀菊.腹腔镜胃癌根治术联合生物免疫疗法对患者免疫功能及生活质量的影响研究.中国普通外科杂志,2015,24:608-611.

7 韦斌,黄俏莹,钟晓刚,等.腹腔镜与开腹手术对进展期胃癌患者围术期手术疗效及对免疫功能的影响.中国老年学杂志,2015,35:2437-2439.

Effects of laparoscopic surgery and laparotomy on the compliance of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with gastric cancer

QIUMin,TAOJin,ZHANGYuan.

DepartmentofOncology,TCMHospital,Chongqing400021,China

Objective To investigate the effects of laparoscopic surgery and laparotomy on the compliance of postoperative adjuvant chemotherapy in patients with gastric cancer.Methods One hundred and twenty patients with gastric cancer underwent D2 radical gastrectomy.The patients were divided into group A (laparoscopic surgery) and group B (laparotomy) by means of random number table.The compliance of chemotherapy, inflammatory factors,immune function and side effects were observed and compared between two groups.Results The compliance rate of chemotherapy in group A was significantly higher than that in group B (P<0.05).As compared with those before surgery, the levels of CRP and IL-6 were significantly increased,however, the levels of CD3,CD4,CD8 and CD4/CD8 were significantly decreased after surgery in both groups (P<0.05). The incidence rate of bone marrow suppression in group A was significantly lower than that in group B (P<0.05). Pearson correlation analysis showed that the compliance rate of chemotherapy was negatively correlated to CRP,IL-6 and myelosuppression (P<0.05),however,which was positively correlated to CD4/CD8 (P<0.05).Conclusion For patients with gastric cancer undergoing D2 radical gastrectomy,the mechanical injury caused by laparoscopic surgery is smaller than that by traditional open surgery,which has less influence on immunological function of patients,and incidence rate of bone marrow suppression caused by postoperative adjuvant chemotherapy is lower,therefor,which has higher compliance with chemotherapy.

gastric cancer; laparoscopic surgery; adjuvant chemotherapy; compliance

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.009

400021 重庆市中医院肿瘤科

陶劲，400021 重庆市中医院肿瘤科；

E-mail:1456949633@qq.com

R 735.2

A

1002-7386(2017)12-1796-03

2016-11-25)