肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用进展

黄斐斐，张 雯，陈 莲，张一凡，李 凡

·专题研究·

肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用进展

黄斐斐1，张 雯2，陈 莲3，张一凡4*，李 凡5*

肺康复被公认为是慢性阻塞性肺疾病患者除了氧疗和药物治疗之外的有效治疗方法，但肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中开展的研究仍较少。本文综述了近年来慢性阻塞性肺疾病及其急性加重后刚出院的慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的应用情况及相关研究报道，介绍了目前肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中实施的常见内容，旨在提高医生对肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重中应用的认识，促进慢性阻塞性肺疾病肺康复的发展。

肺疾病，慢性阻塞性；康复；综述

黄斐斐，张雯，陈莲，等.肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的应用进展[J].中国全科医学，2017，20(18)：2176-2182.[www.chinagp.net]

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GLOD)2016预测：

本文创新点：

(1)本文系统论述了慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)早期肺康复的可行性及实施效果：AECOPD早期肺康复虽尚未形成方案和评估共识，但是目前研究表明患者能从早期肺康复中受益；(2)本文系统介绍了AECOPD早期肺康复的临床常用方法：为临床开展慢性阻塞性肺疾病早期肺康复提供了一些参考思路。

至2020年，慢性阻塞性肺疾病(COPD)将位居全球死亡原因的第3位[1]。COPD患者每年发生急性加重的次数为0.5～3.5次，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者医疗费用支出的主要部分[2]。约有30%的AECOPD住院治疗患者在出院后8周内因复发再住院[3]。AECOPD对患者的生活质量、疾病进程和社会经济负担有严重的负面影响。肺康复对于COPD稳定期患者的积极作用目前已经形成共识。近年来大量研究指出，无论是稳定期还是急性加重期，COPD患者均应进行肺康复[4-14]。本文对近年来AECOPD及急性加重后刚出院的患者肺康复的应用情况及相关研究进行综述，旨在促进COPD肺康复的发展。

1 肺康复的概念和AECOPD患者肺康复的目的

2013年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对肺康复的定义如下：肺康复是在充分、全面评估患者病情后给予的一种个体化综合干预，包括运动训练、呼吸训练、健康教育、营养干预、心理支持及行为干预等，涉及多个学科，旨在提高慢性呼吸系统疾病患者的躯体健康和心理健康，促进其长期保持健康的行为[4]。AECOPD患者肺康复的目的是减少因COPD急性发作所致肌肉力量、运动能力、体力活动和健康相关生活质量[5]等下降，提高AECOPD患者的应对技巧、及时就医、减轻病情、降低住院率及缩短住院时间[6]。在患者AECOPD或者AECOPD后刚出院就开始的肺康复干预被认为是早期肺康复。

2 AECOPD患者肺康复的可行性及实施效果

MAN等[7]进行了AECOPD后入院患者早期肺康复治疗的有效性和可行性研究,其为42例AECOPD入院患者提供8周的早期肺康复治疗，3个月后观察增量穿梭行走测试、圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)、慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)、一般健康状况评价情况，发现早期肺康复治疗能够明显改善患者活动耐力、健康相关生活质量，并减少短期和长期的急救次数。

一项大型回顾性队列研究报道对1 826例AECOPD患者在急性加重恢复早期(发作后10 d内)进行肺康复运动训练，结果显示不论患者呼吸困难严重程度如何，即使存在轻微活动呼吸困难的AECOPD患者，进行较低强度的早期肺康复运动训练均是可行的，能明显提高患者的运动耐力，重度呼吸困难患者6 min步行试验改善更明显[8]。此研究结果表明AECOPD患者早期肺康复运动训练是可行的，且呼吸困难严重的患者从中受益更大。

2011年来自Cochrane的一项包括432例患者、9个临床试验的荟萃分析提出，对AECOPD患者入院后行早期肺康复干预，其在改善患者运动能力、健康相关生活质量的同时，还能降低再入院风险和病死率；值得一提的是入选的临床试验肺康复干预均包含运动训练[9]。

SPRUIT等[4]和BOLTON等[10]报道AECOPD患者实施早期肺康复能够阻止躯体功能快速下降；REVITT等[11]报道AECOPD患者7周(4周院内、3周院外)肺康复后在运动能力和健康状况均改善的同时1年内再入院率明显降低；ZAINULDIN等[12]报道重症住院AECOPD患者肺康复30 d可降低再入院率。以上研究均肯定了AECOPD患者早期肺康复的可行性及实施效果。

2015年的一项研究报道指出在101例AECOPD患者入院后第2天即开展早期肺康复干预直到出院，干预组6 min步行试验、指脉氧饱和度、呼吸困难程度较对照组均明显改善且无不良事件发生[13]，肯定了早期肺康复干预的安全性。

然而目前关于AECOPD患者肺康复的临床研究大多样本量较小(<100例)，缺乏更多大样本研究，尚未形成AECOPD患者肺康复的方案和评估共识。目前临床常用于评估AECOPD患者肺康复的主要内容包括：(1)呼吸困难：呼吸困难评分量表、Borg评分表、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)；(2)运动能力：6 min步行试验、往返步行距离；(3)生活质量：健康相关生活质量问卷(HRQL)、SGRQ、CRQ；(4)综合评估指数：BODE指数〔体质指数(BMI)、气流阻塞、呼吸困难、运动能力〕；(5)再入院率等。AECOPD患者较COPD稳定期患者运动能力及心肺功能均下降，重症患者尤甚，常用于评估COPD稳定期患者的心肺运动试验因为安全性及存在患者无法配合等情况在早期肺康复的实际应用中存在诸多问题[14]。

3 AECOPD患者肺康复的临床常见方法

3.1 运动训练 运动训练是COPD患者稳定期肺康复强调的核心内容之一，主要指骨骼肌锻炼。已公认COPD稳定期患者存在的骨骼肌功能失调会影响患者活动能力和运动耐量，且骨骼肌功能失调与COPD患者发病率和病死率增加有关[15-16]。循证医学证实COPD稳定期患者通过运动训练可以改善活动能力和运动耐量[1,4]。而AECOPD患者因缺乏运动、系统炎症、激素药物的应用等原因，骨骼肌功能失调更为严重。有研究证实AECOPD患者从出院时到出院后3个月股四头肌力量仍持续下降[17]。

运动训练包括力量训练和耐力训练。AECOPD患者的运动训练在临床中多采用力量训练和耐力训练相结合的方式，常见的方法包括被动推拿、按摩放松训练、踝泵运动训练、直腿抬高运动、扶床站立、阻抗训练和步行训练等。研究表明间歇运动和持续运动两种训练方法在提高COPD患者运动能力及改善其呼吸困难、焦虑抑郁情况、健康相关生活质量方面无明显差异[18-19]。就AECOPD患者早期是否需要开展运动训练还存在争议。争议的内容包括：AECOPD患者早期运动训练是否能够改善骨骼肌功能失调，早期运动训练是否会加重炎症[20-21]和肌肉氧化应激，还有运动训练后虽然患者骨骼肌功能失调得到改善，但其是否最终受益。TROOSTERS等[22]研究显示AECOPD患者在住院期间给予高强度的股四头肌阻抗训练后没有加重系统炎症〔由C反应蛋白(CRP)和中性粒细胞分数来反映〕，且干预组股四头肌等速肌力增加了10%，肌肉活检也证实对合成代谢-分解代谢平衡有利。BORGES等[23]则指出住院期间抗阻训练可提高AECOPD患者6 min步行试验距离、生活质量及下肢的肌肉力量，并不改变炎性指标水平〔CRP和白介素(IL)-12、p70、IL-8、IL-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)〕。GREENING等[24]通过对389例AECOPD患者行早期肺康复提出渐进式极量运动训练不应在急性阶段早期开始，12个月内不但不降低再入院的风险或促进身体功能恢复(评价指标包括增量往返步行试验和耐力往返步行试验、最大的股四头肌等长收缩强度测量、SGRQ)，还增加12个月内患病率。TANG等[25]研究指出低强度和中等强度运动训练在AECOPD患者运动能力改善方面无明显差异。以上研究除了表明渐进式极量运动训练并不适合于早期肺康复外，还提示如何开展安全的、能耐受的、对骨骼肌有合成代谢效应的或将分解代谢降低到最小的肺康复运动训练且患者最终受益，需要更多的、更大样本量的研究来进一步探索，早日就AECOPD患者肺康复运动训练的内容、时间、频率以及强度形成共识。

3.2 呼吸训练 呼吸训练能提高患者呼吸肌功能、促进排痰、改善肺组织血液代谢、增加气体交换效率。呼吸训练分为呼吸方式训练和呼吸肌肉锻炼两类。AECOPD患者只要病情能耐受均应进行呼吸方式训练，有效的呼吸方式训练有缩唇式呼吸和腹式呼吸。呼吸肌肉锻炼包括吸气肌锻炼和呼气肌锻炼。GEDDES等[26]认为吸气肌锻炼能改善患者吸气肌的强度、耐力、运动耐量、呼吸困难指数以及生活质量。公认的吸气肌锻炼方法有3种：阈值压力负荷训练、阻力呼吸训练和重复呼吸环路二氧化碳过度通气训练。WEINER等[27]发现呼气肌锻炼可改善患者的呼气肌肌力和耐力，明显增加6 min步行试验距离，但患者呼吸困难的感觉没有减轻。呼吸方式训练常作为AECOPD患者临床组合式肺康复的一部分，是否需要给予AECOPD患者呼吸肌肉锻炼，以及进行呼吸肌肉锻炼的有效性和安全性还缺乏相应的研究论证。

3.3 神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激可使特定的肌群被动地节律性收缩，防止失神经支配肌肉萎缩，保持肌肉重量，促进周围神经再生和改善神经支配器官功能，增加肌肉收缩力和改善生活质量[28]。神经肌肉电刺激可改善患者肌肉的血液循环和淋巴回流，有保证肌肉正常代谢等作用[29]。COUILLARD等[30]认为膈肌起搏等神经肌肉电刺激技术有望取代经典传统康复训练模式，除了适用于COPD稳定期患者，还适用于极重度、AECOPD感染控制后和需要机械通气的患者。有个案报道指出：45 min的经皮神经电刺激穴位也能够减轻AECOPD患者呼吸困难的程度[31]。无论是COPD稳定期还是急性期，神经肌肉电刺激的应用仍需更多的研究探索。

3.4 超短波治疗 AECOPD的发病机制与吸入有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应有关[32]，肺内炎性细胞被激活后释放白三烯B4、IL-8、TNF-α等炎性递质，从而导致黏液细胞和杯状细胞化生、增生，黏液分泌过多，肺间质纤维化和肺组织结构破坏。超短波治疗能增强机体巨噬细胞吞噬功能及免疫功能，促进支气管及其周围组织修复，改善患者肺通气功能[33]。超短波治疗后AECOPD患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)水平降低，气道炎症减轻[34-35]。超短波治疗对急性、亚急性炎症的良好效果已形成共识，可作为肺康复治疗手段之一并应用于AECOPD患者。

3.5 健康教育 健康教育是通过对患者进行系统、有计划、有组织的教育，使患者自觉采纳有益于健康的行为和生活方式[36]。健康教育可以使患者获得更全面的COPD及AECOPD知识，提高治疗依从性，促使患者改变不良生活方式[37]，提高自我护理、健康行为及日常生活活动能力等，从而改善生活质量。研究发现，仅约50%的COPD患者能完全遵医嘱服药，10%的患者能正确使用吸入药物，因此易导致治疗失败、急性加重及反复发作[38-39]。对AECOPD患者健康教育的主要内容包括：(1)呼吸系统介绍，COPD及AECOPD知识介绍；(2)教育和劝导戒烟[40]，避免接触刺激性气体等；(3)COPD及AECOPD的临床治疗(药物、氧疗、机械通气等)；(4)COPD及AECOPD的护理要点(定时通风、根据天气增减衣物、指导有效排痰等)；(5)肺康复知识介绍(运动训练、呼吸训练、物理治疗等[41])；(6)预防急性加重；(7)管理情绪、压力和焦虑；(8)健康饮食、养生[42]及其他中医知识等。

3.6 营养干预 COPD患者，尤其是老年患者多因膈肌疲劳、组织缺氧、精神压抑、长期摄入能量不足、消化吸收功能下降等原因致消耗增多、代谢降低而存在不同程度的营养不良。AECOPD时期因为感染、缺氧、应激等情况，能量消耗进一步增加，对增加营养摄入的需求更高，因此对患者进行合理的营养支持尤为重要。合理的营养支持可改善AECOPD患者的血气功能和肺功能，提高临床疗效，有利于缓解疾病进展和改善预后[43]。营养状态的改善能增强机体免疫功能，肠内营养优于肠外营养[44]。AECOPD患者的营养干预应根据个体差异科学膳食，适当增加高蛋白、高热量、富含维生素以及易消化的食物摄入，必要时给予药理营养素调理代谢紊乱和免疫功能。常用的代谢调理营养素包括免疫调节剂(谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸)、重组人生长激素和微生态制剂(益生菌、益生元、合生元)等[45]。

3.7 心理支持与疏导 COPD稳定期患者抑郁发生率为10%～42%，焦虑发生率为10%～19%[46]，AECOPD患者因疾病加重、应激等情况，抑郁、焦虑发生率还将增高。焦虑、抑郁影响患者生活质量，并与患者再入院和预后相关[47]。抑郁情绪还导致患者无法完成肺康复治疗[1]。因此，有必要对COPD患者进行定期心理评估和干预，且在AECOPD时重新评估和干预。评估患者的心理状况之后，可以通过交流、鼓励、启发等心理支持和疏导手段，使患者树立正面信念[48]，坚持治疗，消除不必要的焦虑、抑郁情绪，提高生活质量及肺康复运动训练的效果[49]。

4 AECOPD患者肺康复的介入时机和长期效应

PUHAN等[50]指出早期肺康复(AECOPD发作2周内)较晚期肺康复(AECOPD发作6个月后处于稳定期时)可让患者的呼吸困难程度更快地恢复到急性发作前。AECOPD患者肺康复研究报道最早的开始时间为患者入院后48 h内[15]。CLINI等[8]的一项大型回顾性队列研究指出在急性发作后7～10 d开始肺康复能使患者活动耐力明显改善。有观点提出对于气管插管、机械通气的患者于感染控制后进行肺康复有利于缓解脱机和脱机后的咳嗽、咳痰[51]。更多的观点主张肺康复的开始时间应该遵从患者依从性和耐受性个体化制定[8-14]。AECOPD患者何时行肺康复能最大限度受益尚未形成共识。

AECOPD患者肺康复多长时间可以受益及其长期效应是患者和医生共同关注的问题。研究表明，AECOPD发作后行持续12周的肺康复对患者生活质量和运动能力有显著效应[52]。短时间的肺康复(为期3周)在AECOPD的治疗中也是有益的[53]。COPD及AECOPD患者经过6～12周的肺康复治疗的益处会在12～18个月后逐渐减退[54],实施肺康复后的维持策略，患者可获得更大的持续益处[55]。

5 AECOPD患者肺康复的实施现状及前景展望

尽管有很多的证据说明AECOPD早期肺康复是可行且有效的，但AECOPD患者中接受肺康复的不足1.2%[56]。有研究报道住院的448例AECOPD患者中，仅有90例出院后进行肺康复，最后仅43例(9.6%)接受了继续肺康复[57]。另一项研究也显示，128例AECOPD患者被推荐参加肺康复，但只有30%的患者参加了初步评估，仅9%的患者完成肺康复[58]。加拿大一项在急性医疗机构开展的研究表明，55%的医院中不到25%的AECOPD患者得到肺康复转诊[59]。患者不能或拒绝参加或中途退出均不能从肺康复中获益，肺康复开展困难的主要原因是卫生保健人员对推广肺康复缺乏信心和信念、不熟悉指南和缺少时间[60]。在国内，肺康复开展困难除了以上原因外，还存在普遍重视药物治疗、对肺康复治疗不够重视、患者及家属对肺康复知识认识不足而缺乏依从性、从事肺康复干预的人员及硬件配备不足等原因。

AECOPD严重影响患者的生活质量、缩短患者寿命、增加患者经济负担。减少COPD患者急性发作的次数，缩短AECOPD患者的住院时间，尽可能帮助AECOPD患者把肺功能、运动耐量以及生活质量恢复到急性发作之前，具有重大的意义。临床医生应该根据患者的实际情况，综合考虑各方面的因素，制定个体化的肺康复方案。针对AECOPD患者肺康复仍需进行更多的研究验证，以期找到更优化的肺康复方案、肺康复疗程和具体的肺康复技术。

作者贡献：黄斐斐进行文章构思与设计、资料收集整理、撰写论文及修订；张雯指导研究设计与实施；陈莲参与资料收集整理；张一凡、李凡进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

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Recent Developments in the Application of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANGFei-fei1,ZHANGWen2，CHEN-Lian3，ZHANGYi-fan4*，LIFan5*

1.DepartmentofGeriatrics,ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China2.DepartmentofRehabilitationMedicine,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai200080,China3.DepartmentofRehabilitationMedicine，ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China4.EmergencyandCriticalCareMedicineDepartment,ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China5.RespiratoryDepartment，ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China

*Correspondingauthor:ZHANGYi-fan,Chiefphysician;E-mail：zhangyf1156@163.com

LIFan，Associateprofessor，Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com

Pulmonary rehabilitation is widely regarded as an effective treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in addition to oxygen therapy and pharmacologic therapy.However,there are few studies about pulmonary rehabilitation applied to patients with acute exacerbation of COPD(AECOPD).We reviewed the articles about early application of pulmonary rehabilitation in AECOPD patients or discharged AECOPD patients in recent years,interpreted the common methods of pulmonary rehabilitation used for the patients,with a view to increasing the awareness of pulmonary rehabilitation in health care providers,and promoting the development of pulmonary rehabilitation for COPD.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Rehabilitation;Review

上海市卫生和计划生育委员会科研项目青年项目(20154Y0114)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.002

2016-12-25；

2017-04-16)

1.201600上海市第五康复医院老年医学科

2.200080上海市第一人民医院康复医学科

3.201600上海市第五康复医院康复医学科

4.201600上海市松江区中心医院急诊危重病科

5.201600上海市松江区中心医院呼吸内科

*通信作者：张一凡，主任医师；E-mail：zhangyf1156@163.com

李凡，副教授，主任医师；E-mail:lifanking2015@163.com