辅食喂养热点问题及相关研究进展

冯 超，关宏岩，朱宗涵

(首都儿科研究所，北京 100020)

辅食喂养热点问题及相关研究进展

冯 超，关宏岩，朱宗涵

(首都儿科研究所，北京 100020)

科学合理的辅食喂养不仅可以保证婴幼儿良好的生长发育，而且有利于婴幼儿形成健康的饮食习惯。世界卫生组织在2002年提出了婴幼儿全球喂养策略，建议婴幼儿应纯母乳喂养至6个月，然后继续母乳喂养的同时开始添加辅食。2007年国家卫计委出台的《婴幼儿喂养策略》提出了相同的建议。随着婴幼儿辅食喂养与健康相关研究的不断深入，世界各国婴幼儿辅食喂养指南也在不断完善和更新。该文对欧美、澳大利亚、日本和我国最新发布的婴幼儿辅食喂养指南中辅食添加时间、顺序及种类、铁的补充和食物过敏等热点问题的最新建议与相关研究进行综述，为基层开展婴幼儿辅食喂养指导提供参考。

辅食；喂养；指南；婴幼儿

世界卫生组织定义辅食喂养是指当母乳无法满足婴幼儿营养需求时，需要添加除母乳以外的其他食物，这个过程称为辅食喂养(在日本的指南中使用离乳这一词汇，离乳定义为从母乳或奶粉等乳汁营养过渡到幼儿食物的过程)。近年来，随着我国居民生活水平的提高，儿童生长发育水平得到明显改善，但是婴幼儿不合理的辅食添加现象仍然存在，尤其是农村地区6～23月龄婴幼儿的辅食喂养以植物性食物为主，存在能量密度低，微量元素摄入不足等问题，导致我国农村儿童营养不良和营养性贫血的大面积发生。因此，本文通过收集中国营养学会中国居民膳食指南2016、中华医学会儿科学分会2009年发布的婴幼儿喂养建议、美国儿科学会2012年最新的第七版儿科营养学手册、欧洲儿科肠胃病、肝病和营养协会2008年的婴幼儿辅食喂养建议、日本厚生劳动省2007年的离乳食品喂养指南和澳大利亚国家健康医学研究学会2012年的最新婴幼儿辅食喂养指南，对各指南中辅食添加时间、顺序及种类、铁的补充、食物过敏等热点问题的最新推荐和相关研究进展进行全面介绍和总结，从而更好地指导我国婴幼儿科学、合理的添加辅食，为儿童早期健康提供充足的营养保障。

1辅食的引入时间

1.1各指南辅食最佳引入时间的推荐

在适宜的时间添加辅食不仅有利于婴儿的生理健康，同时可以促进其心理健康发展。2012年张亚果等人的研究显示，过早添加辅食(早于4个月)可能会对婴幼儿生长发育水平产生影响，易造成儿童期肥胖；同时2008年程肉梅等人的研究还发现过早添加辅食容易引起婴儿消化不良性腹泻。由于单纯母乳无法满足6月龄及以上婴儿的营养需求，晚于6月龄添加辅食也易造成婴幼儿营养不良，影响其神经系统的发育。日本厚生劳动省提到，在适宜的时间添加辅食对婴幼儿及其父母的负担最轻，有助于婴幼儿心理发展。

目前，在国际上关于辅食最佳引入时间的建议有两种观点：①世界卫生组织在2002年建议婴幼儿纯母乳喂养至6月龄后开始添加辅食，同时继续母乳喂养至2岁。我国国家卫计委、我国营养学会、美国儿科学会和澳大利亚国家健康医学研究会均支持并采取了这项建议[1-2]；②中华医学会儿科学分会、欧洲儿科肠胃病、肝病和营养学会与日本厚生劳动省建议婴儿在4～6月龄可以开始添加辅食。

满6月龄添加辅食的建议不仅考虑到6月龄婴儿胃肠道等消化器官已相对发育完善，口腔运动能力、味觉、嗅觉、触觉等感知觉及心理、认知和行为能力也发育成熟，同时也注重纯母乳喂养至6月龄后添加辅食带来的潜在益处。母乳中的营养成分可增进肠道上皮、肠道粘膜功能和肠神经系统的生长、发育和成熟，对胃肠道和呼吸道感染提供保护作用。2012年Kramer等人和2014年彭庆斌等人的研究指出，与母乳喂养3～4月龄相比，纯母乳喂养6个月可以减少胃肠道感染发生的风险。同时，该研究得出，尽管婴儿辅食添加的时间需个体化，但是有证据显示无论在发达国家，还是在发展中国家推荐婴儿纯母乳喂养6个月后添加辅食不会产生明显的风险[3]。不仅如此，Skledar等人的研究发现：6月龄后添加辅食可以减少儿童肥胖发生的风险，并降低儿童超重和肥胖率[4]。但是，许多研究者发现，纯母乳喂养至6月龄后添加辅食可能会导致婴幼儿贫血的发生。2008年Eva等人的研究显示，6月龄母乳喂养婴儿的血清铁蛋白含量明显低于混合喂养婴儿和配方奶喂养婴儿，其铁缺乏率也相对较高。而Chantry等人2007年对美国12～24月龄婴幼儿进行的母乳喂养与缺铁的相关研究发现：婴幼儿低血清铁蛋白及贫血史与纯母乳喂养超过6个月存在相关性。因此，许多国家的指南建议在婴儿4～6月龄时开始添加富铁食物。

综上所述，无论是婴儿满6月龄添加辅食的建议，还是在4～6月龄添加辅食建议都有各自的推荐依据。辅食最佳引入时间建议应考虑当地的经济、文化水平等因素，各地区应坚持本地区的官方指南。提示，我国应坚持国家卫计委发布的《婴幼儿喂养策略》，纯母乳喂养满6月龄后开始添加辅食。

1.2国内外婴幼儿辅食添加时间的现状

近年来，各国研究人员针对不同国家和地区婴幼儿的喂养状况进行了调查，结果发现：各国辅食添加的实际情况各不相同，辅食添加过早的现象仍然存在。2008年Siega-Riz等人进行的美国婴幼儿喂养状况调查结果发现，4月龄的婴儿中，有40%的婴儿已经开始添加谷物，17%已经开始添加水果及蔬菜；而到5月龄时，有80%的婴幼儿已经开始接受辅食。2010年澳大利亚的婴幼儿喂养状况调查显示，澳大利亚婴幼儿辅食引入时间的中位数为4.7月龄，4月龄的婴儿中有35.3%已经引入辅食。一项来自丹麦的调查研究发现：在4月龄时，有3%的纯母乳喂养婴儿、12%的部分母乳喂养婴儿和17%的非母乳喂养婴儿已经接受辅食，大部分婴儿是在4～6月龄开始接受辅食[5]。冯瑶等人在2012年对我国中西部12省40个县的调查资料显示，在我国农村地区，有40%的看护人在婴儿6个月前就开始添加了辅食，甚至有个别看护人在婴儿未满月时就开始添加谷类食物。

综上所述，世界各国辅食添加不合理现象仍然存在。其中，我国农村地区辅食添加不合理的情况尤为严重。因此，制定结合科学合理的辅食喂养指南，并开展针对婴幼儿的营养指导与干预，是改善婴幼儿营养状况的重要措施。

2辅食添加的顺序及种类

各指南都建议首先添加的辅食种类应是富含铁的食物。其中，我国营养学会和澳大利亚国家健康医学研究学会的指南中建议首次添加强化铁谷物和肉泥等富含铁的泥糊状食物。做出这种推荐的原因在于，6月龄婴儿最容易出现缺铁性贫血，母乳不能为其提供充足的铁元素，需要添加富含铁的辅食来补充铁的不足，预防缺铁性贫血。因此，强化铁谷物及肉类食物的辅食结构已经成为预防婴儿缺铁性贫血的一项重要措施。

在美国、澳大利亚、我国营养学会和中华医学会儿科学分会的喂养指南中，除了建议首先添加富含铁食物(强化铁米粉和肉类)以外，蔬菜、水果、豆腐和奶制品等也应该及时添加，保持食物种类的多样化，确保婴儿摄入充足的能量和适宜的营养。

另一方面，日本厚生劳动省的喂养指南建议首先添加过敏反应少的、泥糊状的大米粥，当孩子适应以后，开始尝试添加蔬菜泥和水果泥；然后尝试添加研碎了的豆腐和鱼等。同时提到辅食性状的变化应符合婴儿咀嚼能力的发育，从泥糊状无需咀嚼的食物开始，过渡到可以用舌头捣碎的辅食，逐渐到牙龈可以捣碎的食物，最后到牙龈咀嚼的食物。

3铁的补充

婴儿从母体获得的铁以及纯母乳喂养可以满足其前6个月铁的需求。当婴儿6月龄以后，从母体获得的铁和母乳喂养并不能完全满足其铁的需求，辅食成为婴儿铁的主要来源。由于6～23月龄是婴幼儿缺铁性贫血的高发阶段，不合理的辅食添加，如辅食添加时间过晚，动物性食物添加过少等原因很容易造成婴幼儿缺铁，进一步导致缺铁性贫血。大量的研究证据表明，缺铁性贫血可能影响儿童生长发育、运动和免疫等各种功能。因此，适宜的辅食添加对婴幼儿铁的补充及预防缺铁性贫血尤为重要。

中华医学会儿科学分会、美国儿科协会与日本厚生劳动省针对足月儿和早产儿分别给出了关于铁补充的具体建议，见下表。

尽管各指南关于辅食最佳引入时间的建议略有不同，但均推荐首次添加的辅食应富含铁，如强化铁的谷类食物和肉类食物。同时，各指南均强调在婴儿日常饮食中保持动物性食物的摄入。

表1 中华医学会儿科学分会、美国儿科协会与日本厚生劳动省关于铁补充的建议

2015年，欧洲儿科肝病、肠胃病与营养学会发表的一篇文章质疑美国儿科协会4月龄开始补充铁元素的建议，该研究指出，在婴儿贫血患病率较高的人群中，为4～6月的婴幼儿龄补充铁元素可以有效降低其贫血患病率。然而，在婴儿贫血患病率较低的人群中，给4～6月婴幼儿龄补充铁元素可以降低缺铁性贫血患病率的证据并不充足[6]。因此，该研究认为婴儿是否需要在4～6月龄补充铁剂要根据其富铁食物的添加情况和所在地区经济、缺铁性贫血患病率的水平而定。

4食物过敏

食物过敏是指人体对食物中抗原物质产生的由免疫介导的不良反应。美国儿科学会将食物过敏定义为：“机体对摄入的食物蛋白反复发生异常的免疫反应”。根据Caffarelli等人和Prescott等人在2011年的调查显示，西方国家儿童过敏性疾病和食物过敏发生的频率逐年递增。因此，各国研究人员对食物过敏都进行了大量的研究，本文将围绕关于食物过敏最新研究以及各指南中有关食物过敏方面的建议进行论述。

4.1辅食添加与食物过敏关系的研究进展

过去几十年，关于辅食添加与食物过敏关系的研究一直是国际上的热点讨论。20世纪90年代，世界卫生组织推荐婴幼儿应在6月龄后开始添加辅食，并建议推迟过敏性食物的添加[7]。然而，在过去几十年里，食物过敏的发生率并没有下降，反而呈上升趋势[8-9]。最近几年，越来越多的研究者发现：限制或延迟辅食添加并不能有效预防食物过敏，反而有可能增加食物过敏发生的风险。Nwaru等[10]的观察性研究显示，相比于正常添加谷物、鱼和鸡蛋等辅食，延迟添加谷物、鱼和鸡蛋将会增加5岁时哮喘、过敏性鼻炎和食物过敏发生的风险。

随着食物过敏相关研究的不断深入，许多研究者发现在婴儿4～6月龄添加过敏性食物可以提高婴儿口腔耐受能力，预防食物过敏的发生[11]。2015年Fleischer等[12]对640名母乳喂养的4～11月龄儿童进行花生添加的随机对照双盲实验，结果发现，早期给花生过敏高危儿童添加花生，可以降低其花生过敏发生的风险，而且不论是白人儿童、黑人儿童和亚洲儿童都有预防效果。

综上所述，限制或推迟添加过敏性食物的引入时间并不能对食物过敏及过敏性疾病的发展起到显著的保护作用。相反，早期添加过敏性食物可能会增加婴幼儿口腔耐受能力，预防食物过敏及过敏性疾病的发生。

4.2各国指南中有关预防食物过敏的建议

单一食物引入的方法可以刺激婴儿的味觉发育，也可以帮助观察婴儿是否会出现食物不良反应，特别是过敏反应。因此，在预防食物过敏的添加辅食的方法方面，各国指南均建议每次只给婴儿添加一种新食物，等婴儿逐渐适应之后再添加其他辅食。

我国营养学会、中华医学会儿科学分会、欧美、澳大利亚等指南均提出：限制或推迟添加过敏性食物并不能有效预防食物过敏。而2007年日本厚生劳动省针对婴儿高致敏食物的添加提出了建议，认为荞麦、青花鱼、鱿鱼、虾、蟹、贝类等容易过敏的食物应该推迟至婴儿9月龄后开始添加。

4.3过敏高危儿童如何预防食物过敏

中华医学会儿科学分会定义过敏高危儿童是指有特应性疾病(包括哮喘、变应性鼻炎、特应性皮炎、食物过敏)家族史阳性者(至少一位一级亲属患过敏性疾病)和曾发生食物或环境过敏原致敏的儿童。有关母乳喂养可以预防食物过敏和过敏性疾病的观点一直是国际上的研究热点。针对过敏高危儿童，美国儿科学会和中华医学会儿科学分会提出了相同的观点，他们认为过敏高危儿童纯母乳喂养至4个月可以降低其2岁以内特应性皮炎和牛奶过敏的累计发病率。这一观点得到了当时许多研究的认同[13]。2015年，一项荟萃分析文章的结果显示，纯母乳喂养3～4个月可以降低2岁以下儿童发生湿疹的风险，但是由于文献数量和质量的原因，该研究并没有得到关于母乳喂养与食物过敏之间的相关性。同时，该研究也发现母乳喂养可以减少儿童5～18岁时哮喘发生的风险，也可以降低中低经济水平地区儿童5岁以内过敏性鼻炎发生的风险[14]。

综上所述，尽管相关研究证据不充足，但仍然应坚持美国儿科协会和中华医学会儿科学分会指南中母乳喂养可以作为初级预防食物过敏及过敏性疾病的观点；其次有关母乳喂养对食物过敏及过敏性疾病的影响仍需要继续进行研究。最后，对于无法母乳喂养的婴儿，应选择水解蛋白配方奶来预防食物过敏及过敏性疾病。

2017年2月，美国儿科学会根据2015年Fleischer等人的花生过敏实验制定了关于预防花生过敏的最新指南：①严重湿疹或鸡蛋过敏的婴儿，通过花生特异性IgE检测和过敏原皮肤点刺实验(skin prick test,SPT)进行评估后决定是否引入花生；引入时间为4～6月龄；②轻度至中度湿疹的婴儿，应根据家庭饮食习惯在6月龄辅食添加后引入花生食物；③无湿疹或食物过敏的儿童，可根据家庭饮食习惯，在适宜的年龄引入花生食品。其中，指南建议引入花生应配合辅食添加同时进行[15]。

5总结

综上所述，在辅食最佳引入时间方面，目前大部分国家与学会机构都支持并采纳了世界卫生组织的纯母乳喂养至满6月龄开始添加辅食的建议，国家卫计委也支持并采纳此项建议。另外，在辅食种类及顺序方面，各指南都建议首次为婴儿添加富含铁的食物，同时要保持食物种类的多样化。各指南都非常重视婴儿铁的补充，在首次添加食物的建议和日常饮食中保证动物性食物的摄入方面都达成了共识。关于食物过敏，各指南均提出：限制过敏性食物的添加并不能有效预防食物过敏的发生。同时，应坚持母乳喂养作为初级预防食物过敏及过敏性疾病的措施。

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[专业责任编辑： 王慰敏]

Research progress on hot spot issues of complementary feeding and correlated studies at home and abroad

FENG Chao, GUAN Hong-yan, ZHU Zong-han

(CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China)

Scientific and reasonable complementary feeding can not only ensure good growth and development of infants and young children, but help to cultivate healthy eating habits. Global Strategy for Infant and Young Children Feeding was proposed in 2002 by WHO，which suggested exclusive breastfeeding for six months for infants and nutritionally-adequate complementary foods at 6 months together with continuing breastfeeding up to 2 years of age or beyond. In 2007 similar recommendations were proposed by National Health and Family Planning Commission of People’s Republic of China. As researches on infant complementary feeding and health gradually increase, many complementary feeding guidelines are updated and improved worldwide. This paper summarized guideline recommendations about timing of first introduction of complementary food, category of complementary food, iron supplements and food allergy from Europe, United States, Australia, Japan and China. Meanwhile, this paper concluded studies of the topics mentioned above to provide reference for guiding how to assist complementary feeding.

complementary food；feeding；guideline；infant and young children

2017-03-06

国家高技术研究发展计划(863计划资助项目)(编号：2014AA022303)

冯 超(1991)，男，在读硕士，主要从事为儿童营养的研究。

1]关宏岩，副研究员。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.042

R174

A

1673-5293(2017)05-0612-04

[通讯作者2]朱宗涵，研究员。