前列地尔联合高压氧治疗先心合并重度肺动脉高压患儿的疗效分析

朱秀若，朱秀梅，张建华，朱 宁，万 诚，丁玲利，姜文兵

(1.温州市人民医院、温州市妇幼保健院，浙江 温州325000 ；2.温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属育英儿童医院，浙江 温州325000)

前列地尔联合高压氧治疗先心合并重度肺动脉高压患儿的疗效分析

朱秀若1，朱秀梅1，张建华1，朱 宁2，万 诚1，丁玲利1，姜文兵2

(1.温州市人民医院、温州市妇幼保健院，浙江 温州325000 ；2.温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属育英儿童医院，浙江 温州325000)

目的 分析前列地尔+高压氧(HBO)联合治疗对先天性心脏病(CHD)合并重度肺动脉高压(PAH)患儿的临床效果。方法 分析2014年6月至2016年12月在温州市人民医院接受治疗的92例CHD伴重度PAH患儿的临床资料。根据治疗方式的不同，将入选患儿分成治疗组(常规治疗+HBO+前列地尔治疗，48例)和对照组(常规药物治疗，44例)。比较两组患儿的一般资料及入院时(T0)、手术治疗15d后(T1)及术后10d(T2)各时点的血流动力学[包括肺动脉平均压(MPAP)、平均体循环压(MSAP)、体循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)及肺动脉压/主动脉压(Pp/Ps)]等变化情况及动脉血氧饱和度(SaO2)水平。结果 两组患儿的一般资料无显著统计学差异(P>0.05)。治疗组患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在T1时刻均低于治疗组，有统计学差异(t值分别为2.42、2.32、2.03，均P<0.05)，在T2时刻进一步降低，有统计学差异(t值分别为2.06、2.12、2.25，均P<0.05)，；而SaO2在TI期明显上升(t=3.23，P<0.05)，手术后显著升高(t=9.09，P<0.01)，均有统计学意义。结论 与单独药物治疗相比，前列地尔+HBO联合治疗CHB合并重度PAH患儿的临床疗效更为突出，降低MPAP和提升SaO2的效果更为明显，用药时应注意相关事项。

肺动脉高压；先天性心脏病；前列地尔；高压氧

临床上肺动脉高压(pulmonary hypertension, PAH)是静息状态下各种原因导致的右心导管测定肺动脉平均压(mean pulmonary arterial pressure,MPAP)至少为25mmHg的一组生理病理综合征，PAH属于先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)常见并发症之一，是患者是否可以行手术治疗的决定性因素之一[1]。未行手术治疗的CHD患者约30%会出现PAH，手术后存活者中约15%会发生PAH。及早诊治PAH可以使20%者的病情维持稳定，有的甚至可以痊愈[2]。大部分CHD患儿会接受手术治疗，然而如何在手术前使上升的MPAP下降是治疗的关键，强心、药物降压、吸氧以及利尿是目前主要的降压手段[3]。本研究旨在通过对CHD伴重度PAH患儿采用前列地尔+高压氧(hyperbaric oxygenation,HBO)联合治疗，现将该治疗方式进行临床疗效分析。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2014年6月至2016年12月在温州市人民医院接受治疗的92例CHD伴重度PAH患儿的临床资料。

入选标准：①年龄0.5～12岁；②经入院查体及超声心动图确诊，PAP至少为80mmHg或PAP/主动脉压比值至少为0.75，右心导管测定MPAP至少为60mmHg；③先天性室问隔缺损；④经我院医学伦理委员会批准，患儿家长知情同意此次研究并签署相关知情同意书。

排除标准：①存在心力衰竭或其它心脏畸形患儿；②住院期间死亡患儿；③艾森曼格综合征患儿。

1.2病例分组

本研究根据治疗方式的不同，将入选患儿分成治疗组(常规治疗+HBO+前列地尔治疗，48例)和对照组(常规药物治疗，44例)。

1.3研究方法

对照组：入院后接受每天3次，每次0.5h鼻导管间断吸氧处理，每分钟静脉输注多巴胺3～5μg·kg-1·min-1；呋塞米每天2次，5～20mg·kg-1·次-1；接受肺炎及心功能衰竭等并发症对症治疗，直至术前1d结束，治疗周期为15d。

治疗组：在对照组基础上添加HBO及前列地尔治疗，在手术前15d联合行HBO(1次/d)的治疗，即第1次将治疗压力设定成0.11kPa，先将压力上升20min，共吸氧2次，25min/次，间歇5min用以空气的吸入，再次减压20min，总共90min。之后以增加0.01mPa/d的速度逐渐将压力上升至0.20mPa。同时添加每分钟静脉输注前列地尔2～5ng·kg-1·min-1治疗，周期为15d。

观察指标：观察并记录两组患者的手术时间、住重症加强护理病房(intensive care unit,ICU)时间、主动脉阻闭时间及体外循环时间(cardiopulmonary bypass time ,CPBT)。分别记录两组患者在入院时(T0)、手术前治疗15d(T1)及术后10d(T2)各时点的血流动力学：包括MPAP、平均体循环动脉压(mean systemic arterial pressure,MSAP)、体循环阻力(systemic vascular resistance,SVR)、肺循环阻力(pulmonary circulation resistance,PVR)及肺动脉压/主动脉压(pulmonary artery pressure/aortic pressure, Pp/Ps)等变化情况及动脉血氧饱和度(arterial blood oxygen saturation,SaO2)水平。

1.4统计学方法

2结果

2.1一般资料

本研究共纳入92例CHD伴重度PAH患儿，其中治疗组48例，对照组44例。两组患儿的一般资料无显著统计学差异(P>0.05)。

2.2体肺血流动力学

表2、表3、表4结果提示，两组患者的MPAP、PVR及Pp/Ps在入院时(T0时刻)没有统计学差异(P>0.05)；两组在用药后(T1时刻)及手术后(T2时刻)治疗组MPAP、MSAP、PVR及Pp/Ps均低于对照组，两组有统计学意义(P<0.05)，治疗组SaO2进一步升高，两组有统计学差异(P<0.05)，尤其在手术后，SaO2上升幅度明显，两组有统计学差异(P<0.01)。

Table 1 Comparison of general data between two groups

项目治疗组(n=48)对照组(n=44)χ2P男16(33.3)14(31.8)0.0350.73女32(66.7)30(68.2)0.0240.88年龄(岁)10.1±4.68.9±3.71.3710.17BMI(kg/m2)21.9±2.922.2±3.10.4800.63合并先天性畸形 中重度三尖瓣关闭不全6(12.5)5(11.4)0.0160.90 动脉导管未闭10(20.8)11(25.0)0.2260.63 房间隔缺损10(20.8)11(25.0)0.2260.63室间隔缺损类型 膜周36(75.0)30(68.2)0.4870.46 干下12(25.0)14(31.8)0.5270.47住ICU时间(d)4.8±0.94.6±0.91.0650.29手术时间(min)164.5±27.4154.9±21.71.8520.07主动脉阻闭时间(min)34.3±5.932.2±8.31.4080.16CPBT(min)62.3±8.059.7±9.21.4490.15

表2 两组患者在T0时刻体肺血流动力学水平比较±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

组别例数(n)MPAP(mmHg)MSAP(mmHg)SVR(dyns/m3)PVR(dyns/m3)Pp/PsSaO2(%)治疗组4857.2±10.480.4±4.21429.9±338.3926.1±119.80.69±0.180.95±0.03对照组4451.1±8.977.6±5.51251.1±271.2887.4±129.10.59±0.260.98±0.02t2.422.762.232.322.033.32P<0.05<0.01<0.05<0.05<0.05<0.05

注：1mmHg=0.133kPa。

表4 两组患者在T2时刻肺血流动力学水平比较±S)

注：1mmHg=0.133kPa。

3讨论

3.1降低肺动脉高压的优点

临床上CHD畸形的程度及范围是CHD患儿手术时机及治疗方法选择的决定因素。轻微而简单的畸形不会影响患者的血流动力学水平，故可以终身不接受任何治疗；严重者在出生后就必须即刻接受手术治疗，否则患儿将面临死亡。在左向右分流的CHD患儿中，PAH往往呈渐进性发展，大部分患儿特别是医疗技术水平落后地区者就诊时PAH就已经进展为中重度，一旦演变为艾森曼格综合征就会彻底错失手术机会[4]。故在手术前适当使PAH降低不但给手术创造了良好的环境，而且还可以在一定程度上使术后并发症发生率下降。

3.2前列地尔在先天性心脏病患儿中的应用

前列地尔属于内源性物质之一，有着广泛生物活性的特点，主要灭活于肺循环代谢，大部分分解代谢于肺循环，因此静脉给药对体循环的作用不及肺循环。前列地尔被注入人体内后，结合前列腺素受体，将腺苷酸环化酶激活，导致血管不断扩张，有效改善了患儿体内的血液动力学水平，以使血管平滑肌细胞中环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)水平上升的方式达到使血管扩张的目的，使外周阻力下降。此外，其还可以有效阻碍血小板凝集，使血栓素A2水平和血小板高反应性降低，阻碍血小板活化，逆转血栓周围已被活化的血小板，增进红细胞变形功能[5]。除此之外，前列地尔可以增进甘油三酯的水解能力,使脂蛋白酶活化，调节血液及血脂黏稠度，具有直接溶栓的作用[6]。前列地尔给药时需注意以下几点：一旦出现副作用，需立即变更给药的速度或者终止给药等；不可与输液以外的其它药品混合使用；与输液混合后必须在2h内使用，不可使用残液；遵医嘱使用；严重心功能不全、眼压亢进或青光眼、既往存在胃溃疡合并症及间质性肺炎者慎用。

据报道，手术前使用前列地尔能明显改善CHD合并PAH患儿的心功能和肺功能，不但疗效好，而且安全可靠；此外，患儿用药后的左心射血分数、氧合指数及肺动脉压与临床症状等均会有所改善，大大缩短了患者的住院时间，节省住院费用，提升了生活质量[7]。本研究结果显示，两组患者的MPAP、MSAP、SVR、PVR及Pp/Ps治疗组的水平均低于对照组，两组有统计学差异(P<0.05)，提示CHD合并PAH患儿使用前列地尔能明显降低PVR及MPAP，提升氧合指数、动脉氧分压及氧饱和度，增进心肺功能，与上述报道结果相吻合。

3.3高压氧在先天性心脏病患儿中的应用

肺血管收缩强烈主要由低氧导致，HBO可以有效改善微循环和氧分压，使肺血管痉挛症状得以缓解，进而缓解患儿的低氧状态[8]。本研究结果显示，治疗组患者经前列地尔+HBO联合治疗后术前的PVR及MPAP较对照组显著降低，而SaO2水平上升幅度也很大，说明手术前行前列地尔+HBO联合治疗可以有效降低PAP值至安全范围，确保了手术安全性，在CHD合并重度PAH患者提高SaO2及降低PAP方面可能存在一定的协同作用[9]。PAH患者猛然处于高压富氧状态会出现心肌顿抑症状，为了尽量避免此类现象的出现，要求患者入院后即接受常规吸氧处理，并在手术前15d以逐步增压的方式行HBO治疗，让患者良好地适应该治疗方式，降低不良反应发生率。此外，联合治疗还可以最大程度地使SaO2水平上升，PAH值下降，且基本不会影响MSAP，疗效显著。手术后，CHD患儿可以适当接受一些阻力与有氧相结合的康复运动，加强患儿心理护理，通过行为、态度及语言等在精神上支持、鼓励患儿，在疾病治疗护理、出院指导及合理膳食等方面对患儿给予科学的健康教育，促进CHD患儿早日康复。

总之，CHD合并重度PAH患儿手术前行前列地尔+HBO联合治疗可以显著提高SaO2，降低PAP，安全可靠、临床显著，值得推广。

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[4]钱红波,胡选义,吴观生,等.先天性心脏病合并重度肺动脉高压临床分析[J].贵阳医学院学报, 2011,36(1):67-70.

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[专业责任编辑：吴红艳]

Clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation on treating children with CHB accompanied with severe PAH

ZHU Xiu-ruo1, ZHU Xiu-mei1, ZHANG Jian-hua1, ZHU Ning2, WAN Cheng1, DING Ling-li1，JIANG Nv-bin

(1.WenzhouPeople’sHospital,WenzhouCityMaternalandChildHealthCare,ZhejiangWenzhou325000,China;2.TheSecondHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,YuyingChildren’sHospitalAffiliatedtoWenzhouMedicalCollege,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To analyze the clinical effect of alprostadil combined with hyperbaric oxygenation (HBO) on treating children with congenital heart disease (CHB) accompanied with severe pulmonary artery hypertension (PAH). Methods Clinical data of 92 patients with CHB accompanied with severe PAH receiving treatment in Wenzhou People’s Hospital from June 2014 to December 2016 were retrospectively analyzed. Patients were divided into treatment group (conventional therapy+HBO+alprostadil, 48 cases) and control group (conventional therapy, 44 cases) according to different treatment. The general information and hemodynamics indexes including mean pulmonary arterial pressure (MPAP), mean systemic arterial pressure (MSAP), systemic vascular resistance (SVP), pulmonary vascular resistance (PVR), pulmonary artery pressure/aortic pressure (Pp/Ps) and arterial blood oxygen saturation (SaO2) at admission (T0), 15 days after surgery (T1) and 10 days after surgery (T2) were compared between two groups. Results The general information in two groups had no statistical difference (P>0.05). Compared to the control group, the values of MPAP, PVR and Pp/Ps at T1 were lower in the treatment group with statistical differences (tvalue was 2.42，2.32 and 2.03, respectively, allP<0.05). They decreased further at T2 with statistical differences (tvalue was 2.06, 2.12 and 2.25, respectively, allP<0.05). The levels of SaO2at T1 (t=3.23,P<0.05) and after operation (t=9.09,P<0.01) were obviously higher, and the differences were statistically significant. Conclusion Compared to the treatment with simple drug, the treatment of alprostadil +HBO has better clinical effect on the patients with CHB accompanied with severe PAH. It can depress PAP and enhance SaO2. Pay attention to the related matters when using alprostadil. Interventions such as cardiac rehabilitation exercise and psychological health should be strengthened after operation. It’s worth promoting.

pulmonary artery hypertension (PAH); congenital heart disease (CHD); alprostadil; hyperbaric oxygenation (HBO)

2017-03-03

朱秀若(1979-)，女，主管护师，从事心血管疾病的护理管理与健康教育。

姜文兵，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.036

R725.1

A

1673-5293(2017)05-0595-02