综合系统评估降低会阴侧切率的临床研究

单晓雪，蔡彩萍

(1.温州市中医院妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院产科，浙江 温州 325000)

综合系统评估降低会阴侧切率的临床研究

单晓雪1，蔡彩萍2

(1.温州市中医院妇产科，浙江 温州 325000；2.温州医科大学附属第一医院产科，浙江 温州 325000)

目的 探讨产妇分娩时进行综合系统评估对限制会阴侧切的效果。方法 选择温州市中医院妇产科2015年6月至2016年12月接收的初产妇280例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组均140例，对照组采用传统产程护理，按产科传统的服务模式进行，观察组在分娩期当胎头拔露至2.5cm左右运用系统综合评估方法进行评估，≥20分时给予会阴切开，<20分时限制会阴切开，比较两组孕产妇会阴情况及母婴结局。结果 对照组140例初产妇中，会阴侧切率为35.00%(49/140)，会阴完整率为7.86%(11/140)，会阴裂伤率为57.14%(80/140)，观察组分别为22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，观察组会阴侧切率显著低于对照组(χ2=6.670，P<0.05)，会阴完整率显著高于对照组(χ2=5.518，P<0.05)，两组会阴裂伤率无显著性差异(χ2=0.369，P>0.05)。两组患者产后出血量、产后6h会阴疼痛VAS比较无无显著性差异(t值分别为1.017、0.236，均P>0.05)，观察组会阴疼痛VAS在产后12h、24h均显著低于对照组(t值分别为2.367、2.948，均P<0.05)，且产后恢复性交时间显著低于对照组(t=3.037，P<0.05)，两组患者住院时间、新生儿出生Apgar评分(1min和5min)比较无无显著性差异(t值分别为0.217、0.206，均P>0.05)，新生儿头皮血肿发生率无显著性差异(χ2=0.515，P>0.05)。结论 综合系统评估可降低初产妇会阴侧切率，有助于保持会阴完整，降低并发症。

综合评估；初产妇；分娩；会阴侧切

会阴侧切即会阴切开缝合术，是分娩时第二产程中进行的手术，可缩短第二产程，避免胎儿娩出时母体骨盆周围的软组织严重裂伤，但有实践证明会阴侧切近期可导致切口局部疼痛、水肿和感染，远期可导致性生活满意度下降等[1-2]。我国会阴侧切术是产科常见的手术，部分地区会阴侧切率高达85%～90%，而据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)推荐的合理会阴侧切率为20%。因此，降低会阴侧切率的研究是目前助产士工作的首要目标。一些研究者探索不同的助产方式以降低阴道分娩产妇的会阴侧切率[3]，但目前对于系统综合评估方法在降低会阴侧切率的临床研究较少，且尚无统一标准。本项目运用系统综合评估方法综合评估会阴条件，减少不必要的会阴切开手术，取得良好效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月至2016年12月在温州市中医院妇产科产前检查的280名初产妇作为研究对象，患者均无产道发育异常，均为单胎头位，孕妇年龄2l～33岁，平均年龄27.22±4.53岁，孕周38～41周，平均39.45±3.97周。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组均140例，所有孕妇均对本研究知情且同意参与。两组孕产妇年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、 孕次、产次、月经史等一般资料比较均无显著性差异(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1系统综合评估方法

参照以往文献报道[4]，由我科8位副高职称以上产科医师、3位副高以上助产士及5位高年资中级职称助产士多次讨论后制定，评分内容包括：是否存在妊娠合并症需要缩短产程、会阴条件评估、胎儿评估、产力及产妇宫缩时配合呼吸使用腹压程度等，具体评分细则见表1。

表1 系统综合评估细则

Table 1 Details of comprehensive systematic assessment

项目1分2分3分妊娠合并症无轻度中度或两种及以上合并症会阴条件 阴裂长度(cm)3～7>7<3 会阴弹性皮肤褶皱多皮肤褶皱少会阴皮肤紧绷,水肿 厚度肥厚普通薄瘦 炎症无-有阴道、外阴炎胎儿评估 体重(g)<30003000～3500>3500 异常情况胎心正常、无羊水污染-胎心异常或有羊水污染产力适中过弱过强产妇宫缩时配合呼吸使用腹压程度配合好基本配合不能配合

1.2.2助产方法

对照组140例初产妇采用传统产程护理，按产科传统的服务模式进行。观察组140例初产妇在分娩期当胎头拔露至2.5cm左右运用系统综合评估方法进行评估，≥20分时给予会阴切开，<20分时限制会阴切开。

1.3观察指标

主要观察指标包括：①比较两组产妇的会阴侧切率及裂伤程度、产后出血率及新生儿窒息情况率数等，其中会阴裂伤程度参考妇产科学第8版将会阴裂伤分四度：Ⅰ度裂伤指会阴皮肤与粘膜，但不涉及肌肉及筋膜；Ⅱ度裂伤指裂伤除表浅组织外，盆地肌肉和粘膜也被裂伤，但未达肛门括约肌；Ⅲ度裂伤向会阴深部扩展，肛门括约肌已断裂，Ⅳ度裂伤即严重者破裂可达直肠壁，引起大便失禁；②采用称重法评估产后24小时出血量；③新生儿结局：出生1min、5min时新生儿出生Apgar评分；④分别于产后6h、12h、24h采用线性视觉模拟标尺评分法(visual analoguescale，VAS)评估会阴疼痛程度。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组患者会阴情况比较

对照组140例初产妇中，会阴侧切率为35.00%(49/140)，会阴完整率为7.86%(11/140)，会阴裂伤率为57.14%(80/140)，观察组分别为22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，观察组会阴侧切率显著低于对照组(P<0.05)，会阴完整率显著高于对照组(P<0.05)，两组会阴裂伤率无显著性差异(P>0.05)，均以Ⅰ度裂伤最为常见，其次为II度裂伤，无Ⅲ度Ⅳ度裂伤发生，见表1。

表2 两组患者会阴情况比较[n(%)]

Table 2 Comparison of perineum situation between two groups[n(%)]

2.2两组患者母婴结局比较

两组患者产后出血量、产后6h会阴疼痛VAS比较无无显著性差异(均P>0.05)，观察组会阴疼痛VAS在产后12h、24h均显著低于对照组(均P<0.05)，且产后恢复性交时间显著低于对照组(P<0.05)，两组患者住院时间、新生儿出生Apgar评分(1min和5min)比较无无显著性差异(均P>0.05)，新生儿头皮血肿发生率无显著性差异(P>0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of maternal and infant outcomes

项目对照组(n=140)观察组(n=140)t/χ2P产后出血量(mL)148.42±32.38124.18±29.341.0170.248会阴疼痛VAS(分) 产后6h8.27±2.048.13±1.930.2360.779 产后12h7.46±1.985.01±1.422.3670.048 产后24h7.13±1.674.85±1.072.9480.041产后恢复性交时间(d)82.19±19.9861.27±17.523.0370.028住院时间(y)4.02±0.853.87±0.740.9820.371新生儿出生Apgar评分 1min9.56±1.079.75±1.120.2170.792 5min9.89±1.029.91±0.970.2060.801新生儿头皮血肿3(2.14)5(3.57)0.5150.473

3讨论

3.1会阴侧切对产妇的影响

Frankman等于2009年调查发现，美国会阴侧切率从1979年的60.9%下降到2004年的24.5%，而我国不同地区或医院，会阴切开在头位分娩中几乎成为常规。会阴侧切目的是扩大产道出口、减少盆底阻力、加速分娩以避免会阴及盆底组织严重裂伤，但若过度夸大使用则可引起近期和远期并发症。会阴侧切虽创伤小，但因切口靠近肛门及尿道，且产后受恶露的影响，切口部位易引起感染，据报道，产后侧切部位感染发生率为10.0%～17.0%，同时，会阴伤口疼痛易使产妇产生心理障碍，甚至会影响母乳喂养，此外，会阴侧切还可导致、产后出血量多、性生活障碍、盆底肌肉功能障碍等[5-6]。Bonnet等[7]研究认为会阴切开术引起产时出血量多，是产后出血的危险因素。Lurie等[2]对有会阴切开术病史的妇女随访进行前瞻性研究，证实会阴切开术后妇女大多性生活满意度下降。甚至有文献报道，预防性使用会阴切开术在特殊分娩情况如肩难产或者器械助产、枕后位、巨大胎等中也不一定能够有效地预防Ⅲ～Ⅳ度会阴裂伤[8]。因此，如何既保证母儿安全，又降低会阴侧切并发症，最大限度上保持产妇会阴的完整性是助产士追求的目标。

3.2综合系统评估对降低会阴侧切率的作用

会阴切开术切开会阴浅横肌和深横肌、球海绵体肌及部分肛提肌。目前会阴切开的指征包括：估计会阴裂伤不可避免、阴体过高会阴弹性差或并发有炎症水肿、胎头娩出时很可能会发生较严重的会阴裂伤、产妇有妊娠合并症或并发症需要缩短第二产程、胎儿因素等。研究报道，限制性会阴侧切在头位自然分娩过程中应用不仅可保持会阴的完整性，且对母儿预后无不良影响[9]。郭培奋等[10]报道限制会阴切开不增加严重会阴裂伤与新生儿窒息率，不延长产程，头位初胎自然产时没有必要常规会阴切开。目前对于系统综合评估方法尚未有统一标准，本研究在之前文献报道的基础上[4]，结合临产中实际情况，由我院妇产科8位副高职称以上产科医师、3位副高以上助产士及5位高年资中级职称助产士多次讨论后制定系统综合评估的评分细则，包括是否存在妊娠合并症需要缩短产程、会阴条件评估、胎儿评估、产力及产妇宫缩时配合呼吸使用腹压程度等。

李海英等[11]回顾性分析了经阴道自然分娩的单胎头位足月初产妇中侧切组和非侧切组的资料，结果发现分娩后侧切组压力性尿失、禁会阴疼痛发生率高于非侧切组，且侧切组Ⅰ类肌纤维损伤及疲劳度重于非侧切组，Ⅱ类肌纤维损伤侧切组肌电值损伤重于非侧切组，得出结论：会阴侧切对女性盆底结构和功能损伤重于非会阴侧切，会阴侧切可有效缩短产程，但不能对近期盆底功能起到保护作用。另有Dietz等[12]提示会阴侧切对Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维盆底肌力及疲劳度有一定的损伤。以上文献报道均说明孕产妇在接受会阴侧切的同时，可导致一些远期并发症。本研究结果发现，观察组孕妇在分娩期当胎头拔露至2.5cm左右运用系统综合评估方法进行评估，有需要的进行会阴侧切，结果发现，观察组会阴侧切率和会阴完整率分别为22.14%、17.14%，对照组分别为35.00%、7.86%，观察组会阴侧切率显著低于对照组(P<0.05)，会阴完整率显著高于对照组(P<0.05)，两组会阴裂伤率无显著性差异(χ2=0.369，P>0.05)，提示运用系统综合评估方法不仅可降低会阴侧切率、提高会阴完整率，且不增加会阴裂伤率。此外，在对两组母婴结局的比较后发现，观察组会阴疼痛VAS在产后12h、24h均显著低于对照组(均P<0.05)，且产后恢复性交时间显著低于对照组(P<0.05)，提示系统综合评估方法可显著减少产妇会阴疼痛感，提高生活质量。

综上所述，会阴侧切虽然可在短时间内结束分娩，避免产妇严重的会阴撕裂和新生儿窒息，但其近期和远期并发症也不容忽视，本研究采用综合系统评估方法，降低了初产妇会阴侧切率，有助于保持会阴完整，降低并发症，值得在临床推广。

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[11]李海英,王忠民,吴晓爽,等.会阴侧切对女性盆底功能的近期影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2013,29(5):377-380.

[12]Dietz H P,Shek K L,Chantarasorn V,etal.Do women notice the effect of childbirth-related pelvic floor trauma?[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2012,52(3):277-281.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Clinical study of comprehensive system assessment on reducing the rate of lateral episiotomy

SHAN Xiao-xue1, CAI Cai-ping2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology;theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the effect of comprehensive systematic assessment on limitation of lateral perineotomy during delivery. Methods Altogether 280 primiparas admitted in department of obstetrics and gynecology of Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method with 140 cases in each group. Cases in the control group

traditional labor nursing, proceeded according to traditional service mode of obstetrics. Cases in the observation group were assessed with comprehensive systematic assessment when fetal head was exposed to about 2.5 cm in delivery period, and treated with episiotomy when scored 20 and above. Limitation of episiotomy was implemented when they were scored below 20. Perineum condition and maternal and neonatal outcomes of patients in two groups were compared. Results Episiotomy rate of 140 cases in the control group was 35.00% (49/140), perineum intact rate was 7.86% (11/140) and perineal laceration rate was 57.14% (80/140). Those in the observation group were 22.14% (31/140), 17.14% (24/140) and 60.71% (85/140), respectively. Episiotomy rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=6.670,P<0.05), and perineum intact rate was significantly higher than that in the control group (χ2=5.518,P<0.05). But there was no significant difference in perineal laceration rate between two groups (χ2=0.369,P>0.05). Moreover, there was no significant difference in postpartum hemorrhage amount and perineal pain VAS at 6h after delivery between two groups (tvalue was 1.017 and 0.236, respectively, bothP>0.05), but perineal pain VAS at 12h and 24h after delivery in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 2.367 and 2.948, respectively, bothP<0.05). Time to resume sexual intercourse after birth in the observation group was significantly shorter than that in the control group (t=3.037,P<0.05). There was no significant difference in length of hospital stay and neonatal Apgar score at birth (1min and 5min) between two groups (tvalue was 0.217 and 0.206, respectively, bothP>0.05), and there was no significant difference in incidence of neonatal scalp hematoma between two groups (χ2=0.515,P>0.05). Conclusion Comprehensive systematic evaluation could reduce primipara episiotomy rate and help to keep the perineum intact and reduce complications.

comprehensive assessment; primipara; delivery; episiotomy

2017-04-07

温州市科技局资助项目(编号：2015Y0067)

单晓雪(1979-)，女，主管护师，主要从事妇产科临床工作。

蔡彩萍，主任护师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.021

R719

A

1673-5293(2017)05-0550-03