胃癌患者全胃切除术后家庭肠内营养可行性研究

张明， 朱信强， 丁闯， 孔令永， 陈焰

作者单位： 223800 江苏 宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 普外科

胃癌患者全胃切除术后家庭肠内营养可行性研究

张明， 朱信强， 丁闯， 孔令永， 陈焰

作者单位： 223800 江苏 宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院 普外科

目的 探讨胃癌全胃切除术后日常家庭肠内营养的可行性。方法 将南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院2013年2月至2015年10月收治的40例全胃切除术患者，按抽签分组法分为试验组20例(患者出院后仍保留鼻空肠营养管4周)和对照组20例(患者出院时即拔除鼻空肠营养管)。观察患者出院后4周的营养摄入量、营养参数、生活质量和医疗费用。结果 出院后4周，对照组患者体重下降较试验组更多，试验组患者右手握力大于对照组，且血浆总蛋白、血红蛋白含量高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组上臂肌围、血浆白蛋白相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。EORTC QLQ-C30生活质量量表评分显示，试验组的整体健康状态、情绪功能优于对照组，症状量表中试验组患者恶心呕吐及疲劳症状均小于对照组(均P<0.05)；但在腹泻及医疗费用中，试验组高于对照组(均P<0.05)；两组患者躯体功能、睡眠障碍相比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 胃癌患者全胃切除术后实施家庭肠内营养不仅能改善营养状况、提高生活质量，而且安全简便，不良反应发生率低，安全可行。

胃肿瘤； 胃切除术； 生活质量； 问卷调查； 肠内营养

胃癌的发病率居恶性肿瘤第4位，死亡率居第2位[1-2]。胃癌患者手术后由于手术创伤、应激反应等原因大多存在不同程度的营养不良，加上术后一定时间的禁食等因素，进一步加重了患者的营养不良[3-4]。Ryan等[5]发现，胃癌患者术后摄入的能量只能满足机体需要量的65%。最近一项研究也发现，胃癌患者术后减轻5%～12%的体重，超过一半的患者体重减轻大于术前体重的10%[6]。研究已经证实，加速康复外科医疗及护理使得胃肠癌手术患者的康复速度加快、住院时间缩短[7]。但患者出院后家庭肠内营养可行性研究少见报道，为此我们进行本研究，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选择2013年2月至2015年10月宿迁市人民医院普外科收治的全胃切除胃癌患者为研究对象。入组标准：无明显肝肾功能损伤，无糖尿病及严重心脑肺部疾病，术前胃镜及病理确诊胃癌(进展期)；手术方式为全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合。共40例入组。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。术前抽签分组，40例患者术中放置鼻空肠营养管，深度调至Treitz韧带以下20 cm，其中20例患者出院时仍保留鼻空肠营养管4周为试验组，另20例患者出院时即拔除鼻空肠营养管为对照组。

1.2 营养治疗方式

40例患者术后第2天给予经鼻空肠营养管肠内营养，应用肠内营养混悬液(能全力)。首日剂量250 ml，逐日按250 ml递增至每日1 000 ml，不足水分和电解质经静脉补充。对照组20例患者出院时即拔除鼻肠营养管。试验组患者出院后保留鼻肠营养管仍然予肠内营养，能全力每日500～1 000 ml，辅以流质饮食，持续4周。

1.3 观察指标

1.3.1 营养指标 出院后4周回访，采血检测总蛋白、白蛋白、血红蛋白，并测量患者体重变化(术前体重-出院4周后体重)、右手握力(采用美国手部法协会推荐的端坐位、屈肘90°姿势下的握力测试)及上臂肌围。

1.3.2 生活质量评估 40例患者在出院后4周回访时独立完成汉语版EORTC QLQ-C30生活质量调查问卷，评估患者的总体健康状况、躯体功能状态、疲劳状态、恶心呕吐、医疗费用等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

试验组男18例，女2例；年龄(57.38±6.92)岁；肿瘤位于贲门8例，胃体7例，胃窦5例；住院(16.5±3.4)d。对照组男16例，女4例；年龄(59.26±7.31)岁；肿瘤位于贲门9例，胃体6例，胃窦5例；住院(17.2±2.6) d。两组一般资料比较差异无统计意义(P>0.05)，具有可比性。40例患者在研究过程中生命体征平稳、无严重并发症及死亡，无失访患者。11例患者出现腹胀、腹泻，其中试验组6例，对照组5例，经调整肠内营养输注速度及营养液温度后症状改善。

2.2 营养指标

两组患者出院后4周平均体重较术前均下降，但对照组患者体重下降较试验组更多，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者右手握力大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者上臂肌围相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 试验组和对照组患者体重变化、右手握力及上臂肌围比较

试验组患者血清总蛋白、血红蛋白含量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但白蛋白两组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 试验组和对照组患者出院后4周血清总蛋白、白蛋白、血红蛋白比较(g/L)

2.3 EORTC QLQ-C30生活质量评分

出院后4周回访时患者均独立完成了汉语版EORTC QLQ-C30量表的填写，能根据表格要求按自己感觉给出0～9不同分值(表3)。由表3可见，试验组患者的整体健康状态、情绪功能优于对照组。症状量表中，试验组患者恶心呕吐及疲劳症状均小于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)；但在腹泻及医疗费用消耗中试验组要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者躯体功能、睡眠障碍相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 EORTC QLQ-C30量表评价患者生活质量情况

3 讨论

胃癌患者由于长期消耗，术前即存在不同程度的营养不良，加上手术使患者机体处于应激、高代谢状态，全胃切除后，上消化道失去正常解剖生理结构将加重患者营养不良的程度[8]。研究显示，营养不良的胃肠癌患者在实施术前和术后营养支持后，术后并发症及非感染并发症发生率均低于未施行营养支持组[2，9]。

胃癌根治术创伤大，患者术后出现营养障碍、免疫功能低下，降低了患者生活质量。营养不良患者术后极易发生感染、肺功能障碍、胃肠吻合口瘘、以及切口愈合不良等并发症[10]。研究表明，伴有营养不良的肿瘤患者术后并发症的发生率和死亡率明显高于营养状况良好者。营养支持治疗可以改善患者预后，维持体重及内脏蛋白，减少术后并发症发生率，是胃癌术后非常重要的治疗方法之一。目前对手术后患者行营养支持治疗已经成为外科医生的共识。肠内营养有口服和经导管输入两种途径。Shastri等[11]发现，消化道肿瘤患者术后使用鼻肠营养管或鼻胃营养管是安全的，与肠外营养相比不会增加术后的并发症及病死率。

本研究中，试验组及对照组患者手术后，体重都有明显的减轻，但试验组患者体重减轻小于对照组，血清总蛋白及血红蛋白含量高于对照组，右手握力也高于对照组(均P<0.05)。生活质量是基于个人感受的主观概念，是由多个层次内容构成，影响个人的生理、心理和社会方面[12]。随着经济的发展，人们生活水平的提高，对生活质量的追求日趋严苛。在医疗系统的各个领域，生活质量已经成为衡量很多质量方法效果的重要指标。胃癌引起的各种生理病理变化均可导致患者各方面的变化，包括躯体功能、生理功能、社会活动状态及精神状态等，从而影响患者的生活质量。欧洲癌症研究与治疗组织于1993年推出了QLQ-C30量表[13]。EORTC QLQ-C30量表已经翻译成中文，其效度也在癌症患者中得到了研究，具有较高的信度和效度[14]。本研究采用EORTC QLQ-C30量表对胃癌全胃切除术后患者的生活质量进行评估，判断家庭肠内营养支持治疗是否具有优越性。EORTC QLQ-C30评价显示，采用4周家庭肠内营养支持治疗的患者整体健康状态要优于对照组；症状量表中恶性呕吐、疲劳症状低于对照组。但医疗费用高于对照组，这与肠内营养剂的使用有关。两组患者睡眠障碍与躯体功能无明显异常。

总之，给胃癌根治术后患者行家庭鼻肠营养管肠内营养治疗营养不良是可行的，安全的，明显改善了胃癌患者术后的生活质量。

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Study on the feasibility of enteral nutrition after total gastrectomy for gastric cancer 4 weeks home

ZHANGMing,ZHUXinqiang,DINGChuang,KONGLingyong,CHENYan.

(DepartmentofGeneralSurgery,SuqianPeople’sHospital,Suqian223800,China)

Correspondenceauthor:ZHANGMing,Email:zhangmingwhere@hotmail.com

Objective To evaluate the feasibility of daily home enteral nutrition after total gastrectomy. Methods A total of 40 patients underwent total gastrectomy in the Nanjing Drum-tower Hospital group in Suqian People’s Hospital from February 2013 to October 2015 were divided into the experimental group(20 patients were remained nasojejunal feeding tube for 4 weeks after discharge) and the control group(20 patients were removed nasojejunal feeding tube after discharge) according to the sortition randomization method. Main outcome measured nutritional intake, nutritional parameters, quality of life, and health care costs. Results After 4 weeks, compared with the two groups of nutrition indicators, the patients in the control group decreased more weight than in the experimental group. The right hand grip, total protein, and hemoglobin content in the experimental group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant(allP<0.05). There were no statistically significant differences between two groups in upper arm muscle circumference and albumin(P>0.05). EORTC QLQ-C30 quality of life score showed that the experimental group’s overall health status and emotional function were better than those of the control group. The symptom scale showed that nausea and vomiting and fatigue symptoms in the experimental group were less than those in the control group(P<0.05); but the diarrhea and medical expenditure in the experimental group were higher than those in the control group(P<0.05). There were no statistically significant differences in physical function, sleep disorders between the two groups(P>0.05). Conclusion Home enteral nutrition tube can improve the nutritional status and quality of life for patients who underwent total gastrectomy. It is safe, easy used and feasible, with low incidence of adverse reactions.

Stomach neoplasms; Gastrectomy; Quality of life; Questionnaires; Enteral nutrition

张明， Email：zhangmingwhere@hotmail.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.02.013

1674-4136(2017)02-0113-04

2016-08-15][本文编辑：李庆]