盆腔内肿物导致经盆腔坐骨神经出口狭窄诊治

王嘉鹏+林霞+刘平

【摘要】 目的 探讨盆腔内肿物导致经盆腔坐骨神经出口狭窄的诊断及治疗方法， 以提高临床治疗效果。方法 11例盆腔内肿物压迫坐骨神经盆腔出口导致坐骨神经症状的患者， 均给予联合手术治疗， 总结诊断及治疗方法， 观察治疗效果。结果 患者平均手术时间为170 min， 平均出血量为400 ml， 术后无感染， 无明显并发症。术中切除肿物均为妇科相关良性肿物， 术后患者症状明显改善， 疼痛、神经麻痹症状基本消失， 肌力减退者经术后康复治疗1个月后， 均有所恢复。11例患者经手术治疗后痊愈8例（72.7%）， 显效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 无效0例（0）， 总有效率为100.0%。结论 盆腔内肿物压迫坐骨神经骨盆出口时， 常被误诊为其他骨科及神经科疾病， 当解除其压迫症状， 疗效显著， 应给予临床重视。

【关键词】 坐骨神经盆腔出口；盆腔肿物；手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.027

临床中偶会遇到一些坐骨神经损伤表现的女性患者， 多为中老年女性， 起病较急， 症状多为坐骨神经刺激表现， 经腰椎磁共振检查无严重腰间盘突出症、椎管狭窄症， 无椎管内肿瘤， 肌电图多提示坐骨神经损伤， 经妇科协助会诊后， 考虑因盆腔内巨大肿物压迫坐骨神经盆腔出口导致坐骨神经症状。本院于2009年7月～2015年12月收治11例因盆腔内巨大肿物压迫坐骨神经盆腔出口导致坐骨神经症状疾病患者， 经外科手术治疗后， 均取得较为满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院2009年7月～2015年12月收治因盆腔内巨大肿物压迫坐骨神经盆腔出口导致坐骨神经症状患者11例， 均为女性， 年龄37～54岁， 平均年龄44.7岁；病程最长4个月， 最短1个月。临床表现为出现臀部及下肢放射性疼痛， 逐渐发生下肢麻木， 肌力减弱， 行走困难， 患者卧床或休息体位改变后症状可有轻度缓解， 行走或站立时患侧肢体疼痛加剧， 大腿后侧及小腿外侧有麻木感， 个别患者患侧足部、底部也会有麻木感， 伴有轻度肌肉萎缩， 其中1例较为严重者出现下肢肌力减退。患者病程中可有体重减轻， 经神经内科及内分泌科检查后排除相关专科临床诊断。经骨科查体明显为坐骨神经损伤表现， 梨状肌处无压痛及放射痛， 下肢旋转试验阴性。胸椎、腰椎磁共振未查及明显椎间盘突出压迫及占位性改变， 未查及明显椎管狭窄导致硬膜囊受压改变。肌电图检查：可出现潜伏期延长呈现震颤电位或冲收缩时单纯相等坐骨神经损伤的表现。坐骨神经上段损伤。结合患者临床体征及相关检查后， 进一步给以患者盆腔彩超、CT及磁共振[选择性水激励脂肪抑制技术（MR-Proset）]对坐骨神经进行检查[1]， 发现患者盆腔内肿物压迫导致盆腔坐骨神经出口狭窄。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 经妇科会诊后给予患者盆腔内肿物切除。

1. 2. 2 骨科联合进行盆腔出口处神经松解治疗， 采用的治疗方法是坐骨神经盆腔出口扩大术， 而彻底松解出口处粘连达盆底筋膜是治疗成败的关键。在大转子附着点内侧横断臀肌显露坐骨神经， 按出口处解剖关系探查狭窄原因， 游离坐骨神经， 给予松解分离神经， 周围筋膜并切断结扎伴行血管， 充分解除引起压迫的因素， 解除纤维条索状组织压迫， 向坐骨大孔处分离， 切除病变组织， 切开坐骨大孔处的韧带进入盆腔， 松解坐骨神经。冲洗缝合， 通过手术要使神经周围和神经表面迂曲的血管明显改善， 但操作要轻柔， 止血要彻底、严密， 以防有再粘连的发生。术后给予消肿、营养神经康复相关治疗。

1. 3 疗效判定标准 疗效判定标准分为痊愈、显效、有效及无效四个等级， 其中， 经治疗临床症状与体征完全消失定为痊愈；经治疗后临床症状与体征基本消失， 劳累后疼痛或不适感定为显效；疼痛明显减轻者定为有效；经手术治疗后症状和体征无明显改善者定为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

2 结果

患者平均手术时间为170 min， 平均出血量为400 ml， 术后无感染， 无明显并发症。术中切除肿物均为妇科相关良性肿物， 术后患者症状明显改善， 疼痛、神经麻痹症状基本消失， 肌力减退者经术后康复治疗1个月后， 均有所恢复。11例患者经手术治疗后痊愈8例（72.7%）， 显效2例（18.2%）， 有效1例（9.1%）， 无效0例（0）， 总有效率为100.0%。

3 讨论

坐骨神经是全身最大的神经， 由梨状肌下孔离开骨盆出现于臀部。坐骨神经受损症状主要是干性受累， 即沿着坐骨神经的放射性疼痛及其所支配区的运动、感觉和反射障碍等， 病程较长者， 可出现小腿萎缩甚至足下垂等症状。坐骨神经出口是坐骨神经穿过骨盆后壁进入臀部的一个骨纤维通道， 上自骨盆口， 下至闭孔内肌下缘。

与其他神经卡压症一样， 坐骨神经盆腔出口狭窄是自骶丛神经分开后， 在走经骨纤维管道离开骨盆达臀部之前因局部病变所引起的嵌压综合征[2]， 导致长时间的持续性压迫刺激引起的臀部深层组织纤维炎是主要致病原因。神经干受压后， 早期表现为功能性改变， 解除压迫后可在短期内恢复， 但长期压迫后， 致使发生器质性改变时， 较难以完全恢复。由于压迫引起神经局部的缺血， 内膜水肿、粘连， 且静脉压升高， 加之机械性压迫因素及粘连形成， 则引起血管支增生扩张和动脉管壁增厚等一系列继发改变[3]。在梨状肌下孔出骨盆处， 如有较大盆腔内肿物压迫坐骨神经， 导致坐骨神经局部出现粘连、水肿， 并出现坐骨干受累的一组临床症状， 等同于坐骨神经盆腔出口狭窄症， 其临床表现很容易被误认为梨状肌综合征、腰椎间盘突出症以及相应神经科疾病。

本病常被误诊为梨状肌综合征。有时被认为是坐骨神经炎或腰腿痛综合征等。国内且有相关妇科疾病引起坐骨神经症状类似报道[4]， 诊断其典型的症状和体征一般诊断并不困难。作者认为明确诊断应根据其典型的坐骨神经痛症状， 且疼痛持续在2个月以上， 保守治疗效果较差。有固定性压痛点， 屈颈试验、直腿抬高试验、下肢内旋试验呈阳性。结合盆腔彩超、盆腔CT及磁共振检查给予排除该类疾病， 如明确该疾病诊断后， 早期行外科手术治疗， 解除对坐骨神经干的压迫[5， 6]， 可达到较好的疗效， 使之尽快减轻临床症状和恢复功能， 希望于临床诊治中给予重视。

参考文献

[1] 李红， 全昌斌， 乔远罡， 等. MR PROSET序列在正常腰骶部脊神经根成像中的应用. 医学影像学杂志， 2011， 21（7）：1066-1068.

[2] 姜云传. 96侧坐骨神经盆腔出口的解剖学观测. 中国中医药咨讯， 2010， 2（8）：64.

[3] 王冰梅. 坐骨神经盆腔出口狭窄症26例手术治疗体会. 中国实用神经疾病杂志， 2011， 14（24）：90-91.

[4] 李美清， 侯海燕， 陈蕊英， 等. 1例深部浸润型子宫内膜异位症累及坐骨神经病灶切除手术的配合. 现代临床护理， 2012， 11（9）：82-83.

[5] 吕志伟， 张廷才. 坐骨神经盆腔出口与坐骨神经痛的应用解剖学研究. 河北联合大学学报（医学版）， 2005， 7（5）：572.

[6] 丁春玉. 综合治疗坐骨神经盆腔出口狭窄综合征128例. 河南中醫， 2005， 25（10）：46.

[收稿日期：2017-03-03]