我国基本公共卫生服务问题与对策研究

才源

[摘 要] 传统的公共卫生服务支付方式，不仅降低了卫生服务机构从业人员的服务积极性，无法满足广大群众基本卫生服务水平，也导致财政资金使用绩效大大降低。改革公共卫生服务支付方式势在必行。通过分析传统支付方式存在的问题，提出改革支付方式的措施。政府应该按项目类别管理，个体项目实行身份证管理，群体项目进行考核管理；建立公共卫生服务信息化系统；居民自主选择卫生服务机构，建立竞争机制；采用公开招标方式确定公共卫生服务机构；制定完善的基本公共卫生服务项目资金的预算管理机制；严格绩效考核管理；市辖区统一管理，资金集中。

[关键词] 支付方式；基本公共卫生服务；绩效考核

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B

一、公共卫生服务概述

“十一五”期间我国医改事业迎来了新一轮改革。自2006年医改启动以来，历经了将近3年的酝酿、反复研讨、调研和修改，于2009年先后出台了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，初步制定了国家基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革试点及基本公共卫生服务均等化等五项重点改革。2009年，卫生部等部委又出台了《国家基本公共服务卫生服务规范（2009年版）》、《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，至此，基本公共卫生服务均等化工作正式启动。以上基本公共卫生服务的提出，从政府角度出发，强化了政府的主导地位，强调了“建立健全由各级政府领导、多部门合作、全社会参与的健康促进与健康教育工作体系和网络”。

所谓基本公共卫生服务，就是个人，包括城市与农村，各个年龄阶层都应该享有的一种社会服务。基本公共卫生服务项目是国家对公共卫生工作投入最大、覆盖范围最广、收益人口最多的公共卫生项目。各级财政均投入了大量资金，从2012年按人均25元投入，2013年的30元，2014的35元，到2015年的40元。目前，各级地方财政按照人均服务标准（40元）乘以该管辖区常住人口数向社区服务中心和各级卫生院分配，拨付补助资金。如何把每人每年的40元钱花到位，花在刀刃上？实际上，现行的基本公共卫生服务资金支付方式存在诸多问题，没有与服务数量、服务质量挂钩；财政资金的使用绩效无

二、基本公共服务卫生资金支付方式定位

基本公共服务卫生资金传统支付方式存在的一个最重要的问题是，财政部门无法准确考核安排到各部门的财政资金的使用与执行情况。从财政部门角度看，基本公共服务卫生资金支付方式改革势在必行，其目的在于：改变传统算切块方式。

改革的基础定位：1.资金的使用方向和用途不变；2.资金的总数量不变；3.各部门工作职责、分工不变；4.改变的是资金支付方式。不再按照传统切块支付方式，改革后的资金支付方式是依据信息化建立一套系统、科学、合理的考核体系，建立有序竞争的分配机制，注重居民对基本公共卫生服务的满意程度、服务质量及数量，按照绩效考核结果及资金使用绩效进行支付。

三、基本公共服务卫生资金支付方式改革具体措施

（一）按项目类别管理，个体项目实行身份证管理，群体项目进行考核管理

基本公共卫生服务项目划分为针对个体和群体两种类型。

个体项目包括特殊疾病患者或特殊人群健康管理，比如儿童、老年人、孕产妇、重性精神疾病患者、糖尿病患者、高血压患者等。个体项目采用服务卡管理，即根据居民刷卡（刷二代身份证）的方式确定财政补助。具体如下：城镇居民以二代身份证为准，在基本公共卫生服务机构建立居民健康档案，刷身份证享受各项基本公共卫生服务，基本公共卫生服务机构上传刷卡的服务项目、数量和标准，财政部门再根据公共卫生服务机构提供的服务项目的数量、质量和相关成本，结算财政补助资金。

群体项目采用考核管理，即依据已建立的项目绩效评价考核标准，由专家组成考核组对项目实施、执行情况进行监督，并按季度、半年、年度考核，最终结合成本因素和考核结果确定财政补助资金。

（二）建立公共卫生服务信息化系统

基本公共卫生服务医疗机构购买基本公共卫生服务项目管理软件，依托财政信息中心建立基本公共卫生服务信息化系统。

该系统的建立同样采用身份证管理，既能调动社区（乡镇）医生的服务积极性，又能实现对基本公共卫生服务机构的有效监管。基本公共卫生服务机构每开展一项免费服务，居民满意了，由居民持身份证在刷卡器上一刷，在公共卫生服务信息化管理系统中留下记录；不满意，就不刷。财政部门再根据刷卡情况给予经费补偿。卫生服务机构划拨经费，由公共卫生服务系统记录确定，这就意味着公共卫生服务机构必须提高为居民提供服务的主动性，必須通过提高服务质量和医术水平等竞争手段获得公共卫生服务收入。不服务，没有经费；服务不满意，经费拿不全。

（三）居民自主选择卫生服务机构，建立竞争机制

居民自主选择卫生服务机构，建立竞争机制可以在政府、公共卫生服务机构与居民之间建立信息透明、高效运行、权利制衡的基本公共卫生服务系统，进而提高财政资金的使用效益、增强卫生机构服务意识，最终服务于群众，达到令群众满意的效果。

按照公共卫生身份证管理制度，居民可自主选择公共卫生服务机构和卫生保健人员，打破辖区限制。建立竞争机制，各公共卫生服务机构凭借服务和医疗技术水平公平竞争，财政部门按照基本公共卫生服务信息化管理系统数据库反馈的服务数量、满意度等原始资料，结算服务费用。

（四）采用公开招标方式确定公共卫生服务机构

依据公共卫生资源合理配置原则和“公正、公平、公开、择优”的原则，向社会公开招标，履行招标程序，确定公共卫生服务机构，并签订目标责任书，明确服务内容、保密要求、服务要求，确定相应的服务价格、资金支付方式，以及违约条款。该方式既可以提高公共卫生服务质量，又可以有效约束服务行为，进而形成全面覆盖、布点均匀、结构合理的公共卫生服务网络体系。

（五）制定完善的基本公共卫生服务项目资金的预算管理机制

基本公共卫生服务项目资金的预算要根据项目的完成情况和绩效考核情况科学合理的安排。根据实际需要测算人均项目资金标准，在服务项目进行成本核算的基础上，分析测算至11大类43项。根据实际情况运用成本核算品种法制定相应的人均费用，使人均标准更科学、更合理。从而确保每个项目的实施资金有保障，确保基层医疗卫生机构按规定为城乡居民提供基本公共卫生服务，充分发挥财政资金的使用效益。

（六）严格绩效考核管理

基本公共卫生服务实行绩效管理，将补助资金与绩效考核结果挂钩。考核成绩分为两部分：第一部分由区财政部门和卫生部门负责，主要对公共卫生服务项目日常管理进行监督、考核，考核结果占40%；第二部分由市财政局、卫生局、医改办组成考核小组进行年终绩效考核，考核成绩占60%。

考核参照的依据如下：1.群体项目以预防保健信息管理、健康教育宣传、传染病等突发公共卫生事件报告等项目活动的影像资料为主，重点考核服务项目是否全面，是否有虚报行为；2.个体项目以公共卫生服务信息管理系统所记录的服务内容为依据，发放《公共卫生服务调查表》，认真记录居民反映的公共卫生服务情况，重点依据居民满意度、服务数量和质量，确定考评结果。最终将总体考核评价结果进行社会公示，并接受广大群众监督、举报。考核结果也是确定下一年度补助资金的重要依据。

（七）市辖区统一管理，资金集中

建立公共卫生服务资金专用账户，市辖区实行统一管理，资金集中。根据公共卫生服务项目目标责任完成情况和绩效考核结果，将资金直接支付到各公共卫生服务机构。

四、改变基本公共服务卫生资金支付方式的建议

（一）任何一项改革都要具备一定条件

比如，没有信息化的支撑，很多改革就不能进行，目前我们的财政管理在一些方面还处于一种比较粗放的状态，特别是信息技术支撑条件不成熟。当然，也有方方面面认识上的差距。由于惯性思维影响，存有怕改、不愿改的问题。支付方式的改变从深层实质上说是思维方式的深刻转变，这也是一种趋势。

（二）财政部门政策的制定与卫生部门的合作问题十分重要

开展基本公共卫生服务资金支付方式改革应有财政和卫生两个部门共同发起，准确分工共同合作。从基层卫生部门的角度说，引入竞争机制和信息化后，谁该多拿，谁该少拿，就更明晰化了。

（三）定好绩效考核的方式

基本公共卫生服务涉及人数多，范围广，情况复杂。从财政资金管理的角度来说，难度非常大，让考核方式更加精细和科学。绩效考核小组可由卫生、财政和基层医疗机构抽调人员组成，也可采用政府购买服务的办法，委托第三方（包括中介机构、社会组织）按照基本公共卫生支出绩效评价指标体系、绩效考核原则进行考核。从而使绩效考核在实施基本公共卫生服务项目中发挥积极地推动促进作用，保证项目资金安全和发挥资金效益的目的。

（四）完善财政资金的监督机制

在考核真实有效的基础上，要继续强化方方面面的监督，让民生资金真正用到老百姓身上，讓需要的人得到实惠。

（五）完善资金拨付政策

由于传统意义上的基本公共卫生服务经费是先拨款后办事，改变这种方式后变成了先办事后付款，并按照实际工作量分配，这就要求财政部门必须及时足额地拨付应付款项。

十八大之后，财政提出了很多新思路和新定义，财政资金用的好不好，不能靠行政手段去评价，而是让老百姓去评价，要适应市场机制。基本公共服务卫生资金支付方式的改革只是一个起点，逐渐推广这种支付模式，扩大适用范围，让民生财政真正服务于民生，让惠民资金真正惠及百姓。

[参 考 文 献]

[1]李俏.Y市基本公共卫生服务项目绩效评价问题研究[D].山东大学，2016

[2]罗艳秋.重庆市基本公共卫生服务均等化多部门合作管理机制研究[D].重庆医科大学，2013

[3]孙欣欣.基本公共卫生服务项目的现状调查及实施效果分析[D].青岛大学，2013

[4]杨柳.重庆市基本公共卫生服务规范研究[D].重庆医科大学，2013

[5]马才辉.国家本公共卫生服务项目乡村协作制研究[D].华中科技大学，2013

[6]金铭.宁夏三县区基本公共卫生服务均等化实施现状及效果研究[D].山东大学，2013

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[责任编辑：高萌]