曲美他嗪联合辅酶Q10对慢性心力衰竭患者的影响

李雅男 苏鹏宇 饶颖臻

河北省尚义县医院内一科 河北张家口 076750；①华北理工大学附属医院心内一科

曲美他嗪联合辅酶Q10对慢性心力衰竭患者的影响

李雅男 苏鹏宇①饶颖臻①

河北省尚义县医院内一科 河北张家口 076750；①华北理工大学附属医院心内一科

①目的 研究曲美他嗪联合辅酶Q10对慢性心力衰竭(CHF)患者心率变异性的影响。②方法 90例CHF患者入选，在标准治疗方案基础上加服曲美他嗪联合辅酶Q10，并观察0.5年，比较治疗前后超声心动以及24h心电图变化。③结果 通过治疗前后比较发现左室射血分数明显增加，左室收缩末径及舒张末径明显减少。SDNN、SDANN、rMSSD与pNN50明显增加(P=0.002,P=0.001,P=0.008与P=0.026)。给予曲美他嗪联合辅酶Q10治疗后，SDNN、rMSSD及pNN50与心率、LVEF具有相关性。④结论 标准治疗加用曲美他嗪联合辅酶Q10可以改善CHF患者左室功能及心率变异性。

曲美他嗪 辅酶Q10 心率变异性 心力衰竭

慢性心力衰竭(Congestive heart failure，CHF)的高发病率和高病死率对人民群众的健康造成极大威胁，目前在70岁以上的老年人中发病率已经升至>10%。虽然在过去几十年中CHF治疗取得长足的进步，特别是肾素血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受体阻断剂、安体舒通以及心脏同步化治疗均在临床上取得显著效果，但是CHF病死率仍高达10%[1]。新近研究显示，在不影响氧摄入和血流动力学的情况下，应用增强心肌能量代谢的药物，可能有效帮助提高心肌做功。曲美他嗪及辅酶Q10均能够改善心肌代谢，增加心肌能量供应，保护心肌缺血性损伤，改善心肌功能，但两者之间又有不同，曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化为主，增加葡萄糖氧化，使ATP产生效率增加，并具有心脏保护作用[2]。辅酶Q10存在于线粒体作为电子传递的载体在氧化磷酸化中发挥辅助产能作用，同时有抗氧化功能，防止脂质氧化。两者间在作用机制方面有相互协同的作用。本研究探讨曲美他嗪联合辅酶Q10是否能改善CHF患者左室及自主神经功能，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014～2016年收入河北省尚义县医院的90例CHF患者，平均(52.4±9.3)岁，其中男58例，女32例，服用至少0.5年曲美他嗪联合辅酶Q10。入选标准：超声心动测量左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)为≤0.40%，诊断为CHF。

根据NYHA分级：Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

排除标准：先天性心脏病，房颤，持续或症状室性心律失常，窦性或房室传导阻滞，窦性心动过缓，急性心肌炎，支气管哮喘，严重瓣膜疾病，严重肝肾疾病，胃肠道疾病，内分泌疾病，服用抗心律失常药物。

1.2 方法

1.2.1 给药方法 对90例CHF患者，给予β受体阻断剂、ACEI、利尿剂、地高辛等治疗，并加用曲美他嗪联合辅酶Q10，曲美他嗪片20mg，口服，3次/日；辅酶Q10片20mg，口服，3次/日，持续服用至少0.5年。所有患者门诊随访0.5年。

1.2.2 超声心动 在应用曲美他嗪联合辅酶Q10前后行超声心动图检查。评价左室收缩内径(Left ventricular systolic diameter，LVEDs)、左室舒张内径(Left ventricular diastolic diameter，LVEDd)、LVEF。

1.2.3 心率变异性(HRV)分析 采用在应用曲美他嗪联合辅酶Q10前后均分析24h动态心电图。动态心电图双盲分析至少16h，HRV分析系统为24h动态心电图记录仪(美国DMS300-4A动态心电图)，异常波动和干扰被识别并人为或自动除去。在时间域分析HRV通过以下5个标准24h时间域：24h正常窦性心律标准差(SDNN)，5min一个间隔所有窦性心律RR间期平均标准差(SDNNi)，所有5min间期平均正常窦性心律RR间期的标准差(SDANN)，正常RR间期差异平方根(rMSSD)，大于50ms差异的窦性心律RR间期的百分比(pNN50)。

2 结果

2.1 临床资料比较 所有患者中63.3%(57/90例)服用速尿，86.7%(78/90例)服用安体舒通，97.8%(88/90例)服用ACEI或高血压一线治疗药之一(ARB)以及β受体阻断剂，20%(18/90例)服用地高辛。应用曲美他嗪联合辅酶Q10治疗后0.5年，没有严重副作用出现而中断治疗。

2.2 超声心动结果 应用曲美他嗪联合辅酶Q10后LVEF明显增加[由(31.5±5.6)%到(46.7±8.0)%，P=0.002]，左室缩短分数显著增加[由(16.4±9.7)%到(23.9±7.7)%，P=0.016]，左室舒张末径从(66.2±6.7)mm显著减少到(61.1±7.1)mm，P=0.026)，左室收缩末径(LVEDs)显著降低，由(56.3±6.9)mm到(50.9±6.0)mm，P=0.047。见表1。

表1 曲美他嗪联合辅酶Q10治疗前后各指标比较结果

2.3 心率变异参数 应用曲美他嗪联合辅酶Q10后SDNN、SDANN、rMSSD和pNN50均增加(分别为P=0.002、P=0.001，P=0.008以及P=0.026)，SDNNi有增加的趋势，但是没有达到有统计学意义，基线SDNN与心率和室性早搏显著相关，在应用曲美他嗪联合辅酶Q10后SDNN、rMSSD和pNN50与心率、LVEF密切相关(P<0.05)。见表2。

表2 心率变异与曲美他嗪联合辅酶Q10治疗前后各指标相关性分析

注：*P<0.05

3 讨论

目前，虽然对于心脏疾病治疗手段有所提高，但是CHF的发病率却逐年上升，其仍然是威胁人类生命健康的主要问题，因此如何有效治疗及控制CHF依旧是热点问题。CHF由于心脏功能及结构改变，激活神经内分泌，即交感神经系统和RAS系统，从而导致心肌功能异常细胞凋亡和重构[1]。

正常情况下，心肌细胞依靠有氧代谢以葡萄糖作为底物产生能量，而游离脂肪酸代谢仅辅助产生能量。而在心功能衰竭的心肌，游离脂肪酸浓度明显增加，对心肌细胞产生有害作用，表现为细胞膜损伤、内皮功能异常、组织炎症反应，从而进一步影响心脏功能。通过减少游离脂肪酸浓度和心脏脂肪酸氧化水平，同时提高葡萄糖和乳酸摄入，可以降低上述损害。曲美他嗪对衰竭的心肌保护作用包括通过转变心肌代谢底物而提高代谢效率、保护内皮功能、降低心肌炎症损伤、限制钠钙离子聚集、减少细胞凋亡和坏死、保护线粒体功能、对抗由于氧自由基等。这些作用在临床可以表现为内皮功能恢复，炎性因子消散，细胞和心肌功能恢复，以及心肌重塑缓解[3]。

辅酶Q10是一种存在于自然界的脂溶性醌类化合物，其结构与维生素K、维生素E与质体醌相似。在人类身体细胞内参与能量制造及活化，是预防动脉硬化形成最有效的抗氧化成分[4]。辅酶Q10在体内主要有两个作用：一是在营养物质在线粒体内转化为能量的过程中起重要的作用：二是有明显的抗脂质过氧化作用。它是细胞线粒体中的能量转换剂，它通过转移和传递电子参与“三羧酸循化”ATP，即能量因子供细胞代谢使用[5]。辅酶Q10具有呼吸链重要成分与抗氧化作用，能改善心肌代谢，稳定细胞膜，从而有保护心肌、改善心功能的作用[6]。在Mortensen等为期2年的前瞻性研究结果表明，长期服用辅酶Q10能够改善CHF患者心血管病病死率、全因病死率以及因心力衰竭再住院率，但上述结果仅限于长期服用，短期服用(16周)，未能发现明显改善[7]。

本研究中通过服用曲美他嗪联合辅酶Q10，慢性心力衰竭患者左室收缩及舒张内径减少，同时射血分数增加，提示曲美他嗪及辅酶Q10能够改善心肌代谢，防止心肌重构，改善心功能。虽然目前有报道曲美他嗪及辅酶Q10均对自主神经有影响，还可改善HRV的作用，但其机制尚未明确。

本研究中在标准治疗基础上加用曲美他嗪联合辅酶Q10能够改善左室射血分数，同时LVEF与HRV时间域参数之间密切相关，包括SDNN、rMSSD和pNN50，这说明曲美他嗪联合辅酶Q10在改善自主神经功能上有重要作用。PNN50和rMSSD在反应副交感神经张力上更有优势，在本研究中，rMSSD和pNN50有明显改善，pNN50和rMSSD与LVEF密切相关。本研究的结果证实在应用辅酶Q10后心率变异性改变和血流动力学密切相关，其中可能的机制与心肌营养代谢提高左室功能有关，进而改善CHF预后。

[1]WangJ,GuoT.Metabolicremodelinginchronicheartfailure[J].JZhejiangUnivSciB,2013,Aug;14(8):688-695

[2]TsioufisK,AndrikopoulosG,ManolisA.Trimetazidineandcardioprotection:factsandperspectives[J].Angiology,2015,66(3):204-210

[3] 彭 澍.曲美他嗪对慢性心力衰竭疗效的系统评价[D].广州：南方医科大学，2011

[4]SinghU,DevarajS,JialalI.CoenzymeQ10supplementationandheartfailure[J].NutrRev,2007,65(6Pt1):289-293

[5]EmmanueleV,LopezLC,BerardoA,etal.HeterogeneityofcoenzymeQ10deficiency:Patientstudyandliteraturereview[J].ArchNeurol,2012,69(8):978-983

[6]ADomnicaFotino,AngelaMThompson-Paul,LydiaABazzano.EffectofcoenzymeQ10supplementationonheartfailure:ameta-analysis[J].AmJClinNutrFebruary,2013,97:2268-2275

[7]MortensenSA,RosenfeldtF,KumarA,etal.TheeffectofcoenzymeQ10onmorbidityandmortalityinchronicheartfailure:resultsfromQ-SYMBIO:arandomizeddouble-blindtrial[J].JACCHeartFail,2014,2(6):641-649

(2016-12-11 收稿)(王一伊 编辑)

Effects of trimetazidine with coenzyme Q10 on congestive heart failure

LI Yanan,SU Pengyu,RAO Yingzhen

(First Department of Internal Medicine,Shangyi County Hospital,Zhangjiakou 076750,China)

Objective Purpose of this study was to examine the effects of trimetazidine with coenzyme Q10 on heart rate variability of the congestive heart failure(CHF).Methods 90 patients with CHF were enrolled in the study，and treated with trimetazidine with coenzyme Q10 in addition to standard therapy for at least 0.5 years.Clinical,echocardiography,and 24h Holter records of patients were retrospectively evaluated before and after trimetazidine treatment.Results After the 6 months of trimetazidine with coenzyme Q10 therapy，left ventricular ejection fraction (LVEF) significantly increased,and left ventricle end diastolic dimensions and end systolic dimensions significantly decreased.There were statistically significant increases in mean SDNN,SDANN,rMSSD,and pNN50(P=0.002,P=0.001,P=0.008,andP=0.026,respectively).Afterthetrimetazidinetherapy,SDNN,rMSSDandpNN50wascorrelatedwiththeheartrateandLVEF.Conclusion Addition of trimetazidine with coenzyme Q10 to standard therapy can improve left ventricular function and heart rate variability in patients with CHF.

Trimetazidine.Coenzyme Q10.Heart rate variability.Congestive heart failure

李雅男(1972-)，男，本科，副主任医师。研究方向：慢性心力衰竭治疗。

R 54

A

2095-2694(2017)03-218-04