肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床疗效探讨

王雁飞++刘勇++车平++梁长华++刘嘉涪++李增志++杨帆

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.081

[摘要] 目的 探讨肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床疗效。 方法 方便选取2015年2月—2016年2月在该院外科治疗的86例肝内胆管结石患者随机分为两组，对照组43例采用胆管切开取石术联合胆道镜治疗，观察组43例采用肝部分切除術联合术中胆道镜治疗，比较两组患者的手术效果、残石率及复发率、并发症发生率。结果 观察组手术优良率为97.67%，显著高于对照组的79.07%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组结石残留率为9.30%，复发率为6.98%，而对照组结石残留率为25.58%，复发率为27.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染等并发症发生率为9.30%与对照组的11.63%相比，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石手术效果显著，能明显减少结石残留，并减少术后复发，提高手术效果，且并发症发生率低，安全性更高，具有积极的临床意义。

[关键词] 肝内胆管结石；肝部分切除术；术中胆道镜；临床疗效

[中图分类号] R575.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0081-03

Study on Clinical Curative Effect of Partial Hepatectomy and Intraoperative Choledochoscope in Treatment of Calculus of Intrahepatic Duct

WANG Yan-fei， LIU Yong， CHE Ping， LIANG Chang-hua， LIU Jia-fu， LI Zeng-zhi， YANG Fan

Department of Hepatobiliary Surgery， Hechuan District Peoples Hospital， Chongqing， 401520 China

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct. Methods Convenient selection 86 cases of patients with calculus of intrahepatic duct treated in the department of surgery in our hospital from February 2015 to February 2016 were randomly divided into two groups with 43 cases in each， the control group were treated with bile duct incision for removal of calculi and choledochoscope， while the observation group were treated with partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope， and the operation effect， residual rate， recurrence rate and incidence rate of complications were compared between the two groups. Results The operation excellent and good rate in the observation group was obviously higher than that in the control group（97.67% vs 79.07%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and the stone residual rate and recurrence in the observation group were obviously lower than those in the control group（9.30%， 6.98% vs 25.58%， 27.91%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）， and there was no obvious difference in the incidence rate of complications such as incision infection， lung infection， chest effusion and subphrenic infection between the observation group and the control group（9.30% vs 11.63%）（P>0.05）. Conclusion The effect of partial hepatectomy and intraoperative choledochoscope in treatment of calculus of intrahepatic duct is obvious， which can obviously reduce the stone residual， reduce the postoperative recurrence and improve the operation effect with low incidence rate of complications and high safety， and it is of positive clinical significance.

[Key words] Calculus of intrahepatic duct； Partial hepatectomy； Intraoperative choledochoscope； Clinical curative effect

肝内胆管结石是临床常见的难治性胆道疾病。该病发于左右肝管汇合部以上，好发于二级以上胆管，若得不到有效治疗可并发肝内胆管的梗阻、胆汁淤积，甚至有癌变可能。临床统计显示，该病的发病率占全部胆结石的16%～18%，手术治疗是临床首选的治疗方法，但常规管切开取石术术后残石率高达30.36%[1]，具有术后残石率高、结石复发率高及手术再发率高的特点，因此，选择何种手术方式以提高取石率，提升手术效果，成为临床研究的一大课题。随着临床胆道镜技术的成熟，肝叶切除术联合术中胆道镜治疗已成为临床手术的一种趋势，通过切除病变部位，可防止病变肝段、肝叶的癌变，同时利用胆道镜，可有效避免结石的残留[2]。该研究进一步观察2015年2月—2016年2月该院收治的86例肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院外科治疗的86例肝内胆管结石患者随机分为两组。观察组43例，男21例，女22例，年龄26～73岁，平均年龄（43.6±5.8）岁，病程1～6年；对照组43例，男19例，女24例，年龄23～75岁，平均年龄（41.4±6.7）岁，病程1～5年；所有患者均符合肝内胆管结石诊断标准，经B超或CT检查确诊；其中，左肝内胆管结石53例、右肝内胆管结石20例、左右肝内胆管同时存在13例；合并疾病中，合并胆囊结石32例、合并胆总管结石21例；排除已有肝胆癌变者、有手术禁忌证者；比较两组患者的性别、年龄、结石部位、结石类型等差异无统计学意义（P<0.05），一般资料具有可比性。

1.2 方法

两组均给予气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，取右侧肋弓下切口。①对照组进入腹腔后游离胆囊管，提起胆囊颈部，暴露胆总管，将周围粘连组织分离，使用穿刺针穿刺抽出胆汁确定胆总管，切开胆总管，置入胆道镜，观察胆道内情况并取出结石，对于结石较大的可采用碎石钳、激光或微波碎石后取出；之后置入T形管引流并缝合，并注入少量0.9%氯化钠注射液（国药准字H20056626），观察有无渗液[3]。②观察组进入腹腔后游离并切除胆囊，将胆道镜置入胆总管，观察并取石；根据术前影像检查结果并结合胆道镜探查结果选择肝叶切除部位，切除全部病灶及狭窄变异胆管，之后置入T形管引流并注入少量0.9%氯化钠溶液，观察有无渗液。两组均于术后2周行T形管造影，若无异常则拔除T形管[4]。

1.3 疗效判定标准

所有患者随访1年，根据临床症状及超声检查结果确定疗效。優：症状及体征完全消失，无腹部疼痛，B超检查显示无残石及复发；良：症状及体征基本消失，偶有上腹疼痛，严重胆道感染消失，基本无残石或有少量残石；差：症状及体征无明显改善，仍有明显上腹痛，或疼痛症状加重，B超检查有明显胆道感染，有大量残石或结石复发[5]。

1.4 观察指标

术后2周内行B超检查及T管造影观察患者结石残留率，并随访1年，统计复发情况；术后观察有无切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染等并发症发生。

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计数资料用[n（%）]表示采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术效果比较

观察组手术优良率为97.67%，显著高于对照组的79.07%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后残石率及复发率比较

观察组结石残留率为9.30%，复发率为6.98%，而对照组结石残留率为25.58%，复发率为27.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染等并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

目前，临床对肝内胆管结石公认的治疗方法是切除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄及梗阻、使胆管引流通畅，防止胆道及肝脏癌变。由于结石沿肝内病变胆管呈局限性分布，胆道狭窄、肝脏萎缩变性也局限于病变肝段或肝叶内，因此，切除部分病变肝脏，能够有效清除肝脏病变组织，切除并扩张狭窄胆管，并最大限度地清除结石，是治疗肝内胆管结石的最有效手段之一[6-7]。该研究在手术实践中发现，病变肝脏的切除相对简单，对于肝左外叶的萎缩损毁，在纤维化区离断切除，断面容易处理，且出血量少，对于肝脏周围粘连严重、分离较为困难者，可采用在纤维化萎缩的肝脏包膜下分离肝脏的方法。为了防止肝部分切除术后治疗不彻底的情况，该研究在术中联合胆道镜治疗，以增强手术视野，清楚的观察胆道内环境，为肝脏病变的有效切除提供了保障，有效判定结石的部位、大小以及胆道狭窄情况，能够减轻不必要的肝脏损伤，避免了手术盲目性。但临床对肝部分切除术联合术中胆道镜治疗应严格掌握适应征。

该研究结果显示，观察组手术优良率为97.67%，显著高于对照组的79.07%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组结石残留率为9.30%，复发率为6.98%，而对照组结石残留率为25.58%，复发率为27.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组切口感染、肺部感染、胸腔积液、膈下感染等并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。邹勇[8]研究认为，治疗组总有效率98.33%，高于对照组的90.00%（P<0.05），治疗组术后残石率 36.7%，低于对照组的 60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。认为肝部分切除术联合胆道镜是治疗肝内胆管结石的有效办法，与该研究结果一致。

综上所述，肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石疗效确切，治疗彻底，残石及复发率低，值得在临床推广使用。

[参考文献]

[1] 郭基珍.肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床研究[J].现代预防医学，2011，38（14）：2870-2871.

[2] 麦观保，黄俊晓，林健，等.肝部分切除术联合胆道镜治疗肝内胆管结石临床研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（24）：2044-2046.

[3] 赵本泉，吴伟，项建斌，等.肝切除术联合术中胆道镜治疗17例肝内胆管结石的疗效分析[J].重庆医学，2015，44（19）：2652-2653.

[4] 白殿龙.肝部分切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果评价[J].中国医药指南，2016，14（7）：138-139.

[5] 吴田方，黄时界，岑荣飞.腹腔镜下肝切除术联合术中胆道镜治疗肝内胆管结石的临床效果分析[J].中国实用医药，2016，11（26）：92-93.

[6] 丁新民，林树文，袁智明，等.肝部分切除术与术中胆道镜联合治疗30例肝内胆管结石的临床分析[J].中国实用医药，2014，9（19）：145-146.

[7] 崔南.腹腔镜左肝切除联合胆道镜治疗肝内胆管结石的效果. 中国疗养医学， 2016， 5（1）：32-33.

[8] 邹勇.肝部分切除联合胆道镜手术治疗肝内胆管结石临床观察[J].中国医学创新，2013，10（32）：51-52.

（收稿日期：2017-01-09）