成人白血病病人化疗期间高渗盐水雾化预防肺部感染的循证护理

寇丽红,张淑青，苏 琳



成人白血病病人化疗期间高渗盐水雾化预防肺部感染的循证护理

寇丽红,张淑青，苏 琳

[目的]降低成人白血病病人化疗期间肺部感染率。[方法]选取2016年1月—12月成人急性白血病化疗病人213例，将前半年105例病人作为对照组，后半年108例为试验组，对照组实施白血病病人常规护理，试验组在此基础上循证高渗盐水雾化吸入疗法，比较两组病人肺部感染发生率。[结果]试验组急性白血病病人化疗期间肺部感染率为10.19%，较对照组24.76%降低，差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]3%高渗盐水雾化吸入疗法预防成人白血病化疗病人肺部感染效果较好，但高渗盐水雾化吸入疗法实施多久、对病人有无不良影响还需进一步研究。

循证；白血病；成人；化疗期；肺部感染；高渗盐水；雾化

白血病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，表现为异常的白细胞恶性增殖。根据白血病细胞分化成熟程度和自然病程分为急性白血病和慢性白血病，急性白血病根据细胞受累的系列分为急性髓性白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)，成人中最常见的急性白血病有急性髓细胞白血病，我国白血病的发病率是3/10万～4/10万[1]。我院是我省一所大型综合医院，我科2016年月平均收治白血病病人21例，其中多为急性髓性白血病，在化疗期间发现常有病人出现肺部感染情况。李猛等[2]研究显示，淋巴瘤、骨髓瘤和急性白血病3种常见血液病肺部感染率分别为3.40%、10.67%、20.67%,急性白血病肺部感染率最高。医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦称医院内肺炎(nosocomical pneumonia,NP)，是指病人入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率为0.5%～1.0%，在西方国家居医院感染的第2位～第4位。我国HAP发病率为1.3%～3.4%，是第1位的医院感染(占29.5%)[3]。白血病病人化疗期间发生肺部感染也是医院获得性肺炎。章正华等[4-5]研究显示，急性白血病医院获得性肺炎发病率为15.6%和15．05%。为减少白血病病人化疗期间肺部感染的发生，本研究于2016年5月进行护理循证，最终得到3%高渗盐水高压雾化吸入预防白血病病人化疗期间肺部感染的护理措施，于2016年7月开始实施，效果良好。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据山西医科大学第一医院血液科2016年前半年白血病病人肺部感染发生率约为20%和预计新的护理措施实施后肺部感染发生率为5%计算样本量约为90例。收集我院血液科2016年1月1日—12月30日住院的白血病病人213例，均符合白血病诊断标准[1]。将2016年7月1日—12月30日的108例作为试验组,2016年1月1日—6月30日的105例作为对照组。入组标准：年龄18岁～60岁，无糖尿病、无肺部基础病变的急性白血病病人。排除标准：中途死亡或转院、转科病人，气管插管病人。对照组105例中男58 例，女 47 例；年龄18岁～60岁；急性髓性白血病99例，急性淋巴细胞白血病6例。试验组108例中男 61 例，女 47 例；年龄18岁～60岁；急性髓性白血病102例，急性淋巴细胞白血病6例。两组病人均按指南给予相应的化疗方案，基线资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理措施 对照组给予我科白血病常规护理措施，主要包括：①病情观察、动态监测血象；②每日观察容易感染部位情况，如口腔、肛周、皮肤以及呼吸系统、泌尿系统等；③预防肺部感染，指导病人有效咳嗽，每日翻身叩背，保持口腔卫生等，中性粒细胞<0.5×109/L时戴无菌口罩，每天至少更换口罩2次；④预防交叉感染，医护人员严格执行无菌操作规程及消毒隔离制度，医务人员及陪侍人员注意戴口罩、落实手卫生；⑤病房环境保持清洁，每日擦拭床单元、地面、物体表面2次，每日开窗通风半小时2次，限制陪探视人员；⑥使用一次性医疗用品，体温表、血压计、听诊器等非一次性物品器械定期消毒，严格执行无菌操作规程；⑦健康教育；⑧指导病人及家属注意个人卫生及饮食卫生。试验组在此基础上进行高渗盐水高压雾化吸入。循证护理支持过程如下。

1.2.1 提出循证护理问题 依据目前国际通用的模式PICO格式[P(population)为特定人群,I(intervention/exposure)为干预或暴露，C(control/comparator)为可比较的干预措施，O(outcome)为结局][6]提出循证护理问题为“成年急性白血病病人化疗期间给予高渗盐水高压雾化预防病人肺部感染的效果”，P为成人急性白血病病人，I为高渗盐水高压雾化，C为不雾化，O为肺部感染率。

1.2.2 证据检索 检索的主要数据库有Cochrane Library,PubMed以及医知网、万方医学网、中国知网、维普网。中文数据库检索词包括“白血病”“成人”“肺部感染”“呼吸道感染”“肺炎”“HAP”“NP”“雾化”“高渗盐水”“指南”“专家共识”“系统评价”“系统综述”“荟萃分析”“Meta”；英文数据库检索词包括“leukemia”“pneumonia”“lung infection”“guide”“guidebook”“fingerpost”“handbook”“nurse”“nursing”。依据PICO进行文献检索。以至少取其3项的原则，首先检索临床指南，其次是相关系统评价或Meta分析，最后查找原始研究(考虑本研究证据要应用于病人，故未检索国外原始研究)。取3项检索时未检索到有关文献，取其2项时检索到最新白血病相关诊断治疗的指南或专家共识、肺部感染的诊断治疗相关指南或专家共识中均无具体预防护理措施；未检索到相关护理指南。Cochrane Library中未检索到相关系统评价，中文数据库中以P+O或P+I或O+I检索系统评价或Meta分析，阅读文题均未得到相关文献。中文数据库中以P+O或P+I或O+I检索原始文献，经过剔重，阅读文题、摘要、全文逐步排除与本研究无关的、研究对象为18岁以下的、有药物雾化吸入的文献后，最终得到16篇文献。

1.2.3 证据内容 周芳等[7-13]预防肺部感染措施与我科常规白血病护理措施相似。梁华红[14]用高渗盐水雾化吸入(7.5%，3．6%两组)15 mL加温至45 ℃，用恒温器恒定温度，每日2次，每次持续20 min；对照组常温下应生理盐水15 mL雾化吸入，其他治疗与试验组相同，结果认为：温化高渗盐水雾化吸入可达到促进炎症消退、缓解症状、祛痰的目的，3．6%盐水对气管和肺泡内壁即有一定的湿润作用也有刺激作用，可使肺深部的痰液得以引出；7．5%盐水易引起刺激性呛咳现象。徐霞等[15]治疗组予3%高渗盐水20 mL雾化吸入,对照组予生理盐水 20 mL雾化吸入,两组病人均采用同一超声雾化器，均为每日2次，每次15 min，结果认为3%高渗盐水优于生理盐水。范利好等[16]分别采用3%，5%，6%，7%，8%高渗盐水对病人实施诱导排痰，诱导排痰成功率组间差异均无统计学意义，5%的高渗盐水诱导排痰在哮喘病人中的成功率和安全性更高。周凯等[17]雾化器中加入高浓度盐水20 mL，普通超声雾化器吸入，刺激咳嗽排痰,每日2次或3次，每次20 min。郭彩利等[18]研究中用5%高渗盐水5 mL，雾化吸入后叩背10 min,取坐位或半坐卧位,每日早晨进行1次，雾量的调节从小流量低湿度(2档)开始，病人适应后逐渐调至3挡至吸完所需液量，一般每次吸入时间不超过10 min。邹燕[19]采用 5 mL的 5% 高渗盐水雾化吸入后做有效深部咳嗽排痰，没有说明具体时间。傅铁军[20]研究采用3%的高渗盐水用于慢性阻塞性肺疾病病人祛痰效果较好。许新举[21]研究提示，吸入3%高渗盐水可因呼吸道水分丧失致钠盐附着在气管、支气管黏膜上，成为新的气道刺激因素，加重呼吸困难；而渗透压梯度升高或高渗液体直接刺激哮喘病人气道会诱发哮喘加重，相对于生理盐水是安全的。临床常用的雾化方法有超声雾化、空气压缩雾化和氧气驱动雾化,一般呼吸道病变选用压缩雾化吸入，上呼吸道感染宜选用超声雾化吸入进行痰液诱导，病人一般采取低半卧位[22-23]。

1.2.4 证据评价 由研究组两人分别应用Cochrane手册5.1.0版[6]评价随机对照试验研究，应用澳大利亚JBI循证保健中心对类试验性研究的真实性评价量表[6]评价类试验研究，如结果不同协商确定。结果为高质量的只有2篇，其余为低质量文献。

1.2.5 证据应用 由于白血病造成正常白细胞减少以及质和量的显著性异常，尤其是中性粒细胞减少及趋化作用和吞噬功能降低，免疫功能异常，加之化疗对机体免疫功能的影响，使病人易发生严重的感染或败血症。多项研究[4-5，24-26]认为,白血病病人肺部感染易感因素为免疫功能低下,呼吸道清除功能障碍，粒细胞明显减少，化疗、免疫抑制剂及广谱抗生素应用，抗生素不敏感，血红蛋白、 白蛋白低，空气洁净度差等。针对这些因素，本研究的常规白血病护理基本都有应对措施，在护理过程中严格实施，但是白血病肺部感染发生率仍为24.76%，因此循证新的护理措施。呼吸道黏液清除障碍，痰液的滞留增加了病原体繁殖感染的机会，从而引起呼吸道感染性疾病的发生[27]，肺部感染早期有效排痰，有利于后续的治疗[22]。循证过程中没有直接的证据，而高渗盐水诱导排痰证据较多，根据证据质量，结合病人意愿和护理人员实施能力选择应用证据。最终确定为：化疗期间用3%高渗盐水3 mL高压雾化吸入，每日2次，每次15 min，病人取坐位或半坐位，病人血小板低于10×109/L，痰中有血丝时即刻停止雾化，或病人有其他因雾化吸入引起的不适也停止雾化。

1.3 观察指标 观察病人化疗期间肺部感染情况，诊断依据为①临床表现有发热、嗽咳、咯痰，②听诊肺部有罗音，③痰培养阳性，④胸片或CT提示有异常中的①+②+③或①+②+④。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，病人肺部感染率比较采用χ2检验。

2 结果

两组均无脱落病例，试验组病人化疗期间均完成雾化吸入治疗，两组病人化疗期间肺部感染情况见表1。

表1 两组病人肺部感染情况比较 例(%)

3 讨论

JBI循证卫生保健模式认为：循证实践是临床决策过程，在该过程中应着重考虑的是最新、最佳证据，提供照护者的情景，病人的需求和偏好，卫生保健人员的专业判断。循证护理是一种理念，也是一种护理工作方法，可以定义为护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智地将科研结论与临床经验以及病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策的依据的过程[6]。白血病病人化疗后，机体免疫水平下降，对细菌、病毒及寄生虫感染的耐受性降低，病人抵抗能力降低，进而导致各种严重感染；同时由于白血病病人化疗期间骨髓抑制中性粒细胞常达到粒细胞缺乏状态，极易发生感染，加之大量抗生素的应用易出现菌群失调、真菌感染等，有可能使感染进一步加重。HAP的预防指南中明确指出避免呼吸道局部应用抗生素[3]。高渗盐水诱导排痰的机制与其高渗透压、促进气道内水分外渗、刺激咳嗽反射、直接刺激气道加速黏液纤毛清除、腺体分泌增加有关，3%～5%的高渗盐水可刺激气道主要黏液成分的合成和分泌，促进黏液排出，与高渗盐水雾化吸入祛痰及排痰治疗的方式相符[27-29]。因此，循证护理小组确定不应用药物雾化来预防白血病病人肺部感染，只循证高渗盐水雾化的证据。临床实践证据更多的是高渗盐水诱导排痰或治疗呼吸系统疾病，尚无预防呼吸系统炎症的、特别是预防白血病肺部感染的文献。本研究经过循证护理团队的集体构思，在查阅大量文献的基础上应用高渗盐水预防白血病病人化疗期间肺部感染，经过严格的循证程序应用3%的高渗盐水为病人雾化，虽然有一定的效果，但是本研究不是同期的对照试验，同时还缺乏远期的观察，还需大样本的临床研究。

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(本文编辑崔晓芳)

Evidence- based nursing of hypertonic saline spray for prevention of pulmonary infection in patients with adult leukemia during chemotherapy

Kou Lihong,Zhang Shuqing，Su Lin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To reduce the rate of lung infection in patients with adult leukemia during chemotherapy.Methods:A total of 213 patients with acute leukemia chemotherapy were enrolled in this study from January to December in December,and 105 patients in the first half of the year were selected as the control group.The patients in other half of the year were selected as the experimental group.The patients in control group were treated with routine care of leukemia patients.Besides that the patients in experimental group

the evidence-based hypertonic saline inhalation therapy,and then the incidence of pulmonary infection in both groups was compared.Results:The infection rate of lung infection was 10.19% in the experimental group of acute leukemia patients,which was lower than that in the control group (24.76%),the difference was statistically significant (P<0.05).Conclusions:Hypertonic saline aerosol inhalation therapy was superior to our routine nursing method in the prevention of lung infection in adult patients with leukemia.However,it needed to be studied further how long the hypertonic saline inhalation therapy was carried out,that has no adverse effect on the patients or not.

evidence-based;leukemia;adult;chemotherapy;pulmonary infection;hypertonic saline;atomization

寇丽红，主管护师，本科，单位：030001，山西医科大学第一医院；张淑青、苏琳单位：030001，山西医科大学第一医院。

信息 寇丽红,张淑青，苏琳.成人白血病病人化疗期间高渗盐水雾化预防肺部感染的循证护理[J].护理研究，2017，31(17)：2108-2111.

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.018

1009-6493(2017)17-2108-04

2017-02-20；

2017-06-01)