应用德尔菲法对助产士特定情况下处方权内容的再探讨

岳小丁，朱瑞芳，韩世范



应用德尔菲法对助产士特定情况下处方权内容的再探讨

岳小丁，朱瑞芳，韩世范

[目的]探讨我国助产士在特定情况下的处方权内容及处方形式。[方法]采用德尔菲法对18名护理专家和14名医疗专家进行咨询，对专家意见的可靠性进行分析，确定助产士处方权的特定情况、处方权内容及处方形式。[结果]助产士可以开具部分处方的6种特定情况为子宫收缩乏力、子宫收缩过强、产后出血、胎膜早破、正常分娩和新生儿窒息，以及在这6种特定情况下可以开具的20个药物处方和13个辅助检查处方，其中51.5%的药物或辅助检查处方倾向于独立处方，30.3%倾向于协议处方，18.2%两种处方形式接近。[结论]应给予助产士部分处方权，以提升助产专业的自主性及专业性。

德尔菲法；助产士；特定情况；处方权内容；处方形式

助产士是一个特殊的岗位，岗位的特殊性在于其属于特定的领域，与一般护士的核心知识、经验和技能不能相互有效迁移，也与一般护士和医生不可进行岗位替代[1]。而在我国，由于助产士缺乏独立的教育体系[2]，导致许多助产士流向了普通护理岗位，导致助产士人力资源非常缺乏。有文献显示：处方权的实施不仅会使护士及助产士发挥更大的专业自主权，增强其角色满意度，减轻医生负担[3]，医生可以拥有更多的时间诊断其他严重疾病[4]，还会提升护理服务质量，缩短病人的等候时间，为病人带来很大的益处[5]。本研究采用德尔菲法对助产士处方权进行研究，旨在加大对助产士的专科培训，号召国家立法，提高助产士的社会地位，维护其专业性，提升助产服务质量，为促进助产专业及助产事业的发展提供可能。现报告如下。

1 方法

1.1 德尔菲法 在前期研究的基础上应用德尔菲法对参与第1轮咨询的18名护理专家和14名医疗专家进行咨询。通过对第1轮专家咨询的结果分析，按照筛选标准对第1轮专家咨询问卷进行修订，形成第2轮专家咨询问卷。问卷内容包括修改后的助产士开具处方的特定情况赞同度咨询表(分为6项特定情况)以及修改后的助产士在特定情况下的处方内容咨询表(共有21个药物处方条目和13个辅助检查处方条目)。

1.2 统计学方法 采用Microsoft Excel数据库和SPSS22.0 for Windows软件对数据进行统计分析，得出指标的均数、变异系数、标准差及协调系数，并对专家的可靠性进行分析。

2 结果

2.1 专家基本信息 32名咨询专家中，19名(59.4%)年龄>45岁，19名(59.4%)专家工作年限>25年以上，11名(34.4%)专家为博士研究生或硕士研究生学历，19名(59.4%)专家为院长、科主任或护士长。

2.2 专家的积极系数 共发放问卷32份，回收问卷30份，且均为有效问卷，其中护理专家回收17份，医疗专家回收13份，有效回收率为93.75%。一般认为问卷回收率>70%为专家积极性高[6]。

2.3 专家的权威程度(Cr) 专家的主要Cr是由判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)来决定。本研究中专家Ca为0.94，Cs为0.89，Cr=(Ca+Cs)/2=0.915。

2.4 专家意见的集中程度 专家意见集中程度主要由指标的重要性赋值均数和变异系数表示[7]，表1中各条目的重要性赋值均数均大于3.5，变异系数均小于0.25，说明专家意见的集中程度较高。

2.5 专家意见的协调程度 本轮咨询结果中的协调系数为0.489，P<0.001。

2.6 第2轮专家咨询结果

2.6.1 确定助产士开具处方的特定情况 本轮专家对特定情况的赞同度情况见表1。

表1 咨询专家对各特定情况赞同度(第2轮)

研究结果显示本轮咨询结果均符合各项指标的赋值均数>3.50，变异系数<0.25的筛选标准[8]，最终确定了助产士可以开具处方的6种特定情况，分别为子宫收缩乏力、子宫收缩过强、产后出血、胎膜早破、正常分娩和新生儿窒息。

2.6.2 确定助产士可开具的药物、辅助检查及其处方形式 专家对助产士可开具的药物、辅助检查、处方形式的认同情况见表2。

表2 专家对助产士可开具的药物、辅助检查、处方形式的认同情况 人(%)

根据统计结果，对处方内容及处方形式进行调整，对选择率低于80%的条目予以删除[9]。故删除条目垂体后叶素，其虽能促进子宫收缩，但临床上产后出血的情况下不使用该药物。此外，子宫收缩乏力情况下的麦角新碱的选择率为66.7%，产后出血情况下的麦角新碱的选择率为76.6%，按照第2轮专家咨询要对选择率低于80%的条目予以删除的标准，应该被删除，且很多专家表示麦角新碱已停产多年，所在医院不使用，认为应将麦角新碱剔除，但还有专家提出现在已有部分医院恢复使用，通过查阅相关文献发现：世界卫生组织将麦角新碱列入世界卫生组织基本药物标准清单，且一直列为核心清单药物，定义为有最佳证据，证明了其安全性和有效性[10],因此予以保留。

根据专家选择率低于80%的条目予以删除以及按比例(大∶小)≥1.5说明倾向于人数多的选择，说明两种处方形式接近[11]。这两项标准最终确定了处方内容及处方形式，即：①17种(51.5%)倾向于独立处方形式。子宫收缩乏力的情况下给予5%葡萄糖+维生素C、胎心监测；子宫收缩过强的情况下给予胎心监测；产后出血的情况下给予缩宫素、平衡液、血常规及凝血功能检查；胎膜早破的情况下给予缩宫素、胎心监测、血常规检查；正常分娩的情况下给予利多卡因、缩宫素、维生素K1、胎心监测、B超检查、心电图检查；新生儿窒息的情况下给予动脉血气分析、血糖监测。②10种(30.3%)倾向于协议处方形式。子宫收缩乏力的情况下给予地西泮；子宫收缩过强的情况下给予硫酸镁、哌替啶；产后出血的情况下给予米索前列醇；胎膜早破的情况下给予抗生素、羊膜腔感染监测；正常分娩的情况下给予哌替啶、甲氧氯普胺；新生儿窒息的情况下给予肾上腺素、纳洛酮。③6种(18.2%)两种处方形式接近。子宫收缩乏力的情况下给予缩宫素、麦角新碱、血液生化检查；产后出血的情况下给予麦角新碱、卡前列素氨丁三醇注射液、电解质检查。

3 讨论

3.1 咨询专家的可靠性 本研究中超过一半的咨询专家年龄>45岁，工作年限>25年，这些专家都是临床工作者，拥有丰富的临床工作经验，对临床情况的处理及用药都非常熟悉；且专家知识水平高、知识面广，对国内外护理研究的新进展有较好的把握，且部分专家为院长、科主任或护士长，他们不仅有丰富的临床经验，还有多年的管理经验，对本研究的把握比较全面。按照Cr≥0.70为可接受信度[12]，本研究的专家权威系数为0.915，认为本研究咨询专家的权威程度较高。本轮咨询结果中的协调系数为0.489(P<0.001)，P<0.05则可认为协调系数经检验有显著性，专家意见协调性好，结果可取[13]，说明专家意见的协调性好，结果可信。且协调系数为0～1，分值越高说明协调程度越高,专家的意见越趋近于一致[14]。第2轮专家咨询的协调系数为0.489，大于第1轮的协调系数0.207[15]，说明通过两轮专家咨询，专家对特定情况的赞同度意见趋于一致。

3.2 特定情况的分析 子宫收缩乏力和子宫收缩过强是产妇在产房分娩过程中常出现的两种情况，助产士处理这两种情况的经验较丰富，对情况易判断，对用药较熟悉，因此两组专家的认同率较高。产后出血虽然情况比较紧急，风险性大，但发生频率高，助产士参与处理的经验较丰富，且情况易判断，用药较稳定，因此专家对其认同率也较高。本研究中的胎膜早破是针对胎儿状况良好，不需要进行剖宫产可以进行阴道试产的情况，这种情况较稳定，助产士可以进行监测并处理，因此专家对其认同率较高。新生儿窒息是围产期新生儿最常见的症状及主要死亡原因之一[16]，分娩时助产士全程协助分娩，分娩后助产士对胎儿进行第一时间的处理，如胎儿娩出后发生窒息，除了产科医生外，助产士也要参与新生儿抢救，若产科医生未及时到场，助产士要第一时间对新生儿进行抢救，以免延误抢救时机，因此专家对其认同率也较高。

3.3 处方形式的分析 缩宫素为产房的常用药之一，用于催产和产后出血的止血，是预防及治疗产后出血的一线用药[17]，副作用及风险较小，助产士可以独立判断和开具，但结果中，在宫缩乏力情况下，两组专家认为缩宫素的处方形式为独立和协议皆可，部分专家认为宫缩乏力情况下对何时使用缩宫素及使用的剂量判断有待考量，助产士需要与医生协议。地西泮是在子宫收缩乏力时产妇疲劳或烦躁的情况下使用，用于镇静、恢复体力，但镇静催眠类药物的副作用是易出现呼吸抑制，且医生开具尚有严格规定，因此医疗和护理专家都倾向于协议处方。硫酸镁虽作为宫缩抑制剂经常在产房使用，但其剂量过大、静脉输注过快时可出现膝腱反射消失及呼吸抑制，助产士对药物剂量及滴速的知识掌握还不太全面，独立开具此药的能力还欠缺，因此两组专家更倾向于协议处方。哌替啶在分娩中用于产妇的镇痛及镇静，虽毒副作用相较吗啡较小，但其作为严格管制的麻醉药品，开具处方需要严格的流程，因此两组专家均倾向于协议处方。纳洛酮与肾上腺素都属于急救药品，作用于呼吸系统及心血管系统，使用的风险性大，且用于新生儿窒息的抢救，小儿用药剂量的把握更加不易，因此两组专家更倾向于协议处方。

3.4 与美国助产士处方权的比较

3.4.1 处方权内容 美国助产士开具的处方权内容包括药物、医疗器械、身体检查、实验室检查及诊断性检查。本研究结果的处方内容为药物和辅助检查，与美国的处方权内容较为一致。

3.4.2 开具药物的范围 在美国，关于助产士的处方权没有联邦的标准，他们要接受各州的管理，而且每个州都不同，但是关于开具药物的范围基本一致，即助产士可以开具所有的处方药及特定的控制性药物，如在德克萨斯州，注册护士助产士就可以被授予开具处方药物和Ⅲ类～Ⅴ类控制性药物的权力；在加利福尼亚州，注册护士助产士可以开具所有的处方药和Ⅱ类～Ⅴ类控制性药物。而本研究通过专家咨询确定了助产士可以开具的药物为常见的几种产科处方药，如缩宫素、麦角新碱、硫酸镁等，控制性药物有哌替啶、利多卡因，可以开具的药物比较局限，主要原因是美国对助产士开具处方有很高的要求，助产士在开具处方之前要完成认证课程及考试，并获得美国认证机构的认证注册，学历必须为研究生学历，而我国助产士存在着学历偏低，助产队伍人员混杂等问题[18]，助产士的专业水平尚待提升。

3.4.3 授予对象 在美国，助产专业已成为一个独立的专业，助产士为独立的岗位，授予处方权的助产士分为注册护士助产士(CNMs)和注册助产士(CMs)，两者进入助产领域的教育背景不同，CNMs在美国的50个州被授予处方权，CMs在5个州被允许执业，并在2个州被授予处方权。而我国助产士没有严格区分，仍属于护士的范畴，因此按照本研究的前期护士处方权申请者资质的研究结果[15]，我国授予处方权的助产士应为在三级医院工作、具有护理本科学历的基础上，同时具备主管护师职称且有5年的临床工作经验的助产士。

4 小结

给予助产士一定的处方权有助于提升助产专业的自主性及专业性，壮大助产队伍，使助产士更好地服务于母婴健康。本研究结果显示助产士可在子宫收缩乏力、子宫收缩过强、产后出血、胎膜早破、正常分娩及新生儿窒息这6种特定情况下开具部分处方，但本研究属于前瞻性的理论研究，需要在未来实践中进一步修改、补充和完善。此外，本研究的个别专家认为目前我国助产士水平不高，不应给予其处方权，因此可在下一步的研究中着重探讨助产士处方权申请者的资质问题及培训、认证、注册体制。

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(本文编辑崔晓芳)

Rediscussion of Delphi method applied to content of prescription right in specific circumstances of midwives

Yue Xiaoding,Zhu Ruifang,Han Shifan

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

Objective:To probe into the content of prescription rights and form of prescription of Chinese midwives in specific circumstances.Methods:A total of 18 nursing specialists and 14 medical specialists were consulted to analyze the reliability of the expert opinion by using the Delphi method to determine the specific circumstances of the prescription right,the prescription content and the prescription form.Results:Midwives could cause partial prescription of six specific conditions for uterine contraction fatigue,excessive uterine contraction,postpartum hemorrhage,premature rupture of membranes,normal childbirth and neonatal asphyxia,and in these six specific circumstances 20 drug prescriptions and 13 auxiliary check prescriptions.51.5% of the drug and adjuvant check prescriptions tended to be independent prescription,30.3% of them tended to agreement prescription,and 18.2% of both prescriptions were close.Conclusions:The part of prescription rights should be given to the midwives,so as to enhance professional autonomy and professionalism.

Delphi method；midwife；specific situation；prescription content；prescription form

山西省科技厅软科学研究项目，编号：2009041063-02.

岳小丁，硕士研究生在读，单位：030001，山西医科大学护理学院；朱瑞芳、韩世范(通讯作者)单位：030001，山西医科大学第一医院。

信息 岳小丁，朱瑞芳，韩世范.应用德尔菲法对助产士特定情况下处方权内容的再探讨[J].护理研究，2017，31(17)：2081-2084.

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.17.011

1009-6493(2017)17-2081-04

2017-03-31)